重癥營養(yǎng)常規(guī)與2016SCCM/ASPEN營養(yǎng)指南解讀,1,營養(yǎng)支持目的,供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。營養(yǎng)不良對預(yù)后的影響：增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率、延長住ICU與住院時間（LOS）、增加死亡率、增加醫(yī)療花費(fèi)（Costs）,2,評估,015,采用ASPEN評分法（NRS-2002）,3,營養(yǎng)支持的原則,015,重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng),4,營養(yǎng)支持途徑,015,腸外營養(yǎng)支持（PN）腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持（EN）隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）PN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受EN病人感染的風(fēng)險(xiǎn)比要接受PN者為低早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時間縮短,5,危重病人能量補(bǔ)充原則,急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kgday）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kgday）,“允許性低熱卡”其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。,6,腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）,胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時才考慮腸外營養(yǎng)對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，理想情況為30-45度無論是否存在腸鳴音以及有無排氣/排便證據(jù)，無禁忌情況下均應(yīng)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進(jìn)入ICU24-48小時內(nèi)”，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng),7,腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥,當(dāng)出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化對于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng),8,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置,鼻胃管（最常用）鼻空腸（最合適）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）其他,9,腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇,10,華瑞系列,11,流程,病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?,胃腸是否有功能？,腸外營養(yǎng),無,是,否,否,是,有,否,經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80以上的營養(yǎng)),消化吸收功能？,預(yù)消化配方,腸道功能問題？（腹瀉便秘）,膳食纖維配方,是,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的攝入？,高熱卡配方,標(biāo)準(zhǔn)配方,是,是,是,否,否,12,常見并發(fā)癥及處理,在EN支持早期應(yīng)密切注意胃腸功能狀態(tài),出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐等不耐受癥狀即應(yīng)減量或停止,防止誤吸等并發(fā)癥。持續(xù)滴注營養(yǎng)液,從等滲型營養(yǎng)液、30ml/h開始,逐漸增加量與濃度。并發(fā)癥：胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量200則維持原速度，如100，可增加輸注速度，如200ml則應(yīng)降低速度或停止；2）應(yīng)用胃腸動力藥物，必要時可加用輔助治療；3）保持腸道通暢，定期灌腸，保證定期排便加快腸內(nèi)容物排出，保證每日大便通暢；腹脹、腹痛、腹瀉：發(fā)現(xiàn)病因、去除誘因，減量、暫停，注意乳糖不耐受；誤吸：極為嚴(yán)重，重在預(yù)防！其他：管路堵塞,13,腸外營養(yǎng)支持（PN）,指征：胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等相對禁忌：早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制,14,腸外營養(yǎng)途徑,經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（或PICC）；營養(yǎng)液容量、濃度不高，接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑；薈萃分析表明，與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行腸外營養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRBI）和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率明顯降低；,15,腸外營養(yǎng)支持（PN）的時機(jī),如果入ICU最初7天內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)不可行或未能進(jìn)行，應(yīng)給與非營養(yǎng)支持治療。