臨床用血醫(yī)療文書管理制度根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范及病歷書寫其中規(guī)范、三級醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）等要求，為確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯，特制定本制度。一、醫(yī)院按照上級衛(wèi)生行政部門的要求，統(tǒng)一印制規(guī)范的各類臨床用血的醫(yī)療文書。二、每年對新職工進行臨床用血醫(yī)療文書的書寫規(guī)范培訓(xùn)及考核，保證臨床用血醫(yī)療文書填寫的規(guī)范性。三、醫(yī)師應(yīng)當規(guī)范填寫輸血治療同意書1、在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署輸血治療同意書。2、輸血治療同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)療文書。輸血治療同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。3、患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字。因搶救生命垂危患者等特殊情況需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)請示醫(yī)務(wù)科（非正常上班時間院總值班）批準后，可以立即實施輸血治療。四、臨床輸血申請單由主治醫(yī)師以上職稱人員填寫申請，并根據(jù)備血量，要執(zhí)行各級審批簽字。1、同一患者一天申請備血量少于800毫升的，中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師審核簽字后，方可備血。2、同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，必須由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任審核簽字后，方可備血。3、同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，必須由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任審核簽字后，報醫(yī)務(wù)科批準，方可備血。4、急診急救用血，臨床醫(yī)師在申請單上應(yīng)注明，并先口頭向上級醫(yī)師匯報申請，上級醫(yī)師同意后進行急診輸血，搶救結(jié)束后按實際用血量補辦各級審批手續(xù)。五、輸血相關(guān)病程記錄1、輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當將準備輸血患者的輸血前檢查結(jié)果及適應(yīng)證的評估情況詳記入病程記錄；包括患者的癥狀、體征、血色素等。2、在輸血當天，患者輸血完成后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)當將輸血過程以“輸血記錄”的形式記入病歷：內(nèi)容包括輸血原因、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程觀察情況，輸血完成時間、有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時醫(yī)師需將輸血不良反應(yīng)的處理過程和結(jié)果詳細記入病歷中，并根據(jù)輸血不良反應(yīng)回報單內(nèi)容逐項填寫，及時將輸血不良反應(yīng)回報單返回輸血科。3、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當將輸血后療效評價情況記入病歷；包括癥狀、體征、血色素是否有改善，評估有無繼續(xù)輸血指征等。六、各種輸血醫(yī)療文書的保管1、臨床輸血申請單、輸血不良反應(yīng)回報單等，由輸血科保存10年。2、輸血治療同意書、輸血記錄單、輸