第二十章結(jié)、直腸和肛管疾病病人的護(hù)理,1,學(xué)習(xí)目標(biāo)：1.掌握結(jié)、直腸和肛管疾病的護(hù)理措施2.熟悉結(jié)、直腸和肛管疾病的表現(xiàn)及治療3.了解結(jié)、直腸和肛管疾病的病因病理,2,第一節(jié)結(jié)腸、直腸癌病人的護(hù)理,好發(fā)于4060歲，在我國(guó)大腸癌發(fā)病中，以直腸癌占第一位，結(jié)腸癌好發(fā)于乙狀結(jié)腸,3,概述,病理分型,病理分期,轉(zhuǎn)移途徑,4,概述,病理分型,病理分期,轉(zhuǎn)移途徑,5,概述,病理分型,病理分期,轉(zhuǎn)移途徑,6,概述,病理分型,病理分期,轉(zhuǎn)移途徑,7,病因目前尚不完全清楚，一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)：飲食習(xí)慣、家族性結(jié)腸息肉病、結(jié)腸慢性炎性疾病、結(jié)腸腺瘤等。,8,一、病因和病理,1.飲食和運(yùn)動(dòng)：動(dòng)物脂肪和蛋白，缺少蔬菜和纖維素；缺乏適度的體力活動(dòng)2.遺傳易感性：遺傳性結(jié)、直腸腫瘤，如家族性腸息肉病，尤其是絨毛狀腺瘤3.癌前病變：如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病；結(jié)、直腸腺瘤；結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫,病因,病理,1.結(jié)腸癌、直腸癌（最多見(jiàn)，低位多見(jiàn)占3/4，直腸指檢可觸及）2.分布：直腸癌乙狀結(jié)腸癌盲腸癌升結(jié)腸癌橫結(jié)腸癌降結(jié)腸癌,9,大體分型,腫塊型生長(zhǎng)慢，浸潤(rùn)較少。低惡，預(yù)后好。右側(cè)結(jié)腸,潰瘍型轉(zhuǎn)移早、分化低、惡性高，最常見(jiàn),浸潤(rùn)型狹窄、梗阻。分化低，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差。左側(cè)結(jié)腸,10,腫塊型,11,潰瘍型,12,浸潤(rùn)型,13,Dukes分期：A期：癌腫局限于腸壁內(nèi)，未超過(guò)漿肌層B期：癌腫已穿透腸壁，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期：癌腫穿透腸壁，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D期：癌腫已侵犯鄰近臟器且有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移,14,直腸癌分型,大體分型1、潰瘍型.2、腫塊型.3、浸潤(rùn)型組織分型1、管狀腺癌。2、乳頭狀腺癌。3、粘液腺癌。4、印戒細(xì)胞癌。5、未分化癌。6、腺鱗癌。,腫塊型,潰瘍型,浸潤(rùn)型,15,正常腸粘膜,癌前病變,腸癌！,直腸癌分期,16,（一）健康史：1.個(gè)人飲食及生活習(xí)慣高脂、高蛋白、低纖維富含亞硝胺2.大腸慢性炎癥刺激：潰瘍性結(jié)腸炎克羅恩病3.癌前期病變：家族性息肉、大腸腺瘤4.家族遺傳史：,三、護(hù)理評(píng)估,第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理,17,（二）身體狀況1、結(jié)腸癌：（1）排便習(xí)慣、糞便性狀的改變次數(shù)、腹瀉、便秘、粘液、膿血便（2）腹痛（3）慢性不完全性結(jié)腸梗阻（4）腹部腫塊（5）貧血、消瘦、乏力、低熱、惡病質(zhì)特點(diǎn)：右側(cè)：腹痛、腹部腫塊、全身癥狀為主左側(cè)：腸梗阻、大便習(xí)慣改變、粘液膿血便,最早的癥狀,三、護(hù)理評(píng)估,第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理,18,2.直腸癌（1）直腸刺激征：排便習(xí)慣、粘液膿血便（2）大便變形變細(xì)（3）尿頻、尿痛、血尿（侵犯膀胱）（4）直腸指檢：可觸及腫塊,三、護(hù)理評(píng)估,第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理,19,（三）輔助檢查1.大便隱血試驗(yàn)2.內(nèi)鏡檢查：最有效、最可靠的方法,三、護(hù)理評(píng)估,第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理,20,3.影像學(xué)檢查（1）鋇灌腸（2）B超：腫塊情況、淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移（3）CT檢查：盆腔擴(kuò)散情況、肝轉(zhuǎn)移4.腫瘤標(biāo)記物：CEA（判斷預(yù)后、監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)）5.其他檢查陰道檢查及雙合診膀胱鏡腹股溝淋巴結(jié)活檢,三、護(hù)理評(píng)估,第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理,21,1.