對于既往體健、無蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良的重癥患者，可在患者入院7天后采用腸外營養(yǎng)。若有證據(jù)證實(shí)入院時即存在蛋白質(zhì)-熱卡缺乏型營養(yǎng)不良且不能實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，宜在充分復(fù)蘇后開始腸外營養(yǎng)當(dāng)患者備上消手術(shù)，無法腸內(nèi)營養(yǎng)時營養(yǎng)不良：術(shù)前5-7天開始腸外營養(yǎng)，并持續(xù)至術(shù)后無營養(yǎng)不良：推遲至術(shù)后5-7天開始腸外營養(yǎng)僅對估計(jì)療程7天患者采用,16,腸外營養(yǎng)補(bǔ)充該給多少？,評估營養(yǎng)需要：間接能量測定儀HB公式（通常偏高10%）：A=年齡（y），H=身高（cm），W=體重（kg）BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76ABEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A根據(jù)體重：BMI30kg/m2使用調(diào)整體重調(diào)整體重=IBW+0.25(ABW-IBW)或1.1IBW理想體重（IBW）男性=50kg+2.3kg（身高cm152）/2.54女性=45.5kg+2.3kg（身高cm152）/2.54校正體重（Adjustedbodyweight,ABW)=IBW+0.4(實(shí)際體重IBW)(kg)；如IBW高于/低于實(shí)際體重30%應(yīng)計(jì)算校正體重使第一周內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)能達(dá)到目標(biāo)能量的50-65%；如果7-10天后單純EN不能滿足100%能量需求，考慮啟動PN；過早地啟動PN可能對患者不利,17,腸外補(bǔ)充的主要營養(yǎng)素,碳水化合物脂肪乳劑氨基酸/蛋白質(zhì)水、電解質(zhì)的補(bǔ)充微營養(yǎng)素的補(bǔ)充（維生素與微量元素）,18,原則,葡萄糖（3.4kcal/g）是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的5060，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整；（腸內(nèi)營養(yǎng)4kcal/g）；脂肪（9kcal/g）補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的4050；攝入量可達(dá)11.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注；異丙酚：1kal/ml；蛋白質(zhì)（4kcal/g）供給量一般為1.2-1.5g/kgday，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kgday；熱氮比100-150kcal：1gN；降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補(bǔ)充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50；維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補(bǔ)充量。,19,腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥,代謝性并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥,20,TPN配制,確定目標(biāo)能量計(jì)算非蛋白熱卡供給量：糖+脂肪確定蛋白質(zhì)供給添加維生素等微量元素注意調(diào)整液體量和滲透壓,Tips：Dextrose5g=1mOsmAA10g=1mOsm20%fatemulsion1.3-1.5g=1mOsmElectrolytes1mEq(毫克/當(dāng)量)=1mOsm,21,營養(yǎng)支持監(jiān)測,22,23,A營養(yǎng)評估,Question:Doestheuseofanutritionriskindicatoridentifypatientswhowillmostlikelybenefitfromnutritiontherapy?問題：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具能否鑒別哪些患者最可能從營養(yǎng)治療中獲益？A1.Basedonexpertconsensus,wesuggestadeterminationofnutritionrisk(forexample,nutritionalriskscoreNRS-2002,NUTRICscore)beperformedonallpatientsadmittedtotheICUforwhomvolitionalintakeisanticipatedtobeinsufficient.HighnutritionriskidentifiesthosepatientsmostlikelytobenefitfromearlyENtherapy.根據(jù)專家共識，我們建議對收入ICU且預(yù)計(jì)攝食不足的患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估（如營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分NRS-2002，NUTRIC評分）。