臨床體格檢查,1,體格檢查,體格檢查是臨床決策的重要依據(jù)。體格檢查是醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具了解機(jī)體健康狀況的一種最基本的檢查方法。,2,針對病史進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查,可以解決大部分臨床診斷問題.并防止漏診和誤診。,體格檢查,3,有文獻(xiàn)報(bào)道，在平時(shí)臨床實(shí)踐中，憑借準(zhǔn)確的病史和詳細(xì)可靠的體格檢查，對疾病作出的初步診斷大約有80%最終得到確診。牢固掌握體格檢查，對節(jié)約醫(yī)療開支、減輕家庭及社會的負(fù)擔(dān)具有重要意義。是臨床醫(yī)師的基本功，是“大醫(yī)精誠”的基本體現(xiàn)。,4,全身體格檢查的重要性,臨床診斷的基礎(chǔ)臨床醫(yī)生及醫(yī)學(xué)生必備的基本功評價(jià)和考核基本臨床技能的重要組成部分,5,全身體檢的基本要求,人文關(guān)懷:病房要安靜、環(huán)境要協(xié)調(diào)柔和、病房床被要整潔、醫(yī)生態(tài)度親切、語言和藹、檢查時(shí)及檢查后給病人及時(shí)蓋好衣被具體為:內(nèi)容要求系統(tǒng)、并要突出重點(diǎn)（突出本病表現(xiàn)、突出生命體征、突出重要臟器）順序應(yīng)打破系統(tǒng)的界限（可分部與集中進(jìn)行，皮膚、淋巴結(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)分段檢查，統(tǒng)一記錄）,6,全身體檢的基本要求,強(qiáng)調(diào)邊查邊想，正確評價(jià)（不斷核實(shí)補(bǔ)充、正確分析與判斷客觀檢查結(jié)果，正常限度及臨床意義）,7,全身體檢的基本要求,注意原則的靈活性（急重癥病例、個(gè)別檢查順序適當(dāng)調(diào)整）掌握檢查的進(jìn)度與時(shí)間檢查結(jié)束是應(yīng)與患者簡單交流,8,規(guī)范全身體格檢查基本項(xiàng)目,9大類共190項(xiàng)基本要求全面高效（30-40分鐘內(nèi)完成）準(zhǔn)確性規(guī)范目前病歷書寫中的體檢項(xiàng)目約項(xiàng),9,規(guī)范體格檢查的必要性,保證體檢質(zhì)量：不漏項(xiàng)目、結(jié)果準(zhǔn)確最大限度保證體檢效率或和速度方便檢查者操作減少患者的不適和不必要的體位更動有利于臨床技能培養(yǎng)、考核與交流,10,規(guī)范體格檢查的要求,規(guī)范順序規(guī)范內(nèi)容規(guī)范手法作好全身體格檢查,11,（一）規(guī)范全身體檢的順序,臥位：一般情況和生命體征頭頸部前、側(cè)胸壁（心肺）患者取坐位后背部（包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）臥位腹部四肢肛門直腸外生殖器神經(jīng)系統(tǒng)（最后站立位）體位僅變動次坐位：一般情況和生命體征上肢頭頸部后背部（包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）患者取臥位前、側(cè)胸部（心肺）腹部下肢肛門直腸外生殖器神經(jīng)系統(tǒng)（最后站立位）,12,體格檢查的方法,視診、觸診、叩診、聽診、嗅診,13,體格檢查的方法,視診:醫(yī)生用視覺來觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。,14,體格檢查的方法,觸診:醫(yī)生通過手的感覺進(jìn)行判斷的一種診斷方法。淺部觸診法深部觸診法,15,體格檢查的方法,叩診:醫(yī)生用手指叩擊身體表面某部，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和聲響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常。間接叩診法直接叩診法,16,體格檢查的方法,聽診:醫(yī)生用聽覺聽取身體各部發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種診斷方法。