癌癥疼痛診療概述,癌痛概述癌痛的原因癌痛的分類癌痛的診斷（評(píng)估）癌痛的治療癌痛治療誤區(qū),概述,疼痛定義：“是一種與實(shí)質(zhì)上或潛在的組織損傷相關(guān)的獨(dú)立的情感體驗(yàn)，或者類似的損傷”。疼痛應(yīng)當(dāng)被視作一種個(gè)體的體驗(yàn)，因此它是主觀的同時(shí)由于它常常令人不愉快，因此也是一種情緒體驗(yàn),概述,疼痛時(shí)最常見(jiàn)的癌癥相關(guān)癥狀之一，也是患者最恐懼的癥狀之一。癌癥疼痛可能發(fā)生在癌癥的各個(gè)階段，影響患者的治療及生活質(zhì)量新診斷的癌癥患者中大約有1/4出現(xiàn)疼痛，正在接受治療的患者有1/2伴有疼痛，進(jìn)展期患者大約3/4伴有疼痛。癌癥疼痛的治療已成為癌癥治療的一個(gè)重要組成部分,概述,國(guó)內(nèi)對(duì)200例住院腫瘤病人(1996年1998年)各項(xiàng)生活質(zhì)量和癌痛關(guān)系的調(diào)查顯示：對(duì)日常生活、情緒、行走能力，工作和睡眠五個(gè)方面影響，輕，中和重度疼痛有明顯差異(P0.05)，與輕度疼痛有顯著差異(P100mg，每日總量不250mg；雙氫可待因止痛鎮(zhèn)咳作用是可待因的2倍，且副作用不大于可待因。雙氫可待因控釋片(雙克因)可每12小時(shí)服用一次；氨酚待因(撲熱息痛500mg+可待因8.4mg)；路蓋克(醋氨芬500mg+雙氫可待因10mg)等；強(qiáng)痛定應(yīng)用廣泛(60mg、90mg片)，60-90mg每6-8小時(shí)一次；或50mg、100mg支，每8小時(shí)肌注50-100mg。,第二階梯藥物,丙氧氨酸(達(dá)寧：丙氯氨酚50mg+撲熱息痛250mg)是弱阿片類藥物與非阿片類藥物的新型復(fù)方制劑。用法：每次2片，一日三次。使用最大劑量每次可45片，每4-6小時(shí)一次；奇曼丁為曲馬多緩釋片，止痛時(shí)間維持12小時(shí)；曲馬多為合成的嗎啡類藥物，對(duì)中、重度疼痛的緩解率均為82%；克洛曲片為強(qiáng)力無(wú)成癮生物鎮(zhèn)痛藥，由克痛寧(眼鏡蛇神經(jīng)毒素)0.16mg十曲馬多25mg+布洛芬50mg組成的復(fù)方制劑，可口服或含化，成人每次12片，每日2-3次，具有鎮(zhèn)痛緩解時(shí)間長(zhǎng)、安全性高的優(yōu)點(diǎn)。,第三階梯重度疼痛,給予強(qiáng)阿片類藥物，該類屬于中樞麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。此階梯常用藥物為嗎啡，其緩釋或控釋劑型已是目前治療癌痛的最優(yōu)越的藥物。,嗎啡劑型的發(fā)展（五代）,第一代嗎啡(1805年)嗎啡單體，極不穩(wěn)定；第二代嗎啡(1874年)醋酸嗎啡，穩(wěn)定性差；第三代嗎啡(1914年)酒石酸嗎啡，穩(wěn)定性較差；第四代嗎啡(1934年)鹽酸嗎啡，穩(wěn)定性提高，但仍不夠理想。緩釋片為美菲康(30mg片)，長(zhǎng)效劑型，每12小時(shí)給藥一次。因阿片受體上無(wú)鹽酸根相似的結(jié)構(gòu)，與鹽酸嗎啡結(jié)合的親和力欠佳，易致療效降低。,嗎啡劑型的發(fā)展（五代）,第五代嗎啡(1941年)硫酸嗎啡，穩(wěn)定性最高。緩釋片為路泰(30mg片)，控釋片為美施康定(30mg片)，均為長(zhǎng)效劑別，每12小時(shí)給藥一次。阿片受體上有硫酸腦苷酯(含硫酸酯基)結(jié)構(gòu)，可與硫酸嗎啡進(jìn)行高親和力結(jié)合，導(dǎo)致效果增強(qiáng)。對(duì)頑固性惡心、嘔吐，吞咽困難或意識(shí)減退等不能口服患者，美施康定還能直腸給藥。,即釋嗎啡劑量滴定,第一天：固定量嗎啡即釋片5-10mgq4h解救量嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量前日總固定量前日總解救量（總固定量分6次口服，即q4h）解救量當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛2，改用等效量控釋制劑,緩釋嗎啡劑量滴定,第一天：固定量嗎啡控釋片10-30mgq12h解救量嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量前日總固定量前日總解救量（總固定量分2次口服，即q12h）解救量當(dāng)日總固定量的10%,鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