高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的識別，最可能使其從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療中獲益。A2.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatnutritionalassessmentincludeanevaluationofcomorbidconditions,functionofthegastrointestinal(GI)tract,andriskofaspiration.Wesuggestnotusingtraditionalnutritionindicatorsorsurrogatemarkers,astheyarenotvalidatedincriticalcare.根據(jù)專家共識，我們建議營養(yǎng)評估應(yīng)當(dāng)包括對于合并癥、胃腸道功能以及誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評估。我們建議不要使用傳統(tǒng)的營養(yǎng)指標(biāo)或其替代指標(biāo)，因?yàn)檫@些指標(biāo)在ICU的應(yīng)用并非得到驗(yàn)證。,24,NRS-2002,Risk3；Highrisk5,25,NUTRIC評分,WithoutIL-65；IL-66,26,A營養(yǎng)評估,Question:Whatisthebestmethodfordeterminingenergyneedsinthecriticallyilladultpatient?問題：確定成年危重病患者能量需求的最佳方法是什么？A3a.Wesuggestthatindirectcalorimetry(IC)beusedtodetermineenergyrequirements,whenavailableandintheabsenceofvariablesthataffecttheaccuracyofmeasurement.QualityofEvidence:VeryLow。如果有條件且不影響測量準(zhǔn)確性的因素時，建議應(yīng)用間接能量測定(間接測熱法，indirectcalorimetry，IC)確定能量需求。證據(jù)質(zhì)量：非常低A3b.Basedonexpertconsensus,intheabsenceofIC,wesuggestthatapublishedpredictiveequationorasimplisticweight-basedequation(2530kcal/kg/day)beusedtodetermineenergyrequirements.(seesectionQforobesityrecommendations.)根據(jù)專家共識，當(dāng)沒有IC時，我們建議使用已發(fā)表的預(yù)測公式或基于體重的簡化公式(2530kcal/kg/day)確定能量需求。（見Q部分有關(guān)肥胖患者的推薦意見。）,27,A營養(yǎng)評估,Question:Shouldproteinprovisionbemonitoredindependentlyfromenergyprovisionincriticallyilladultpatients?問題：對于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要單獨(dú)監(jiān)測提供的蛋白質(zhì)量？A4.Basedonexpertconsensus,wesuggestanongoingevaluationofadequacyofproteinprovisionbeperformed.根據(jù)專家共識，我們建議連續(xù)評估蛋白質(zhì)供給的充分性。Thedecisiontoaddproteinmodulesshouldbebasedonanongoingassessmentofadequacyofproteinintake.Weight-basedequations(e.g.,1.22.0g/kg/day)maybeusedtomonitoradequacyofproteinprovisionbycomparingtheamountofproteindeliveredtothatprescribed,especiallywhennitrogenbalancestudiesarenotavailabletoassessneeds(seesectionC4).,28,B開始腸內(nèi)營養(yǎng),Question:WhatisthebenefitofearlyENincriticallyilladultpatientscomparedtowithholdingordelayingthistherapy?問題：對于成年危重病患者而言，與不給予或延遲給予EN相比，早期EN有何益處？B1.WerecommendthatnutritionsupporttherapyintheformofearlyENbeinitiatedwithin2448hoursinthecriticallyillpatientwhoisunabletomaintainvolitionalintake.QualityofEvidence:VeryLow對于不能維持自主進(jìn)食的危重病患者，我們推薦在2448小時內(nèi)通過早期EN開始營養(yǎng)支持治療。證據(jù)質(zhì)量：非常低,29,B開始腸內(nèi)營養(yǎng),Question:IsthereadifferenceinoutcomebetweentheuseofENorPNforadultcriticallyillpatients?問題：成年危重病患者使用EN或PN對預(yù)后的影響有何不同？