直接聽診法間接聽診法,17,體格檢查的方法,嗅診:醫(yī)生以嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病關(guān)系的方法。,18,全身體檢的器械（事先準(zhǔn)備好并進(jìn)行清點(diǎn)）,必要的體溫表血壓計(jì)聽診器壓舌板電筒叩診錘、大頭針軟尺、直尺棉簽標(biāo)記筆,選擇性的近視力表檢眼鏡、檢鼻鏡檢耳鏡手套、膠布滑潤油紗布墊腹帶音叉鵝頸燈,19,全身體格檢查的重點(diǎn)與規(guī)范點(diǎn),20,一、一般檢查,1.器具齊備。站在病人右側(cè),向病人問候，告之查體注意事項(xiàng)。2.測量體溫。把體溫表放在腋窩深處緊貼皮膚。36-37。3.檢查脈搏，至少計(jì)數(shù)30秒。60-80次。4.觀察病人呼吸頻率，計(jì)數(shù)30秒。16-20次。,21,5.測量右上臂血壓。觀察水銀柱液面，袖帶下緣距肘彎橫紋上23cm;聽診器膜式體件與腋中線同一水平；兩眼平視水銀柱平面。同樣的方法測定兩次，間歇1分鐘左右。測量完后傾斜血壓計(jì)，關(guān)閉開關(guān)。,測血壓-左側(cè)？右側(cè)？,22,測血壓時(shí)以右上臂血壓為準(zhǔn)正常人右上臂肱動脈來源于主動脈弓的第一大分支(無名動脈，又稱頭臂干動脈)，左上臂肱動脈來源于主動脈弓的第三大分支(左鎖骨下動脈)。所以，右上臂更“早”一些得到心臟供血，故血壓也會稍高一些。因此，一般規(guī)定測血壓時(shí)以右上臂血壓為準(zhǔn)。正常右上臂血壓比左上臂高510mmhg。首次就診者需要測雙側(cè)上臂血壓，以后則固定測量較高一側(cè)的上臂血壓。,23,有5的正常人雙側(cè)上臂血壓測量值相差10mmhg，約25的正常人相差1020mmhg。同時(shí)，要避免兩側(cè)血壓測量技術(shù)不同，如血壓計(jì)袖帶放置位置、肢體外展角度與高度、聽診器胸端的放置位置與壓迫力度大小等，否則將擴(kuò)大雙上臂血壓的差異。如果兩上臂血壓測量差20mmhg，應(yīng)視為不正常，要做相關(guān)檢查以明原因，如鎖骨下動脈發(fā)育異常、主動脈縮窄(發(fā)生在左鎖骨下動脈發(fā)出之前)、瓣上主動脈口狹窄、主動脈夾層動脈瘤(累及鎖骨下動脈時(shí))、主動脈弓綜合征、鎖骨下動脈竊血綜合征、多發(fā)性大動脈炎所致無脈癥、血栓閉塞性脈管炎等血管病變。,24,6.取出體溫表,觀察刻度后甩下水銀。7.觀察被檢者發(fā)育、體型、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容表情、體位和皮膚。無力型、超力型、正力型；良好、中等、不良；嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷、譫妄；急性、慢性、貧血、甲亢、粘液性水腫、二尖瓣、LSE、傷寒、苦笑、滿月、面具等面容；仰臥、俯臥、側(cè)臥、坐位、蹲位、輾轉(zhuǎn)體位等；蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著或脫失、濕度、彈性、皮疹、脫屑、出血點(diǎn)、水腫、皮下結(jié)節(jié)等。,25,二、頭部,8.觀察頭發(fā)、頭顱外形。9.觸診頭顱。10.觀察眼瞼，翻轉(zhuǎn)上眼瞼，觀察上下瞼結(jié)膜、穹窿結(jié)膜、球結(jié)膜及鞏膜，先左后右。11.觀察眼球的外形、雙側(cè)瞳孔。,26,12.取手電筒，檢查左右瞳孔的直接和間接對光反射。13.檢查左右眼球運(yùn)動。示指按水平向外外上外下水平向內(nèi)內(nèi)上內(nèi)下,共6個(gè)方向進(jìn)行，檢查每個(gè)方向時(shí)均從中位開始。（眼球運(yùn)動檢查動眼、滑車和外展神經(jīng)的功能）,27,14.檢查眼球震顫。（眼球震顫可見于耳源性眩暈、小腦疾病和視力嚴(yán)重低下患者）15.檢查輻輳反射。清醒者不查角膜反射。眼功能檢查：視力、色覺。,28,16.檢查耳廓，觀察外耳道，檢查乳突，先左后右。17.觀察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，檢查兩側(cè)鼻通氣。18.觸壓雙側(cè)額竇、篩竇和上頜竇。19.