糖尿病酮癥酸中毒診斷與治療,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),1.有糖尿病癥狀，任何時(shí)間的血糖=200mg/dl（11.1mmmol/L）2.空腹血糖=126mg/dl（7.0mmol/L）。空腹是指至少禁食8小時(shí)3.一次OGTT，餐后2小時(shí)血糖=200mg/dl（11.1mmol/L），按照WHO方法口服75克葡萄糖進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)（成人）。小兒1.75g/kg3分鐘內(nèi)吃完。,并發(fā)癥,1.急性并發(fā)癥酮癥酸中毒低血糖感染2.中期并發(fā)癥Maurial綜合癥性成熟遲緩注射部位皮下脂肪組織萎縮或肥厚關(guān)節(jié)活動(dòng)受限反復(fù)發(fā)生低血糖可影響智力骨質(zhì)疏松白內(nèi)障血糖自我調(diào)節(jié)障礙,3.慢性并發(fā)癥微血管病變基礎(chǔ)上發(fā)生腎臟病變和視網(wǎng)膜病變?yōu)槎嘁?jiàn)。國(guó)外報(bào)道I性糖尿病死于腎衰的占40%。是國(guó)外致盲和截肢的頭號(hào)殺手。,DKA病理生理,insulindeficiency進(jìn)行性-cell衰竭已經(jīng)診斷的糖尿病病人漏打胰島素相對(duì)失效包括藥物本身失效或組織吸收不好,stress感染,敗血癥counterregulatoryhormonesGlucagon胰高糖素Catecholamines兒茶酚胺Cortisol可的松growthhormone生長(zhǎng)激素Sexualhormones性激素,DKA定義,大量糖尿（55mmol/L）和酮尿高血糖（11.1mmol/L）PH7.3HCO315mmol/L并且脫水達(dá)到5%或以上有或無(wú)嘔吐有或無(wú)嗜睡極少部分病人血糖不升高，脫水5%的和無(wú)臨床不適的兒童可耐受口服補(bǔ)液和皮下胰島素注射,DKA分度,DKA(靜脈pH)輕度=pH7.3orbicarbonate15mmol/l中度=pH10%:weakorimpalpableperipheralpulses,hypotension,shock,oliguria,DKA積極尋找病因,感染？停藥？初發(fā)病人？外傷？醫(yī)源性？血、尿、咽拭子培養(yǎng)積極尋找感染源感染指標(biāo)？,DKA最初支持,確保氣道開(kāi)放（神智不清病人或嚴(yán)重昏迷病人）建立外周循環(huán)(兩路)心肺監(jiān)護(hù)，特別心電圖監(jiān)護(hù)必要時(shí)吸氧（循環(huán)衰竭或休克的病人）start0.9%salinebolus(10ml/kgover30min)抗生素,休克或昏迷時(shí),面罩吸氧0.9%NS10ml/kg，10-30分鐘內(nèi)輸入（假如外周循環(huán)依然不好可以重復(fù)，可以使用4%-5%的白蛋白10ml/L）假如病人嘔吐+意識(shí)障礙，可用鼻胃管引流假如孩子需要在專業(yè)中心停留1小時(shí)以上，NS應(yīng)該保持在10ml/kg/小時(shí)的速度1-2小時(shí)，以后5ml/kg,開(kāi)始DKA治療,LuziLet.alDiabetes1988;37:1470-77.,mmol/l332211,Fluidsbeforeinsulin!,補(bǔ)液治療糾正脫水：生理鹽水20ml/kg（1h），然后0.45%氯化鈉10ml/kg(2-3h)補(bǔ)鉀：3-6mmol/kg/d當(dāng)血糖降到12-15mmol/L時(shí)，液體應(yīng)換為含糖液。用半張或等張+4-5%GS共同使用,計(jì)算:Aniongap=Na-(Cl+HCO3)normal122mmol/LCorrectedNa=measuredNa+2x(glucosemmol/L-5.6)/5.6or=Na+2x(glucosemg/dl-100)/100Effectiveosmolality=2x(Na+K)+glucosemmol/l(mg/dl/18),中度DKAassume57%loss重度DKAassume10%loss,Effectsofinsulintreatment,BlockedproductionofketonesintheliverBlockedproductionofglucoseintheliverIncreasedperipheraluptakeofglucose,DeFronzoRAetal.DiabetesReviews1994;2:209-38.,Increaseddoseneeded,Insulintherapy,液體治療開(kāi)始后12小時(shí)，或者說(shuō)病人已經(jīng)得到最初的容量擴(kuò)增后，可以用insulin0.1unit/kg/hour.