1,第十八章全身疾病的眼部表現(xiàn),2,眼是人體不可分割的組成部分。眼部疾病除自身疾患外，不少眼病可由全身病引起，有些疾病其首發(fā)癥狀就表現(xiàn)在眼部，病人多先到眼科就診，眼科醫(yī)生如無全身觀念，常會造成誤診、漏診，以致貽誤治療,3,第一節(jié)內(nèi)科病,4,一、動脈硬化與高血壓,（一）動脈硬化性視網(wǎng)膜病變動脈粥樣硬化人眼視網(wǎng)膜動脈除在視盤內(nèi)的主干及緊鄰視盤旁的大分支血管外，其余分支的管徑均在100um以下，且無肌層，屬于小動脈。因此，動脈粥樣硬化很少累及眼底的視網(wǎng)膜動脈。,5,偶爾可發(fā)生在視網(wǎng)膜中央動脈進(jìn)人視神經(jīng)后至篩板之間的一段，因而是引起視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的原因之一。動脈中層硬化很少發(fā)生在視網(wǎng)膜小動脈上。,6,眼底見到的視網(wǎng)膜動脈硬化為老年退化性動脈硬化(發(fā)生在50一60歲以上的老年人，表現(xiàn)為全身彌漫性動脈中層玻璃樣變性和纖維樣變性),7,及小動脈硬化(常與原發(fā)性高血壓同時(shí)存在，可能是對血壓緩慢而持續(xù)升高的一種反應(yīng)性改變)。兩型的眼底表現(xiàn)可能不完全一樣，臨床上單憑眼底檢查難以區(qū)別。,8,眼底表現(xiàn)：視網(wǎng)膜動脈彌漫性變細(xì)、彎曲度增加、顏色變淡、動脈反光帶增寬、血管走行平直；動靜脈交叉處可見靜脈隱蔽和靜脈斜坡現(xiàn)象、血管走行平直；視網(wǎng)膜、特別是后極部可見滲出和出血、一般不伴有水腫。,9,（二）高血壓性視網(wǎng)膜病變（HRP）分為緩進(jìn)型（良性）與急進(jìn)型（惡性）高血壓兩種，眼底改變與年齡、病程長短有關(guān)。年齡越大、病程越長，眼底改變的發(fā)生率越高。,10,1.慢性高血壓性視網(wǎng)膜病變臨床上根據(jù)病變的進(jìn)展和嚴(yán)重程度，將高血壓性視網(wǎng)膜病變分為四級：I級：主要為血管收縮、變窄。視網(wǎng)膜動脈普遍輕度變窄，特別是小分支，動脈反光帶增寬，有靜脈隱蔽現(xiàn)象，在動靜脈交叉處透過動脈看不到其下的靜脈血柱；,11,12,高血壓病眼底級：視網(wǎng)膜動脈功能性狹窄,13,級：主要為動脈硬化。視網(wǎng)膜動脈普遍和局限性縮窄，反光增強(qiáng)，呈銅絲或銀絲狀，動靜脈交叉處靜脈表現(xiàn)為偏移（Salus征）、遠(yuǎn)端膨脹（靜脈斜坡）或被壓呈梭形（Gunn征），并可呈直角偏離；,14,高血壓病眼底級：視網(wǎng)膜動脈輕度硬化,15,黃斑部靜脈螺旋狀迂曲（Guist氏征）,16,高血壓病眼底級：視網(wǎng)膜動脈顯著硬化,17,級：主要為滲出，可見棉絨斑、硬性滲出、出血及廣泛微血管改變；IV級：級改變加視盤水腫,18,高血壓病眼底級：視網(wǎng)膜動脈顯著硬化合并視網(wǎng)膜病變,19,高血壓病眼底級：視網(wǎng)膜動脈功能性狹窄合并視網(wǎng)膜病變,20,高血壓病眼底級：視網(wǎng)膜動脈顯著硬化合并視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變,21,2.急進(jìn)性高血壓性視網(wǎng)膜變病短期內(nèi)突然發(fā)生急劇的血壓升高，引起視網(wǎng)膜血管顯著縮窄，視網(wǎng)膜普遍水腫，眼底可見多處片狀出血及大片棉絨斑及視盤水腫。,22,急進(jìn)性高血壓性視網(wǎng)膜病變常見于妊娠高血壓綜合征、惡性高血壓以及嗜鉻細(xì)胞瘤，其中以妊娠高血壓綜合征最為典型。,23,高血壓還可因心力衰竭而表現(xiàn)眼瞼水腫，或因腦血管硬化引起的腦出血或梗塞而發(fā)生瞳孔、視野、眼球運(yùn)動等相應(yīng)的神經(jīng)眼科體征。