換,阿片類藥物劑量換算表,奧施康定需要在芬太尼貼劑去掉18h后服用,鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換,其他藥物向奧施康定轉(zhuǎn)換的每日劑量系數(shù),奧施康定和芬太尼貼劑之間的劑量轉(zhuǎn)換,多瑞吉和其他阿片類藥物的劑量轉(zhuǎn)換,阿片類藥物個(gè)體化劑量滴定,爭(zhēng)取5個(gè)半衰期內(nèi)滴定達(dá)到理想止痛劑量,阿片類藥維持量用藥原則,阿片類藥維持量用藥原則達(dá)理想劑量時(shí)，改用阿片控釋劑，按時(shí)給藥例：緩釋嗎啡片q8-12h控釋羥考酮片q8-12h芬太尼透皮貼劑q48-72h備用阿片即釋劑，必要時(shí)給藥突發(fā)痛解救用藥或滴定劑量每次用量為24h口服量1020,阿片鎮(zhèn)痛機(jī)制,任何痛覺(jué)都包括兩方面，傷害性刺激的傳入和機(jī)體對(duì)刺激做出的反應(yīng)。阿片受體激動(dòng)劑對(duì)這兩方面都有影響。阿片藥物與痛覺(jué)初級(jí)傳入神經(jīng)末梢的阿片受體結(jié)合，抑制末梢由于傷害性刺激傳入引起的致痛物質(zhì)的釋放而產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。同時(shí)緩解疼痛引起的緊張、焦慮情緒，減輕對(duì)疼痛的恐懼感，提高患者對(duì)疼痛的耐受能力。,阿片鎮(zhèn)痛機(jī)制,阿片受體是一種存在于細(xì)胞膜上的糖蛋白，屬于G蛋白偶聯(lián)受體。阿片藥物與受體結(jié)合，活化了受體，由G蛋白介導(dǎo)，引起細(xì)胞內(nèi)第二和第三信使系統(tǒng)功能的改變，出現(xiàn)藥物在細(xì)胞水平的藥理效應(yīng)。與疼痛刺激傳入通路、痛覺(jué)整合和感受有關(guān)的脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)等神經(jīng)結(jié)構(gòu)阿片受體的密度較高。與情緒及精神活動(dòng)有關(guān)的邊緣系統(tǒng)及藍(lán)斑核等腦區(qū)阿片受體密度最高。,阿片類藥物的特點(diǎn),無(wú)天花板效應(yīng)；可因個(gè)體鎮(zhèn)痛的需要增加劑量；價(jià)格低，用藥方便，劑量范圍大，對(duì)重度疼痛有肯定療效。,阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效能,并非所有類型的疼痛對(duì)阿片類藥物都同樣有效比較有效軀體痛和內(nèi)臟痛不太有效神經(jīng)病理性疼痛長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類治療的病人可能需要額外增加鎮(zhèn)痛藥物用量來(lái)控制突發(fā)疼痛有些病人對(duì)其他疼痛治療藥物或方案反應(yīng)更好有些病人根本沒(méi)有反應(yīng),阿片類藥物的副作用及其處理,預(yù)防惡心嘔吐應(yīng)于阿片類用藥第一天開(kāi)始阿片類用藥全療程長(zhǎng)期預(yù)防便秘個(gè)體化滴定劑量避免出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜備用呼吸抑制解救用藥：納洛酮重要器官功能不全慎用不推薦哌替啶,阿片類藥物的副作用及其處理,中重度疼痛及時(shí)用阿片類藥物，足量個(gè)體滴定劑量重視阿片類的不良反應(yīng)防治滴定增加單次劑量，勿隨意縮短緩釋劑給藥時(shí)間控釋片不可碾碎服用動(dòng)態(tài)評(píng)估及記錄癌痛病情及用藥情況,便秘,發(fā)生機(jī)制：直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體（如口服嗎啡）作用于腦干相關(guān)部位的阿片受體通過(guò)植物神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用,便秘,預(yù)防足夠飲水和纖維素飲食使用番瀉葉、脾約麻仁丸等緩瀉藥治療評(píng)估便秘原因及程度增加刺激性瀉藥的用藥劑量重度便秘用強(qiáng)瀉藥：硫酸鎂、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等必要時(shí)灌腸必要時(shí)減少阿片類藥物劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥,惡心、嘔吐,發(fā)生機(jī)制：藥物刺激延髓化學(xué)感受器藥物直接作用于胃腸道,惡心、嘔吐,預(yù)防初用阿片第一周內(nèi)，同時(shí)預(yù)防性用胃復(fù)安治療輕度：選用胃復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按時(shí)用止吐藥，必要時(shí)用HT3受體拮抗劑持續(xù)1周：減少阿片用量，換藥，或改用藥途徑,呼吸抑制,危險(xiǎn)因素用藥過(guò)量，腎功不全臨床表現(xiàn)R8次/分，潮式呼吸、紫紺針尖樣瞳孔嗜睡狀至昏迷皮膚濕冷，心動(dòng)過(guò)緩，低血壓輕度：選用胃復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇嚴(yán)重時(shí)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停博、死亡,呼吸抑制,解救治療通常呼吸道，輔助通氣呼吸復(fù)蘇阿片拮抗劑：納洛酮應(yīng)注意阿片控釋片體內(nèi)持續(xù)釋放的問(wèn)題,輔助用藥,適用于三階梯治療的任何一階梯減少阿片類藥物用量及不良反應(yīng)改善終末期患者的其他癥狀大多顯效緩慢缺乏統(tǒng)一的用藥標(biāo)準(zhǔn),輔助用藥,皮質(zhì)類固醇抗驚厥藥抗抑郁藥NMDA受體拮抗劑抗心律失常類,輔助用藥,皮質(zhì)類固醇抗炎止痛，改善心情增加食欲，減輕神經(jīng)水腫慎長(zhǎng)期用藥：持續(xù)顯效期較短，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)大,輔助用藥,抗驚厥藥：適應(yīng)癥：神經(jīng)病理性疼痛，對(duì)槍擊痛、撕裂樣疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏有效藥物：卡馬西平、加巴噴丁、苯妥英鈉注意：需緩慢滴定劑量，穩(wěn)定顯效約需要2周不良反應(yīng)：嗜睡、眩暈、乏力、共濟(jì)失調(diào)，骨髓及肝功能異常,輔助用藥,抗抑郁藥：適應(yīng)癥：神經(jīng)病理性疼痛，改善心情及睡眠，對(duì)灼痛、麻木樣疼痛有效藥物：阿米替林、去甲阿米替林、多慮平等三環(huán)類抗抑郁藥注意：需緩慢滴定劑量，穩(wěn)定顯效約需要2周不良反應(yīng)：嗜睡、口干、體位性低血壓、精神錯(cuò)亂，心律異常,輔助用藥,NMDA：持續(xù)的疼痛信號(hào)激活NMDA受體，致脊髓背角細(xì)胞敏化，痛覺(jué)過(guò)敏，對(duì)嗎啡類藥物敏感性降低NMDA拮抗劑阻斷以上過(guò)程，抑制中樞敏化，提高嗎啡療效藥物：美沙酮、氯胺酮,輔助用藥,抗心律失常藥：可樂(lè)定：2腎上腺素激動(dòng)劑，口服或硬脊膜外治療神經(jīng)病理疼痛有效,三階梯癌痛治療原則的理解,三階梯治療是人為劃分的三階梯治療便于臨床使用鎮(zhèn)痛藥物疼痛程度和相應(yīng)藥物的劃分有利于合理用藥注意藥物的靈活應(yīng)用弱化中度疼痛藥物的使用是目前的趨勢(shì)過(guò)于拘泥三階梯用藥原則不利于難治性疼痛的治療,疼痛治療的常見(jiàn)誤區(qū),疼痛治療的常見(jiàn)誤區(qū),長(zhǎng)期用阿片類藥物不可避免會(huì)成癮非阿片類藥物比阿片類藥物更安全只有在疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥鎮(zhèn)痛治療能使疼痛部分緩解即可用阿片類藥物，出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等反應(yīng)，立即停藥使用哌替啶使最安全有效的鎮(zhèn)痛藥僅終末期癌癥患者才用最大耐受量阿片類藥物阿片類藥物如果廣泛使用，必然造成濫用一旦使用阿片類藥物，就可能終生需要用藥患者在使用阿片治療期間不能駕車患者用止痛藥不會(huì)自行減低劑量或減少用藥次數(shù)對(duì)持續(xù)性疼痛患者只給予長(zhǎng)效阿片類藥物即可阿片類藥物會(huì)抑制呼吸對(duì)阿片類藥物劑量的增加應(yīng)有所保留靜脈用阿片類藥物比口服（透皮）更有效如果患者要求增加阿片劑量即表明產(chǎn)生耐受或成癮阿片類藥物不能用于治療神經(jīng)病理性疼痛術(shù)后鎮(zhèn)痛會(huì)影響傷口的愈合術(shù)后鎮(zhèn)痛導(dǎo)致腸脹氣和腸運(yùn)動(dòng)恢復(fù)延遲疼痛原因不明時(shí)，不可采取鎮(zhèn)痛措施以免掩蓋癥狀術(shù)后鎮(zhèn)痛可以導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙,嗎啡止痛會(huì)成癮,耐受性特點(diǎn)：是正常的生理現(xiàn)象。