途徑：靜脈給藥(若靜脈置管很難或一時(shí)沒(méi)有開(kāi)放靜脈通道，也可以皮下注射快作用的胰島素）。,AnIVbolus(0.1unit/kg)isunnecessary,mayincreasetheriskofcerebraledema,andshouldnotbeusedatthestartoftherapy.增加腦水中的概率！0.1unit/kg/houratleastuntilresolutionofDKA(pH7.30,bicarbonate15mmol/Land/orclosureoftheaniongap).DKA糾正為止！,I.v.insulin-noneedofbolus,Alwaysstartfluidsbeforeinsulin!Nohurrywithinsulinbeginafter1-2hoursNoneedofbolus,0.25U/kgasbolus,then0.1U/kg/hDahlquistGetal.Lakartidningen1981;78:3489-92.,Mean,Hours,胰島素應(yīng)用注意點(diǎn)（1）,只有當(dāng)通過(guò)急診復(fù)蘇休克完全恢復(fù)，鹽/鉀補(bǔ)液計(jì)劃開(kāi)始后，胰島素才可以用，可以避免鉀突然從血漿進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致心律紊亂。在糾正脫水補(bǔ)液的最初60-90分鐘內(nèi)，即使不用胰島素血糖也會(huì)下降。小劑量持續(xù)靜脈輸注胰島素是一個(gè)最好的方法可溶性胰島素生理鹽水溶液，濃度：1U/ml最好用輸液泵。胰島素劑量0.1U/kg/h特別敏感的小病兒，有時(shí)建議0.05U/kg/h,胰島素應(yīng)用注意點(diǎn)（2）,當(dāng)血糖下降到12-15mmol/L時(shí)改為糖鹽水輸注。維持血糖在8-12mmol/L之間假如血糖再次升高到15mmol/L以上，胰島素的輸入量增加25%假如血糖下降到8mmol/L以下或血糖下降速度太快，糖的輸入濃度增加10%或更高，同時(shí)加鹽水。假如盡管補(bǔ)充了糖，血糖依然低于預(yù)計(jì)范圍，只能降低胰島素輸入速度。不要停用胰島素，也不要降低到0.05U/kg/H以下。為促進(jìn)合成代謝和減少酮體生成，持續(xù)供給胰島素和葡萄糖底物是重要的。,病歷1-14-05住院時(shí)間2006.12.4-12.14,患兒，女，9歲7月，麗水松陽(yáng)人。多飲，多尿，乏力20余天20天前秋游后有腹瀉史每天飲約3000ml2天前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血糖：20.0mmol/L尿糖+，酮體+,入院時(shí)：神志清，精神軟體重：23kg，血壓：92/66，體溫：36.5，呼吸：24次/分，脈搏：100次/分12月4日5pm：血?dú)夥治觯篜H：7.225，PCO2：24.8mHgHCO3-：-16.3，K：3.4mmol/L，Na：136mmol/L，AG：24.4血糖：high，血酮：4.0mmol/L，尿酮體：+糖化血紅蛋白：測(cè)不出C-肽：0.17（0.6-3.8ng/ml）,正規(guī)處理,輕度DKA50ml/kg+60ml/kg/24小時(shí)（3910ml在48小時(shí)內(nèi)慢慢給予）第1-2小時(shí)：0.9%NS10ml/kg（230ml）第2小時(shí)開(kāi)始，給insulin：0.1U/h/kg0.9%NS50ml+2.3U2小時(shí)（4.6U）（25ml/h）每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，當(dāng)?shù)陀?5mmol/L，輸液里加5%的糖,轉(zhuǎn)換為皮下胰島素注射,只有當(dāng)臨床的改善穩(wěn)定后方可實(shí)施口服液體療法當(dāng)口服液體可耐受時(shí)，靜脈輸液可減少經(jīng)過(guò)調(diào)節(jié)的胰島素輸注可繼續(xù)，并要考慮口服碳水化合物與所需胰島素相匹配或當(dāng)口服耐受后開(kāi)始皮下胰島素注射皮下注射胰島素的劑量和劑型根據(jù)當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)厍闆r定。如決定打短效胰島素，