部分病人可因動脈硬化和高血壓發(fā)生結(jié)膜下出血。,24,二、腎臟疾病,分為急性和慢性腎小球腎炎。,25,急性腎小球腎炎多見于兒童及青年，以全身水腫、血尿和蛋白尿?yàn)樘卣鳎橛胁煌潭鹊母哐獕喊Y狀。眼部除可表現(xiàn)為眼瞼水腫外，眼底也可因血壓改變而引起視網(wǎng)膜血管痙攣、視網(wǎng)膜出血及滲出等改變。但病變?yōu)榭赡娴?，可因疾病的痊愈而恢?fù)正常。,26,慢性腎小球腎炎的眼底改變多為器質(zhì)性，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜動脈呈銅絲狀或銀絲狀、動靜脈交叉壓跡、視網(wǎng)膜彌漫性水腫、硬性滲出、視網(wǎng)膜出血及棉絨斑，如伴有視盤水腫，常為預(yù)后不良的征兆。,27,腎性高血壓的眼底改變（視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變）,28,29,30,慢性腎功能不全可出現(xiàn)角膜帶狀變性和白內(nèi)障；腎臟透析者視網(wǎng)膜水腫明顯；腎臟移植患者因糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑的使用，可發(fā)生白內(nèi)障和巨細(xì)胞病毒感染綜合征等。,31,三、糖尿病,糖尿病(diabeticmellitus)是以糖代謝紊亂為主的全身常見病。我國人群發(fā)病率約4%。常見的眼部并發(fā)癥有糖尿病性視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、眼球運(yùn)動神經(jīng)麻痹等。,32,（一）糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabeticretinopathy，DR）常期的高血糖可導(dǎo)致毛細(xì)血管自身調(diào)節(jié)失常、基底膜增厚、周細(xì)胞變性及凋亡，致使內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，血液成分析出，毛細(xì)血管閉塞。視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙可導(dǎo)致廣泛的視網(wǎng)膜缺血缺氧，引起視網(wǎng)膜水腫和新生血管形成。,33,臨床一般將DR分為非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變和增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病。我國在1985年由中華眼科學(xué)會眼底病學(xué)組制定了六級分期標(biāo)準(zhǔn)，2002年國際眼科大會上制定了新的國際分級標(biāo)準(zhǔn)。（詳見第十一章視網(wǎng)膜病）,34,表20-1糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床分期型期視網(wǎng)膜病變單純型以后極部為中心,出現(xiàn)微血管瘤和小出血點(diǎn)出現(xiàn)黃白色硬性滲出及出血斑出現(xiàn)白色棉絨斑和出血斑增殖型眼底出現(xiàn)新生血管或有玻璃體出血眼底出現(xiàn)新生血管和纖維增殖眼底出現(xiàn)新生血管和纖維增殖,并發(fā)牽拉性視網(wǎng)膜脫離。,我國1984年由眼底病學(xué)術(shù)會議指定的DRP分期標(biāo)準(zhǔn)。