觀察口唇；用消毒壓舌板觀察口腔粘膜、牙齒、牙齦、扁桃體、咽后壁等；觀察舌體、舌苔、伸舌運(yùn)動、鼓腮、示齒動作。,29,三、頸部,20.觀察頸部皮膚、血管,先左后右，觀察甲狀腺。21.按順序觸診頸部淋巴結(jié)：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕后、頸后三角、頸前三角、鎖骨上淋巴結(jié)。,30,頸后三角:雙手指尖沿斜方肌前緣和胸鎖乳突肌后緣觸診頸前三角:翻掌，雙手指沿胸鎖乳突肌前緣觸診，被檢者頭稍低向左側(cè)，檢查者右手指尖分別觸摸頜下和頦下淋巴結(jié)，同法觸摸右側(cè)頜下淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié):被檢者頭部稍前屈，用雙手指尖在鎖骨上窩內(nèi)由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。,31,22.觸診甲狀腺峽部和左右葉。右手拇指在胸骨上切跡向上觸摸，請受檢者作吞咽動作；用左手拇指在甲狀軟骨下氣管右側(cè)向?qū)?cè)輕推,右手示指、中指和環(huán)指在左胸鎖乳突肌后緣,右手拇指在氣管旁滑動觸摸，請被檢者吞咽；同法檢查甲狀腺右葉。23.觸診氣管位置。,32,24.聽診頸部血管性雜音，先左后右。甲狀腺無腫大則無須聽診。25.測試頸項(xiàng)強(qiáng)直。取枕，左手托住被檢者枕部，右手放在其胸前使被檢者頭部作被動屈頸動作，同時(shí)觀察兩膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的活動。,33,胸部檢查,胸部檢查的目的是判斷胸腔臟器的生理和病理狀態(tài)；胸壁、胸廓和乳房檢查以視診和觸診為主；心肺檢查以視、觸、叩、聽的順序進(jìn)行；檢查的順序：前胸部側(cè)胸部背部。,34,胸部的體表標(biāo)志,一突：第7頸椎棘突（計(jì)算椎體）二角：胸骨角：平第4胸椎（計(jì)算肋間隙）肩胛下角：平第7肋和第8胸椎；三區(qū)：肩胛上區(qū)（肺尖的下部）肩胛下區(qū)肩胛間區(qū),35,胸部的體表標(biāo)志,四窩：胸骨上窩：氣管位于其正中鎖骨上窩：肺尖的上部鎖骨下窩：肺尖的底部腋窩：七線：前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛下角線、后正中線。,36,四、前胸部和肺部,26.視診前胸部皮膚、呼吸運(yùn)動、肋間隙、胸壁靜脈；蹲下觀察胸廓外形；視診兩側(cè)乳房、乳頭的位置。三凹征，肋間隙飽滿，扁平胸，桶狀胸，胸廓畸形；乳腺炎，乳腺癌；,37,27.觸診腋窩淋巴結(jié),腋窩淋巴結(jié)分為五組：頂、前壁、內(nèi)側(cè)、后壁、外側(cè)壁淋巴結(jié)先查左側(cè)，后查右側(cè)，檢查者右手查左腋，左手查右腋如檢查左腋，檢查者左手握住被檢者左腕向外上屈肘外展抬高45度，右手指并攏，掌面貼近胸壁向上逐漸達(dá)腋窩頂部（尖群），滑行觸診，依次腋窩內(nèi)（中央群）、前（胸肌群）、后（肩胛下群），然后再翻掌向外，被檢者原外展的手臂下垂，觸診腋窩外側(cè)壁（外側(cè)群）。用同樣的方法檢查右腋窩淋巴結(jié)（兩側(cè)各為5組）。,38,28.觸壓胸廓，了解胸廓的彈性，檢查皮下氣腫、胸壁壓痛、胸骨壓痛。檢查者手掌的前部觸壓胸廓左右上中下共6個(gè)部位，了解有無皮下氣腫。雙手按壓胸廓的兩側(cè)，檢查胸廓的彈性；拇指按壓胸骨柄及胸骨體中、下部，了解有無壓痛。,39,29.檢查胸廓擴(kuò)張度。兩手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的對稱位置，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，兩拇指間距約2cm。然后囑被檢者作深呼吸動作。雙側(cè)減弱：肺氣腫；一側(cè)減弱：提示病變所在，如胸膜炎、胸腔積液、氣胸、胸膜肥厚、肺不張、大葉性肺炎等。女性則常規(guī)觸診乳房。,40,女性乳房的檢查,右手查左側(cè)，左手查右側(cè)（檢查者站在被檢者的對面）先查健側(cè)，后查患側(cè)由外上象限開始，外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、乳頭右手按順時(shí)針方向，左手按逆時(shí)針方向進(jìn)行檢查若乳房有腫塊，可令被檢者兩手上舉或做兩手掌相對推擠動作以觀察,41,30.