是指隨反復(fù)用藥之后，藥效下降，維持時(shí)間縮短，需要逐漸增加劑量或縮短給藥時(shí)間才能維持其治療效果藥物需要量的提高大多與疼痛因疾病進(jìn)展而加劇相一致，病情穩(wěn)定的病人通常不需要增加藥物劑量,正確區(qū)分耐受性、身體依賴性和精神依賴性,嗎啡止痛會(huì)成癮,克服耐受性的方法可加用輔助藥物；交替使用不同類型的鎮(zhèn)痛藥；如經(jīng)放、化療后疼痛減輕應(yīng)及時(shí)遞減劑量延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間；也可配合其他止痛方法和給藥途徑。,嗎啡止痛會(huì)成癮,生理依賴（身體依賴）：藥物連續(xù)使用一段時(shí)間后，突然停藥或注射拮抗劑時(shí)發(fā)生一系列嚴(yán)重的全身反應(yīng)(稱戒斷綜合癥)。是一種正常的藥理學(xué)反應(yīng)，臨床上可通過(guò)逐漸減量的方法來(lái)減少、停用嗎啡，防止戒斷癥狀發(fā)生。前24小時(shí)出現(xiàn)煩躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔擴(kuò)大等以后72小時(shí)出現(xiàn)易激動(dòng)，時(shí)冷時(shí)熱及體溫、血壓、呼吸和心率升高等。這些癥狀不經(jīng)治療多數(shù)在514天內(nèi)消失。,嗎啡止痛會(huì)成癮,心理依賴（精神依賴）：是一種心理異常的行為表現(xiàn)，即所謂的“成癮”。指用藥者對(duì)該藥產(chǎn)生的非醫(yī)療目的的用藥渴求感，患者往往會(huì)不擇手段或不能自控的渴望得到藥物。精神依賴性的特點(diǎn)是有阿片類藥物濫用史，用藥后有欣快感并以追求欣快感為目的，甚至不擇手段用藥劑量往往以克計(jì)算，停藥后伴嚴(yán)重戒斷癥狀而不易消除，尿液毒品化驗(yàn)陽(yáng)性，納洛酮催促試驗(yàn)陽(yáng)性。,嗎啡止痛會(huì)成癮,生理依賴和耐受性是應(yīng)用阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不應(yīng)影響藥物的正常的繼續(xù)使用國(guó)內(nèi)外資料顯示因治療疼痛出現(xiàn)的精神依賴性發(fā)生率1%，因此過(guò)分擔(dān)心“成癮性”出現(xiàn)并無(wú)必要。癌癥病人所要求的是鎮(zhèn)痛效果，而不是精神上的享受。長(zhǎng)期口服嗎啡使患者的血藥濃度一直保持高的平穩(wěn)水平，沒(méi)有短時(shí)反復(fù)給藥造成的刺激(峰谷現(xiàn)象)，這恰是吸毒者所不需要的效果。臨床上怕藥物出現(xiàn)成癮性還相當(dāng)普遍，易導(dǎo)致用藥劑量不足的狀況。,嗎啡止痛會(huì)成癮,對(duì)癌痛患者進(jìn)行整體照護(hù)的前提下使用嗎啡，病人不會(huì)發(fā)生心理依賴大多數(shù)定時(shí)服用阿片類藥物病人34周以后會(huì)出現(xiàn)軀體依賴。對(duì)于垂死的病人，成癮不是一個(gè)難題。因?yàn)樗麄儗⒗^續(xù)服用嗎啡直到死亡。有些病人活的時(shí)間比預(yù)期的長(zhǎng)得多，如果他們的疼痛消失，嗎啡用量可以隨之減少甚至可以完全停用。其指導(dǎo)原則如下：如果一個(gè)病人，服用定時(shí)的不變劑量的嗎啡，且療效較好，已有48周后完全無(wú)疼痛，則可按合適的數(shù)量（值）（20%至50%不等）減少其劑量。如果疼痛復(fù)發(fā)，增加劑量到原來(lái)的水平。如果疼痛沒(méi)有復(fù)發(fā)，病人感覺(jué)良好，710天后再次減少劑量。不要延長(zhǎng)兩次劑量間的間隔時(shí)間。,總結(jié),大劑量、超長(zhǎng)期使用阿片類藥物是目前晚期癌癥疼痛治療中起著非常重要作用的措施。但認(rèn)真貫徹疼痛三階梯止痛治療還存在不少障礙，使不少癌痛病人遭受不應(yīng)有的痛苦。這些障礙除了患者和醫(yī)藥衛(wèi)生部門的因素外，醫(yī)務(wù)人員自己必須首先改變觀點(diǎn)，不要因?yàn)榘┩词遣∪说闹饔^