,35,單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變期,36,單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變期,37,單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變期,38,增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變期,39,增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變期,40,增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變期,41,（二）糖尿病性白內(nèi)障可分為真性糖尿病性白內(nèi)障（發(fā)生于嚴(yán)重的青少年糖尿病患者，開始為前后囊上皮下出現(xiàn)典型的白點(diǎn)狀或雪片狀渾濁，迅速擴(kuò)展為完全性白內(nèi)障。）和糖尿病合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障（與年齡相關(guān)性白內(nèi)障相似，但發(fā)生較早，進(jìn)展較快，容易成熟）。,42,（三）屈光不正由于血糖升高，血內(nèi)無機(jī)鹽含量減少，引起房水滲透壓減低，使房水滲人晶狀體，晶狀體變凸，增加其屈光度，病人可突然發(fā)生近視，或原有的老視癥狀減輕；當(dāng)血糖降低后晶狀體又恢復(fù)原狀，因此病人又可恢復(fù)為正視眼，或閱讀時(shí)又需要再戴老花鏡,43,（四）虹膜睫狀體炎多見于青少年糖尿病患者，此型虹膜睫狀體炎對局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及散瞳劑反應(yīng)良好。,44,（五）眼球運(yùn)動神經(jīng)麻痹糖尿病患者可出現(xiàn)眼球運(yùn)動神經(jīng)麻痹，從而引起復(fù)視或眼外肌運(yùn)動障礙。較特殊的是糖尿病患者的動眼神經(jīng)麻痹時(shí)瞳孔常不受累。眼球運(yùn)動麻痹一般可在12月或更長一段時(shí)間內(nèi)恢復(fù)。,45,（六）虹膜紅變（nibeosisiridis）由于嚴(yán)重的糖尿病性視網(wǎng)膜病變，使廣泛的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管閉塞造成視網(wǎng)膜組織缺氧，產(chǎn)生血管生長因子，除可誘發(fā)視網(wǎng)膜產(chǎn)生大量新生血管引起增殖性視網(wǎng)膜病變外，虹膜上也可產(chǎn)生新生血管，稱為虹膜紅變。,46,（七）新生血管性青光眼大量位于房角處的新生血管使房水排出發(fā)生障礙，進(jìn)而發(fā)生新生血管性青光眼。,47,第四節(jié)婦產(chǎn)科病,妊娠高血壓綜合征眼部表現(xiàn)為眼瞼皮膚及結(jié)膜水腫。球結(jié)膜血管發(fā)生毛細(xì)血管彎曲以及結(jié)膜貧血等改變。嚴(yán)重者球結(jié)膜的小血管多呈蛇形狀態(tài)，一般產(chǎn)后6周左右才逐漸恢復(fù)正常,48,妊娠高血壓綜合征的眼底改變與急性高血壓性視網(wǎng)膜病變基本相同，初期為視網(wǎng)膜動脈管痙攣；隨之視網(wǎng)膜動脈顯著狹窄，視網(wǎng)膜普遍水腫，視網(wǎng)膜可出現(xiàn)棉絨斑及出血。病人常因高血壓性脈絡(luò)膜病變而引起漿液性視網(wǎng)膜脫離。在產(chǎn)后血壓恢復(fù)正常以后，多能自行恢復(fù),49,妊娠高血壓的眼底改變,50,妊娠高血壓綜合征視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)的遲早、程度的輕重，與胎兒及孕婦的健康密切相關(guān)。出現(xiàn)早而病變廣泛者，胎兒死亡率較高，也影響孕婦產(chǎn)后的視力。