手術(shù)治療（1）結(jié)腸癌根治術(shù)：右半結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)、橫結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)（2）結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻右側(cè)：右側(cè)根治術(shù)+回結(jié)腸吻合術(shù)回結(jié)腸吻合術(shù)+遠(yuǎn)回腸斷端造口術(shù)左側(cè)：橫結(jié)腸造口+二期根治術(shù)不能切除，姑息造口,三、護(hù)理評(píng)估,處理原則,第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理,心理社會(huì)狀況,22,手術(shù)治療,結(jié)腸癌根治術(shù),右半結(jié)腸切除術(shù),橫結(jié)腸切除術(shù),左半結(jié)腸切除術(shù),乙狀結(jié)腸切除術(shù),23,右半結(jié)腸切除范圍,左半結(jié)腸切范圍,橫結(jié)腸切除范圍,乙狀結(jié)腸范圍,第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理,24,（3）直腸癌根治術(shù)局部切除：早期瘤體小，局限于粘膜及粘膜下腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)：適應(yīng)于腹膜返折以下的腫瘤經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)：距肛緣5cm以上的直腸癌經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉：不能行miles手術(shù)或dixon手術(shù)的患者其他手術(shù)：盆腔清掃（4）直腸癌姑息手術(shù)：乙狀結(jié)腸雙造口2.化療、放療、其他治療,三、護(hù)理評(píng)估,第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理,處理原則,25,手術(shù)治療,直腸癌根治術(shù),Miles手術(shù),Dixon手術(shù),處理原則,原則：以手術(shù)為主的綜合治療。術(shù)前應(yīng)作腸道準(zhǔn)備。最近研究表明，直腸癌向遠(yuǎn)端浸潤(rùn)2cm，只有不到3的超過(guò)2cm，因此，直腸癌遠(yuǎn)端切除3cm以上即可。,26,常規(guī)手術(shù)：1.局部切除：體積小、局限于粘膜或粘膜下層、高分化的癌2.保留肛門的根治方法：Dixon術(shù)3.不保留肛門治療法：Miles術(shù)4.單純乙狀結(jié)腸選口術(shù)，腫塊不能切除：Hartmann術(shù)目前因強(qiáng)調(diào)提高生活質(zhì)量，盡量保肛。但不能為保肛而保肛，即不能為保肛而切除范圍不夠。吻合器的發(fā)明使過(guò)去因操作不便而切除肛門患者而保留肛門，保肛術(shù)式增多。,27,28,29,1.放療：晚期病人2.化療：化療以鉑類為主的藥物化療，輔助治療3.局部治療：電灼、激光燒灼4.其他治療：基因、導(dǎo)向、免疫等治療,非手術(shù)治療,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,四、護(hù)理問(wèn)題與護(hù)理目標(biāo),第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理,41,五、護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理,42,五、護(hù)理措施,第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理,43,五、護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理,第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理,44,五、護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理,（1）造口局部的護(hù)理?yè)Q藥：凡士林外敷造瘺口，及時(shí)更換觀察造口腸管：回縮、出血、壞死防造瘺口狹窄：手術(shù)后1周或造口處傷口愈合后，每日擴(kuò)張?jiān)殳浛?次腸梗阻：注意有無(wú)腸梗阻癥狀便秘：進(jìn)食34日后未排便，低壓灌腸,第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理,45,（2）保護(hù)腹壁切口：造口側(cè)側(cè)臥位、塑料將傷口于造瘺口隔開(kāi)、及時(shí)清理糞液、造瘺口周圍皮膚涂氧化鋅（3）正確使用肛袋：正確佩戴，及時(shí)更換，更換前清潔造瘺口周圍皮膚，涂上氧化鋅，清潔袋晾干備用（4）飲食指導(dǎo)：注意衛(wèi)生，少吃產(chǎn)氣、有刺激性、易便秘的食物，多吃水果蔬菜（5）幫助病人接受造口現(xiàn)實(shí)，提高自護(hù)能力,五、護(hù)理措施,第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理,46,47,五、護(hù)理措施,1.