觸診語音震顫。將雙手掌置于被檢者胸部上、中、下三部位的對稱位置,囑其以同等強(qiáng)度發(fā)“yi”長音,并雙手作一次交換。特點(diǎn)：男性女性，成人兒童，瘦胖，右上胸左上胸；增強(qiáng)：肺實(shí)變，肺內(nèi)大空洞；減弱或消失：肺氣腫，肺不張，氣胸，胸腔積液，胸膜粘連或肥厚。,42,31.觸診胸膜摩擦感。雙手掌置于被檢者胸廓下側(cè)部,囑其深吸氣。在腋下低5-7肋間，易觸及到；多見于胸膜炎。,43,32.檢查胸部叩診音分布。由第1肋間至第4肋間，按由外向內(nèi)、自上而下、兩側(cè)對照的原則叩診。清音：正常濁音：肺肝或肺心相對濁音界，胸腔積液實(shí)音：心或肝的絕對濁音界，肺實(shí)變過清音：肺氣腫鼓音：胃泡鼓音區(qū)，氣胸。,44,33.肺下界叩診。按鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線順序叩三條線。被檢者平靜呼吸，自上而下,由清音叩到實(shí)音時(shí)翻轉(zhuǎn)板指，取板指中部用標(biāo)記筆作標(biāo)記。肺下界正常移動范圍：6-8cm；肺下界移動度減弱：10次/分，多見于急性胃腸炎或胃腸道出血；腸鳴音減弱或消失：1次/3-5分，多見于腸麻痹，急性腹膜炎，低鉀等。55.聽診有無血管雜音。,87,56.腹部淺觸診。一般自左下腹開始滑行觸診，沿逆時(shí)針方向移動；檢查McBurney點(diǎn)反跳痛。57.腹部深觸診。左手與右手重疊，以并攏的手指末端逐漸加壓觸摸深部臟器，一般自左下腹開始，按逆時(shí)針方向進(jìn)行。,88,58.肝臟觸診。用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，右手自右髂窩沿右鎖骨中線，與呼吸配合，向肋緣滑行移動，直至觸及肝緣或肋緣。如果肋下觸及肝臟，必要時(shí)宜在右鎖骨中線叩出肝上界并測量肝臟的上下徑。肝臟腫大者作肝頸靜脈回流征檢查，即用手掌壓迫右上腹秒，觀察頸靜脈。59.在前正中線觸診肝臟。一般從臍部開始，自下向上滑行移動，與呼吸運(yùn)動配合，測量肝緣與劍突根部間的距離。描述內(nèi)容：大小、質(zhì)地、壓痛、搏動。,89,60.脾臟觸診。左手掌置于被檢者左腰部第710肋處，右手掌自臍部開始，兩手配合，隨呼吸運(yùn)動深部滑行向肋弓方向觸診脾臟，直至觸及脾緣或左肋緣。觸診不滿意時(shí)，可囑被檢者右側(cè)臥位,右下肢伸直，左下肢屈曲再作觸診。,90,61.Murphy氏征檢查。以左拇指勾壓腹直肌外緣與肋弓交界處,其余四指與肋骨交叉，囑作深吸氣，同時(shí)注意被檢者的面部表情，詢問有無疼痛。62.腎臟觸診。診左腎時(shí)，左手越過受檢者前方從后面托住左腰部，右手掌橫置于受檢者左上腹部，用雙手觸診；雙手拇指依次深壓季肋點(diǎn)(第10肋骨前端)、上輸尿管點(diǎn)(臍水平線上腹直肌外緣)和中輸尿管點(diǎn)(髂前上棘水平腹直肌外緣)。63.檢查肝區(qū)叩擊痛。,91,64.檢查液波震顫。左手掌輕貼被檢者右側(cè)腹壁,右手指指腹部叩擊左側(cè)腹壁，必要時(shí)請被檢者或助手用右手掌尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上,再叩擊對側(cè)腹壁。腹水在3000-4000ml時(shí)方可檢出。65.檢查振水音。左耳湊近被檢者上腹部，示、中、環(huán)三指并攏致于上腹部，手指與腹壁呈度作數(shù)次急速有力的沖擊動作，如聞及氣體與液體相撞擊的聲音為振水音。,92,66.檢查腹部叩診音分布。從左下腹開始,以逆時(shí)針方向叩診。67.叩診移動性濁音。從臍部開始，沿臍水平向左側(cè)方向移動，叩及濁音時(shí)，板指位置固定，囑被檢者右側(cè)臥位，稍停片刻，重新叩診該處；然后向右側(cè)移動叩診，直達(dá)濁音區(qū)，叩診板指固定位置；囑被檢者向左側(cè)翻身180呈左側(cè)臥位，停留片刻后再次叩診，聽診叩診音的變化。腹水在1000ml以上時(shí)方可檢出。,93,68.膀胱叩診。69.觸診兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)、股動脈搏動。70.