在發(fā)生嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變時(shí)，應(yīng)考慮終止妊娠以保護(hù)孕婦視力。,51,第二節(jié)外科病顱腦外傷由于外傷的部位、暴力的程度、受傷的方式的不同而可出現(xiàn)眼部表現(xiàn)。,52,顱骨骨折?？赏瑫r(shí)伴有視神經(jīng)管骨折，骨折片壓迫視神經(jīng)而致失明。如發(fā)現(xiàn)一側(cè)瞳孔直接光反射消失，而間接光反射存在，則表明該側(cè)視神經(jīng)受損，及時(shí)作X線攝片，如視神經(jīng)管骨折，應(yīng)爭取及早手術(shù)治療。,53,顱底骨折多伴有雙側(cè)眼瞼、結(jié)膜及眼眶皮下瘀血。顱前凹骨折者，除引起眼瞼皮下疲血外，還可因眼眶內(nèi)血腫而致眼球突出或眼眶皮下氣腫。,54,硬膜外血腫多因腦膜中動脈的破裂所致，血腫使大腦半球向?qū)?cè)移位，而使顏葉的鉤回病人小腦幕切跡，如不及時(shí)手術(shù)多致病人死亡。重要體征是先有同側(cè)瞳孔短時(shí)間的縮小，繼而瞳孔散大而固定呈動眼神經(jīng)麻痹的癥狀,55,硬膜下血腫多因外傷引起顱內(nèi)小靜脈破裂所致，發(fā)病較緩慢，引起顱內(nèi)壓的慢性增高，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視盤水腫等顱內(nèi)高壓癥狀。,56,顱腦損傷可引起顱內(nèi)壓增高，雙眼視盤水腫，或外展神經(jīng)麻痹。顱腦損傷，還能引起不同部位的視路損傷產(chǎn)生相應(yīng)的視野偏盲，或伴有眼球運(yùn)動神經(jīng)麻痹。,57,四、重癥肌無力,重癥肌無力是一種自身免疫性疾病，主要損害橫紋肌，由于神經(jīng)肌肉傳遞功能障礙所致，常為乙酰膽堿不足，有的伴有胸腺增生或胸腺腫瘤（胸腺素可抑制乙酞膽堿的合成）。,58,多發(fā)于2040歲，女性多見，也見于幼兒和小兒。90病例有眼部癥狀?；颊咭匝鄄€下垂、復(fù)視為首發(fā)癥狀。晨起及睡眠后減輕，午后及疲勞時(shí)加重。隨著病情的進(jìn)展，可以逐漸發(fā)生四肢及軀干肌或延髓支配的肌肉受累。,59,診斷主要依據(jù)：（1)多有朝輕夕重，疲勞時(shí)加重；（2）作受累肌的反復(fù)運(yùn)動，如閉眼、睜眼，可出現(xiàn)暫時(shí)性癱瘓；（3)對可疑病例肌肉注射新斯的明0.5-1.Omg，癥狀在15一30分鐘內(nèi)明顯緩解者即可診斷。胸透或胸片了解胸腺情況。,60,第七節(jié)、口腔科病,1、齒槽膿腫由齲齒引起，細(xì)菌毒素或組織蛋白分解物經(jīng)常進(jìn)人血循環(huán)，引起眼部的過敏反應(yīng)而成為一些眼病的病灶，引起角膜炎癥、葡萄膜炎癥等。,61,齒槽膿腫膿液通過上領(lǐng)骨或上領(lǐng)竇，可直接引起眼眶感染，發(fā)生眼眶蜂窩織炎，或骨膜炎及骨髓炎。,62,2、拔牙感染拔牙后感染，細(xì)菌進(jìn)人血內(nèi)引起菌血癥，可發(fā)生化膿性虹膜睫狀體炎，化膿性眼內(nèi)炎或眶蜂窩織炎。,63,第八節(jié)、耳鼻喉科病,1.中耳炎并發(fā)癥可引起眼瞼閉合不全(面癱所致),眼球震顫(累及內(nèi)耳所致),Gradenigo綜合征(因乳突炎致顳骨巖部的巖尖炎所致,表現(xiàn)為眼球后痛,外直肌麻痹)。,64,2.扁挑體炎可有虹膜睫狀體炎或全葡萄膜炎,伴急性結(jié)膜炎或角膜潰蕩。3.鼻竇炎易擴(kuò)散至眼部,引起眶蜂窩組織炎、眶內(nèi)膿腫、眶反應(yīng)性水腫和眼球突出等。,65,4.鼻竇腫物可引起眼球突出和運(yùn)動受限。如上頜竇腫物使眼球向前、上突出,下轉(zhuǎn)受限；額竇腫瘤使眼球向前、下突出；上轉(zhuǎn)受限;篩竇腫物使