知識(shí)宣教：幫助病人及家屬了解結(jié)、直腸癌的癌前期病變；改變高脂肪、高蛋白、低纖維的飲食習(xí)慣2.篩查指導(dǎo)：對(duì)疑有結(jié)、直腸癌或有家族史及癌前病變者，應(yīng)行篩選性及診斷性檢查3.造口護(hù)理指導(dǎo)：造口護(hù)理方法、擴(kuò)張?jiān)炜?、養(yǎng)成習(xí)慣性的排便行為4.飲食指導(dǎo)：維持均衡的飲食，定時(shí)進(jìn)餐，避免生、冷、硬及辛辣等刺激性食物；避免進(jìn)食易引起便秘的食物5.活動(dòng)指導(dǎo)：參加適量活動(dòng)和一定社交活動(dòng)，保持心情舒暢6.復(fù)查指導(dǎo)：每36個(gè)月復(fù)查1次,健康指導(dǎo),第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理,48,第二節(jié)直腸肛管疾病病人的護(hù)理,49,直腸肛管的解剖,圖例,50,51,52,一、肛裂,肛裂是齒狀線以下肛管皮膚全層裂開(kāi)后形成的小潰瘍，好發(fā)于肛管后正中線上,53,長(zhǎng)期便秘、糞便干結(jié)引起排便時(shí)的機(jī)械性創(chuàng)傷是肛裂形成的直接原因,病因,病理,臨床上將肛裂、前哨痔和肥大肛乳頭稱為肛裂三聯(lián)癥。,54,1.癥狀疼痛：是肛裂的主要癥狀，表現(xiàn)為排便時(shí)和排便后肛門劇烈疼痛（排便疼痛緩解疼痛）便秘便血2.體征肛裂肛乳頭肥大前哨痔注意：已確診肛裂時(shí)，一般不宜行直腸指診或肛鏡檢查,身體狀況,肛裂“三聯(lián)征”,55,56,肛裂的手術(shù)療法,肛裂切除術(shù)（切斷肛管外擴(kuò)約肌皮下部纖維）,肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù),非手術(shù)治療：解痙、止痛、軟化大便，擴(kuò)肛術(shù)手術(shù)治療：肛裂切除術(shù)，肛管括約肌切斷,處理原則,57,護(hù)理診斷,疼痛與排便時(shí)糞塊刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢有關(guān)便秘與糞塊干結(jié)、病人懼怕排便時(shí)疼痛有關(guān)潛在并發(fā)癥感染,58,三、護(hù)理措施,非手術(shù)治療病人的護(hù)理,手術(shù)治療病人的護(hù)理,肛裂病人的護(hù)理,健康指導(dǎo),59,二、直腸肛管周圍膿腫,直腸肛管周圍膿腫是指直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。,60,直腸肛管周圍膿腫多數(shù)肛腺或肛竇感染引起,61,后退,62,1.肛門周圍膿腫臨床上最多見(jiàn)，以肛周皮下膿腫最多見(jiàn)，局部癥狀明顯，全身癥狀輕,2.坐骨肛管間隙膿腫臨床上較多見(jiàn)，全身癥狀明顯,3.骨盆直腸間隙膿腫臨床上很少見(jiàn)，全身癥狀明顯且中毒癥狀重，直腸穿刺可抽出膿液,63,護(hù)理診斷,疼痛與感染迫有關(guān)便秘與肛周疼痛懼怕解便有關(guān)潛在并發(fā)癥肛門狹窄、肛瘺,64,護(hù)理措施,初期膿腫未形成時(shí)，可先行非手術(shù)治療，膿腫形成后應(yīng)立即手術(shù)切開(kāi)引流,前進(jìn),65,后退,66,三、護(hù)理措施,直腸肛管周圍膿腫病人的護(hù)理,67,三、肛瘺,肛瘺是肛管或直腸下端與肛周皮膚間的感染性管道,68,直腸肛管周圍膿腫,肛瘺,內(nèi)口,外口,瘺管,69,70,后退,71,二、病因和病理,直腸肛管周圍膿腫破潰肛瘺,低位肛瘺,單純性肛瘺,高位肛瘺,復(fù)雜性肛瘺,病因,病理,肛瘺病人的護(hù)理,72,三、護(hù)理評(píng)估,73,護(hù)理診斷,疼痛與感染有關(guān)便秘與肛周疼痛懼怕解便有關(guān)潛在并發(fā)癥肛門傷口感染，術(shù)后肛門失禁,74,四、護(hù)理措施,肛瘺病人的護(hù)理,75,痔,痔是直腸下段粘膜下或肛管皮膚下靜脈叢淤血、擴(kuò)張和屈曲所形成的靜脈團(tuán)塊,76,77,分類,78,內(nèi)痔位于齒狀線以上，是直腸上靜脈叢擴(kuò)大曲張所致，表面為直腸粘膜所覆蓋，好發(fā)于截石位3、7、11點(diǎn)外痔位于齒狀線以下，是直腸下靜脈叢擴(kuò)大曲張所致，表面為肛管皮膚所覆蓋混合痔位于齒狀線附近，是直腸上、下靜脈叢互相吻合，齒狀線上、下靜脈叢擴(kuò)大曲張所致，表面同時(shí)為直腸粘膜和肛管皮膚所覆蓋,79,80,81,二、護(hù)理評(píng)估,痔病人的護(hù)理,82,一期內(nèi)痔,二期內(nèi)痔,三期內(nèi)痔,二、護(hù)理評(píng)估,痔病人的護(hù)理,83,外痔,混合痔,二、護(hù)理評(píng)估,痔病人的護(hù)理,84,非手術(shù)治療注射療法：硬化劑紅外線凝固療法、膠圈套扎法,二、護(hù)理評(píng)估,處理原則,內(nèi)痔注射療法,內(nèi)痔膠圈套扎法,痔病人的護(hù)理,85,手術(shù)療法單純切除術(shù)：、期內(nèi)痔，混合痔血栓性外痔：血栓剝除+血管結(jié)扎,處理原則,痔病人的護(hù)理,痔單純切除術(shù),二、