檢查上、中、下腹壁反射。,94,八、四肢及部分神經(jīng)反射,內(nèi)容包括四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)、肢體位置、活動度或運(yùn)動情況等。形態(tài)異常運(yùn)動功能障礙,95,形態(tài)異常,指關(guān)節(jié)變形：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)呈梭狀畸形；腕關(guān)節(jié)變形：腱鞘囊腫，腱鞘滑膜炎，腱鞘纖維脂肪瘤；杵狀指：肺氣腫，支擴(kuò)，肺膿腫，肺癌等；匙狀指：缺鐵性貧血；膝關(guān)節(jié)變形：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，老年性骨關(guān)節(jié)痛，痛風(fēng)等；膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻：X腿或O腿，佝僂病或大骨節(jié)病；足內(nèi)外翻：先天畸形或小兒麻痹后遺癥；肢端肥大：肢端肥大癥或巨人癥；肌肉萎縮：腦血管意外后遺癥或進(jìn)行性肌萎縮；水腫：肝腎疾病，低蛋白血癥，靜脈血栓等。,96,運(yùn)動功能障礙,神經(jīng)肌肉組織的損害：偏癱，截癱；腕關(guān)節(jié)變形：腱鞘囊腫，腱鞘滑膜炎，腱鞘纖維脂肪瘤；關(guān)節(jié)的損害：見于相應(yīng)關(guān)節(jié)部位的炎癥，骨折，脫臼，肌腱及軟組織的損傷及纖維化。,97,71.視診上肢皮膚、關(guān)節(jié)、手指及指甲。72.檢查上臂內(nèi)側(cè)肘上34cm處皮膚彈性。觸診左右滑車上淋巴結(jié)。觸診左滑車上淋巴結(jié)時(shí)檢查者用左手扶托被檢者左前臂，并曲肘約90度，以右手小指固定在被檢者的肱骨內(nèi)上髁，示、中、環(huán)指并攏，在其上2-3cm處的肱二、三頭肌的肌溝中，縱行、橫行滑動觸摸滑車上淋巴結(jié)。同法檢查右滑車上淋巴結(jié),98,73.觸診雙側(cè)橈動脈搏動、有無交替脈、奇脈、水沖脈。交替脈：脈律正常而脈搏強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的一種病理現(xiàn)象，以坐位時(shí)明顯。與心室的收縮力強(qiáng)弱交替有關(guān)往往提示左心功能不全。奇脈：吸氣時(shí)脈搏顯著減弱或消失，又稱吸停脈。常見于心包積液和縮窄性心包炎，嚴(yán)重哮喘等。水沖脈：脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落，故名水沖脈。常見于甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、主動脈瓣關(guān)閉不全、先天性心臟病動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺。,99,74.檢查左右上肢運(yùn)動功能和肌力。肌力分級：0級：完全癱瘓；1級：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作；2級：肢體能在床面上移動，但不能抬起；3級：肢體能抵抗重力抬離床面，但不能抵抗阻力；4級：肢體能做抗阻力動作，但未能達(dá)到正常；5級：正常肌力。,100,75.肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射及Hoffmann征檢查，先左后右。,101,肱二頭肌反射：肘部屈曲呈直角，醫(yī)生左手拇指置于患者肘部肱二頭肌腱上，右手持叩診錘扣左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，做屈肘動作。肱三頭肌反射：患者上臂外展，肘部半屈曲，醫(yī)生左手托住其上臂，右手用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，可使肱三頭肌收縮，引起前臂伸展。,102,橈骨膜反射：患者前臂置于肘部半屈，前臂半旋前位，醫(yī)生左手托住其腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，隨即以叩診錘扣橈骨莖突，可引