B2.WesuggesttheuseofENoverPNincriticallyillpatientswhorequirenutritionsupporttherapy.QualityofEvidence:LowtoVeryLow對于需要營養(yǎng)支持治療的危重病患者，我們建議首選EN而非PN的營養(yǎng)供給方式。證據(jù)質(zhì)量：低至非常低,30,B開始腸內(nèi)營養(yǎng),Question:Istheclinicalevidenceofcontractility(bowelsounds,flatus)requiredpriortoinitiatingENincriticallyilladultpatients?問題：在成年危重病患者開始EN前是否需要有腸道蠕動的證據(jù)（腸鳴音，排氣）？B3.Basedonexpertconsensus,wesuggestthat,inthemajorityofMICUandSICUpatientpopulations,whileGIcontractilityfactorsshouldbeevaluatedwheninitiatingEN,overtsignsofcontractilityshouldnotberequiredpriortoinitiationofEN.基于專家共識，我們建議，對于多數(shù)MICU和SICU患者，盡管啟用EN時需要對胃腸道蠕動情況進(jìn)行評估，但此前并不需要有腸道蠕動的體征。,31,B開始腸內(nèi)營養(yǎng),Question:WhatisthepreferredlevelofinfusionofENwithintheGItractforcriticallyillpatients?HowdoesthelevelofinfusionofENaffectpatientoutcomes?問題：危重病患者胃腸道輸注EN的最佳速度是多少？EN輸注速度如何影響患者預(yù)后？B4a.WerecommendthatthelevelofinfusionbedivertedlowerintheGItractinthosecriticallyillpatientsathighriskforaspiration(seesectionD4)orthosewhohaveshownintolerancetogastricEN.QualityofEvidence:ModeratetoHigh對于具有誤吸高危因素（見D4部分）或不能耐受經(jīng)胃喂養(yǎng)的重癥患者，我們推薦減慢EN輸注的速度。證據(jù)質(zhì)量：中至高B4b.Basedonexpertconsensuswesuggestthat,inmostcriticallyillpatients,itisacceptabletoinitiateENinthestomach.基于專家的共識，我們建議經(jīng)胃開始喂養(yǎng)是多數(shù)危重病患者可接受的EN方式。,32,B開始腸內(nèi)營養(yǎng),Question:IsENsafeduringperiodsofhemodynamicinstabilityinadultcriticallyillpatients?問題：對于成年危重病患者，血流動力學(xué)不穩(wěn)定時EN是否安全？B5.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatinthesettingofhemodynamiccompromiseorinstability,ENshouldbewithhelduntilthepatientisfullyresuscitatedand/orstable.Initiation/reinitiationofENmaybeconsideredwithcautioninpatientsundergoingwithdrawalofvasopressorsupport.根據(jù)專家共識，我們建議在血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，應(yīng)當(dāng)暫停EN直至患者接受了充分的復(fù)蘇治療和（或）病情穩(wěn)定。對于正在撤除升壓藥物的患者，可以考慮謹(jǐn)慎開始或重新開始EN。,33,C腸內(nèi)營養(yǎng)劑量,Question:WhatpopulationofpatientsintheICUsettingdoesnotrequirenutritionsupporttherapyoverthefirstweekofhospitalization?問題：哪些患者住ICU的第一周內(nèi)無需營養(yǎng)支持治療？C1.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatpatientswhoareatlownutritionriskwithnormalbaselinenutritionstatusandlowdiseaseseverity(forexample,NRS-20023orNUTRICscore5)whocannotmaintainvolitionalintakedoNOTrequirespecializednutritiontherapyoverthefirstweekofhospitalizationintheICU.根據(jù)專家共識，我們建議那些營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較低及基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況正常、疾病較輕（例如NRS-20023或NUTRIC評分5）的患者，即使不能自主進(jìn)食，住ICU的第一周內(nèi)不需要特別給予營養(yǎng)治療。,34,C腸內(nèi)營養(yǎng)劑量,Question:ForwhichpopulationofpatientsintheICUsettingisitappropriatetoprovidetrophicENoverthefirstweekofhospitalization?問題：哪些ICU患者在住院第一周內(nèi)適合滋養(yǎng)型喂養(yǎng)(trophicEN)？WerecommendthateithertrophicorfullnutritionbyENisappropriateforpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)/acutelunginjury(ALI)andthoseexpectedtohaveadurationofmechanicalventilation72hours,asthesetwostrategiesoffeedinghavesimilarpatientoutcomesoverthefirstweekofhospitalization.QualityofEvidence:High對于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)/急性肺損傷(ALI)患者以及預(yù)期機(jī)械通氣時間72小時的患者，我們推薦給予滋養(yǎng)型或充分的腸內(nèi)營養(yǎng)，這兩種營養(yǎng)補(bǔ)充策略對患者住院第一周預(yù)后的影響并無差異。證據(jù)質(zhì)量：高trophicEN(definedas1020kcal/hrorupto500kcal/day)foroneweek,35,C腸內(nèi)營養(yǎng)劑量,Question:WhatpopulationofpatientsintheICUrequiresfullEN(ascloseaspossibletotargetnutritiongoals)beginninginthefirstweekofhospitalization?Howsoonshouldtargetnutritiongoalsbereachedinthesepatients?問題：哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（盡可能接近目標(biāo)喂養(yǎng)量）？這些患者應(yīng)多長時間達(dá)到目標(biāo)量？C3.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatpatientswhoareathighnutritionrisk(forexample,NRS-20025orNUTRICscore5,withoutinterleukin-6)orseverelymalnourishedshouldbeadvancedtowardgoalasquicklyastoleratedover2448hourswhilemonitoringforrefeedingsyndrome.Effortstoprovide80%ofestimatedorcalculatedgoalenergyandproteinwithin4872hoursshouldbemadeinordertoachievetheclinicalbenefitofENoverthefirstweekofhospitalization.根據(jù)專家共識，我們建議具有高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（如：NRS-20023或不考慮IL-6情況下NUTRIC評分5）或嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者（NRS-20025），應(yīng)在2448小時達(dá)到并耐受目標(biāo)喂養(yǎng)量；監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征。爭取于4872小時提供80%預(yù)計(jì)蛋白質(zhì)與能量供給目標(biāo)，從入院第一周的EN中獲益。,36,C腸內(nèi)營養(yǎng)劑量,Question:Doestheamountofproteinprovidedmakeadifferenceinclinicaloutcomesofadultcriticallyillpatients?問題：蛋白質(zhì)供給量對成年危重病患者臨床結(jié)局有何不同影響？C4.Wesuggestthatsufficient(high-dose)proteinshouldbeprovided.Proteinrequirementsareexpectedtobeintherangeof1.22.0g/kgactualbodyweightperday,andmaylikelybeevenhigherinburnormulti-traumapatients(seesectionsMandP).QualityofEvidence:VeryLow我們建議充分的（大劑量的）蛋白質(zhì)供給。蛋白質(zhì)需求預(yù)計(jì)為1.22.0g/kg（實(shí)際體重）/天，燒傷或多發(fā)傷患者對蛋白質(zhì)的需求量可能更高（見M和P部分）。證據(jù)質(zhì)量：非常低,37,D腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性與充分性,Question:HowshouldtoleranceofENbemonitoredintheadultcriticallyillpopulation?問題：如何監(jiān)測成年危重病患者EN耐受性？D1.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatpatientsshouldbemonitoreddailyfortoleranceofEN.WesuggestthatinappropriatecessationofENshouldbeavoided.Wesuggestthatorderingafeedingstatusofnilperos(NPO)forthepatientsurroundingthetimeofdiagnostictestsorproceduresshouldbeminimizedtolimitpropagationofileusandtopreventinadequatenutrientdelivery.根據(jù)專家共識，我們建議應(yīng)每日監(jiān)測EN耐受性。我們建議應(yīng)當(dāng)避免不恰當(dāng)?shù)闹兄笶N。我們建議，患者在接受診斷性檢查或操作期間，應(yīng)當(dāng)盡可能縮短禁食狀態(tài)(NPO)的醫(yī)囑，以免腸梗阻加重，并防止?fàn)I養(yǎng)供給不足。,38,D腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性與充分性,Question:ShouldGRVsbeusedasamarkerforaspirationtomonitorICUpatientsonEN?問題：GRV是否應(yīng)當(dāng)作為接受EN的ICU患者監(jiān)測誤吸的指標(biāo)？D2a.WesuggestthatGRVsnotbeusedaspartofroutinecaretomonitorICUpatientsonEN.我們建議不應(yīng)當(dāng)把GRV作為接受EN的ICU患者常規(guī)監(jiān)測的指標(biāo)。D2b.Wesuggestthat,forthoseICUswhereGRVsarestillutilized,holdingENforGRVs60%oftargetenergyrequirementsfromEN.根據(jù)專家共識，當(dāng)EN耐受性提高，達(dá)到目標(biāo)能量60%以上時，我們建議經(jīng)PN途徑供給的能量可逐漸減量至終止。,61,I呼吸衰竭,I1、我們建議，對于ICU內(nèi)急性呼吸衰竭患者，不使用特殊配制的高脂低糖營養(yǎng)配方，用于調(diào)節(jié)呼吸商以減少二氧化碳的產(chǎn)生（注意勿與第E3條混淆）。(證據(jù)級別：極低）I2、依據(jù)專家共識，對于急性呼吸衰竭的患者，建議給予高能量密度的腸內(nèi)營養(yǎng)以限制液體入量（特別是容量負(fù)荷較高的患者）。I3、依據(jù)專家共識，建議密切監(jiān)測血磷，必要時適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充磷酸鹽,62,J腎功能衰竭,J1、依據(jù)專家共識，對于急性腎功能衰竭或者急性腎損傷的ICU患者，建議使用標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)配方，推薦每日給予1.2-2g/kg的蛋白和25-30kcal/kg的熱卡。如果存在明顯的電解質(zhì)紊亂，可考慮使用電解質(zhì)結(jié)構(gòu)比合適的腎衰專用營養(yǎng)配方。J2、我們推薦，對于血液透析或CRRT的患者增加蛋白供給，最大可到每日2.5g/kg。對于腎功能不全的患者，不應(yīng)該通過限制蛋白攝入的手段來減少透析治療。（證據(jù)級別：極低）,63,K肝功能衰竭,K1、依據(jù)專家共識，建議對于肝硬化和肝衰竭的患者，由于腹水、血管內(nèi)容量減少、水腫、門脈高壓和低蛋白血癥多重因素的影響，在用預(yù)測公式計(jì)算能量和蛋白時，使用干重或者正常體重來替代目前體重。肝衰竭患者不建議限制蛋白攝入，具體可參考其他重癥患者的營養(yǎng)方案（見C4）。K2、依據(jù)專家共識，對于ICU內(nèi)急性或者慢性肝病患者，在實(shí)施營養(yǎng)治療時優(yōu)先給予腸內(nèi)營養(yǎng)。K3、依據(jù)專家共識，對于ICU內(nèi)急性或者慢性肝病患者，建議給予標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)配方。目前沒有證據(jù)表明，對于已經(jīng)接受一線藥物（作用于腸道內(nèi)的抗生素和乳果糖等）治療的肝性腦病患者改用支鏈氨基酸營養(yǎng)配方可以改善其昏迷程度。,64,L急性胰腺炎,L1a、依據(jù)專家共識，建議急性胰腺炎患者啟動營養(yǎng)治療前應(yīng)評估疾病嚴(yán)重程度來指導(dǎo)營養(yǎng)治療。由于急性胰腺炎病情變化快，建議反復(fù)重新評估是否能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)以及是否需要制定特殊的營養(yǎng)治療方案。L1b、我們建議，對于輕型急性胰腺炎患者，無需額外制定特殊的營養(yǎng)治療方案，只要患者能夠耐受，逐漸增加經(jīng)口進(jìn)食量即可。如果7天內(nèi)發(fā)生了一些無法預(yù)計(jì)的并發(fā)癥，或者增加經(jīng)口進(jìn)食量后患者不能耐受，則應(yīng)該考慮制定特殊的營養(yǎng)治療方案。（證據(jù)級別：極低）L1c、我們建議，中重度急性胰腺炎患者放置鼻空腸管，啟動腸內(nèi)營養(yǎng)時以滋養(yǎng)性的速度，并在容量復(fù)蘇完成后（收入后24-48小時）增加至目標(biāo)量。（證據(jù)級別：極低）,65,L急性胰腺炎,L2、我們建議，對于重癥急性胰腺炎患者，啟動腸內(nèi)營養(yǎng)時，使用標(biāo)準(zhǔn)的聚合配方。雖然重癥急性胰腺炎使用免疫增強(qiáng)配方可能很有前途，但是目前仍然缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持這一觀點(diǎn)。（證據(jù)級別：極低）L3a、我們建議，對于需要營養(yǎng)治療的重癥急性胰腺炎患者，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)。（證據(jù)級別：低）L3b、我們建議，對于重癥急性胰腺炎患者，行腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)胃管或空腸管都是可行的，耐受情況和臨床預(yù)后沒有差異。（證據(jù)級別：低）,66,L急性胰腺炎,L4、依據(jù)專家共識，建議不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的中到重度急性胰腺炎患者，應(yīng)該采取一些措施提高患者的耐受程度。L5、我們建議，重癥急性胰腺炎患者早期行腸內(nèi)營養(yǎng)時添加益生菌。（證據(jù)級別：低）L6、依據(jù)專家共識，建議對于不適合行腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥急性胰腺炎患者，起病一周后應(yīng)考慮給予腸外營養(yǎng)。（證據(jù)級別：低）,67,M外科疾病,創(chuàng)傷M1a、我們建議，與其他重癥患者相似，對于外傷后早期（24-48小時內(nèi)）患者，只要血流動力學(xué)穩(wěn)定，早期給予高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)。（證據(jù)級別：極低）M1b、我們建議，嚴(yán)重外傷患者可以考慮給予含有精氨酸和魚油等免疫調(diào)節(jié)配方的營養(yǎng)制劑。（證據(jù)級別：極低）顱腦創(chuàng)傷M2a、我們推薦，與其他重癥患者相似，外傷后早期（24-48小時內(nèi)）只要患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，建議立即啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。（證據(jù)級別：極低）M2b、依據(jù)專家共識，建議對于顱腦創(chuàng)傷患者，在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)配方中添加含精氨酸的免疫調(diào)節(jié)制劑或者EPA/DHA。,68,M外科疾病,腹部開放性損傷M3a、依據(jù)專家共識，對于無腸道損傷的腹部外傷患者建議早期腸內(nèi)營養(yǎng)（外傷后24-48小時）。M3b、依據(jù)專家共識，腹部開放性損傷患者每升滲出液中會損失15-30克蛋白，須相應(yīng)給予補(bǔ)充。能量需求量的制定和其他ICU患者相同（見A節(jié)）。,69,M外科疾病,燒傷M4a、依據(jù)專家共識，對于胃腸道功能正常且飲食量不足以滿足能量需求的燒傷患者，應(yīng)給予腸內(nèi)營養(yǎng)。對于不適合或者不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，才給予腸外營養(yǎng)。M4b、依據(jù)專家共識，建議如果條件允許，每周重復(fù)一次用間接測熱法評估患者能量需求。M4c、依據(jù)專家共識，建議燒傷患者每日應(yīng)給予1.5-2g/kg蛋白。M4d、依據(jù)專家共識，只要情況允許，燒傷患者應(yīng)盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（傷后4-6小時）。,70,N膿毒癥,N1、依據(jù)專家共識，建議重癥患者在確診嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克后的24-48內(nèi)，盡快完成復(fù)蘇血流動力學(xué)后立即啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。N2、我們建議，無論營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度高低，對于急性期的嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者，早期不單獨(dú)使用腸外營養(yǎng)或補(bǔ)充性腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)。（證據(jù)級別：極低）N3、我們目前不能作出關(guān)于硒、鋅和抗氧化添加劑在膿毒癥中使用的推薦意見，因?yàn)橄嚓P(guān)研究尚有爭議。（證據(jù)級別：中）N4、根據(jù)專家共識，我們建議提供營養(yǎng)喂養(yǎng)（定義為1020千卡/小時或高達(dá)500千卡/天）始于膿毒癥的早期，若耐受，則在24-48小時達(dá)到80第一周的目標(biāo)熱量。我們建議補(bǔ)充1.2-2g蛋白質(zhì)/kg/天。N5.我們認(rèn)為，免疫調(diào)節(jié)配方不能常規(guī)用于嚴(yán)重膿毒癥患者。（中等級別證據(jù)）,71,O大手術(shù)后,O1、依據(jù)專家共識，建議對所有ICU術(shù)后患者常規(guī)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估（例如NRS-2002或NUTRIC評分），且傳統(tǒng)的內(nèi)臟蛋白水平（血清白蛋白，前白蛋白，和轉(zhuǎn)鐵蛋白）不應(yīng)作為營養(yǎng)評估的指標(biāo)。O2.、我們建議，如果腸內(nèi)營養(yǎng)可行，術(shù)后24小時內(nèi)應(yīng)使用腸內(nèi)營養(yǎng)，因?yàn)槠漕A(yù)后優(yōu)于使用單獨(dú)腸外和腸內(nèi)腸外聯(lián)用患者。（證據(jù)級別：極低）O3、我們建議，對SICU術(shù)后需要腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，可常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方。（證據(jù)級別：中-低）O4、我們建議，對于大多數(shù)困難術(shù)后的患者，如頑固性腸梗阻、腸吻合、開放性腹部損傷和需要的升壓藥維持血流動力學(xué)的患者，給予腸內(nèi)營養(yǎng)。每個患者應(yīng)根據(jù)安全性和臨床判斷行個體化處理。（證據(jù)級別：低-極低）O5.、依據(jù)專家共識，建議上消化道大手術(shù)后且不能使用腸內(nèi)營養(yǎng)患者，應(yīng)啟動腸外營養(yǎng)（僅在預(yù)計(jì)治療時間7天）。腸外營養(yǎng)不應(yīng)在術(shù)后立即使用，而應(yīng)延遲5-7天，除非存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。O6、根據(jù)專家共識，建議在啟動術(shù)后進(jìn)食時，