新生兒黃疸的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理,1,.,目錄,新生兒黃疸的疾病概述新生兒黃疸的發(fā)病機(jī)制新生兒黃疸的干預(yù)現(xiàn)狀新生兒黃疸的外治療法團(tuán)隊(duì)相關(guān)科研成果展示,2,新生兒黃疸的發(fā)病現(xiàn)況,也稱新生兒高膽紅素血癥，是新生兒期常見的病癥之一。約50%60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒可出現(xiàn)黃疸。目前新生兒黃疸約占住院新生兒總數(shù)的50%而居首位。,3,新生兒黃疸的危害,大部分黃疸可自行消退，但由于膽紅素的毒性，少數(shù)患兒可出現(xiàn)嚴(yán)重的高膽紅素血癥，甚至引起膽紅素腦病而導(dǎo)致神經(jīng)損害和功能殘疾。據(jù)報(bào)道即使輕中度的膽紅素增高也會(huì)對(duì)新生兒帶來遠(yuǎn)期的危害和影響,4,新生兒黃疸的善后,美國已經(jīng)很少發(fā)生膽紅素腦病據(jù)2012年國內(nèi)33家醫(yī)院的回顧調(diào)查，一年中就發(fā)現(xiàn)300余例膽紅素腦病的患兒,可控可防！關(guān)鍵在于嚴(yán)密監(jiān)測、出院前評(píng)估和出院后隨訪計(jì)劃并做好健康宣教！,5,新生兒黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷,傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)血清膽紅素足月兒12.9mg/dl早產(chǎn)兒15mg/dl國內(nèi)報(bào)道25%34.4%的健康新生兒總膽紅素13mg/dl,6,新生兒黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷,現(xiàn)行的診斷標(biāo)準(zhǔn)：多以日齡膽紅素值表示,7,美國兒科學(xué)會(huì)（AAP）診斷,高膽紅素血癥定義為膽紅素第95百分位的小時(shí)膽紅素值重度高膽紅素血癥：總膽紅素342mol/L（20mg/dl）極重度高膽紅素血癥：總膽紅素428mol/L或513mol/L（25或30mg/dl）,大于第95百分位的小時(shí)-膽紅素值既是診斷標(biāo)準(zhǔn)，也是干預(yù)指標(biāo),8,美國兒科學(xué)會(huì)（AAP）2004年高膽紅素血癥處理指南的重點(diǎn)方向,1、強(qiáng)調(diào)用小時(shí)膽紅素曲線2、強(qiáng)調(diào)正確評(píng)估高危因素3、強(qiáng)調(diào)早起篩查和健康教育4、強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng),9,我國新生兒小時(shí)膽紅素百分位曲線圖,2013年1月12月由13家單位的產(chǎn)科參與的一項(xiàng)多中心研究，納入病例19601例，繪制而成小時(shí)膽紅素百分位曲線圖。該曲線圖可用于全國大范圍的篩查，但用于臨床診斷尚需進(jìn)一步完善，以制備適合我國健康新生兒的小時(shí)膽紅素百分位曲線圖，并進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)。據(jù)國內(nèi)調(diào)查44%兒科醫(yī)生認(rèn)為小時(shí)膽紅素比日齡膽紅素更具有臨床指導(dǎo)價(jià)值。,10,美國AAP隨訪計(jì)劃,出院時(shí)間隨訪時(shí)間（出院后）24h內(nèi)出院72h內(nèi)2447.9h出院96h內(nèi)4872h內(nèi)120h內(nèi),對(duì)于存在高危因素的新生兒需增加隨訪次數(shù)對(duì)無高危因素的新生兒可延長隨訪間隔時(shí)間,11,我國擬定的隨訪計(jì)劃,出院日齡末次膽紅素隨訪時(shí)間3天200mol/L48h內(nèi)200250mol/L24h內(nèi)3天200220mol/L48h內(nèi)220mol/L24h內(nèi),出院前評(píng)估和隨訪計(jì)劃可以大大降低嚴(yán)重高膽紅素血癥的發(fā)病率,12,新生兒黃疸的主要高危因素,出院前膽紅素處于高危區(qū)生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸血型不合伴Commbs試驗(yàn)()或其他溶血病胎鈴3536周兄弟姐妹曾接受光療頭顱血腫或明顯瘀傷純母乳喂養(yǎng)體重下降明顯亞裔,13,新生兒黃疸的次要高危因素,出院前膽紅素處于中高危區(qū)出院前有黃疸胎鈴3738周同胞有黃疸史糖尿病母親出生的巨大兒男孩,14,新生兒黃疸相關(guān)的高危因素,剖宮產(chǎn)產(chǎn)前使用催產(chǎn)素母乳不足，體重下降710%高齡初產(chǎn)婦胎兒宮內(nèi)窘迫/新生兒窒息頭顱血腫或明顯產(chǎn)傷感染,15,新生兒黃疸的西醫(yī)病機(jī),膽紅素生成增多血漿白蛋白結(jié)合膽紅素能力不足肝細(xì)胞處理膽紅素能力差腸肝循環(huán)增加,16,新生兒黃疸的中醫(yī)病機(jī),中醫(yī)稱之謂“胎黃”，主要由于濕邪內(nèi)阻、膽汁循環(huán)不循常道而外溢于肌膚。,胎黃,陽黃,陰黃,濕熱熏蒸寒濕阻滯,氣滯血瘀,病位在肝、脾、腎,17,兩大問題,對(duì)高膽紅素血癥引起的腦損傷重視和認(rèn)識(shí)不夠，導(dǎo)致臨床干預(yù)不及時(shí)。由于缺乏對(duì)高膽紅素血癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)和手段掌握不夠，存在治療過度傾向。,18,西醫(yī)干預(yù)手段,醫(yī)療干預(yù)：光療、換血、藥物,護(hù)理干預(yù)：1、加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)、撫觸、游泳等，以盡早排出胎便2、加強(qiáng)監(jiān)測和臨床觀察,19,了解胎便,正常新生兒多于12小時(shí)內(nèi)開始排便，胎便總量約100200g，如乳汁供應(yīng)充分，胎便24天排完即由深綠色轉(zhuǎn)為黃色。,胎便當(dāng)中含有較多的膽紅素，約80100mg/dL相當(dāng)于新生兒每日產(chǎn)生膽紅素的510倍,20,黃疸監(jiān)測的注意事項(xiàng),出生后24小時(shí)內(nèi)首次測定，以后812小時(shí)一次。血清膽紅素TSB是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)可以用經(jīng)皮膽紅素TCB儀進(jìn)行監(jiān)測，其中以美國的BC和日本的JM-103準(zhǔn)確性較高膽紅素15mg/dl時(shí)測得的TCB與TBS相關(guān)性好光療中和光療后的TCB不能代表TBS,21,母乳性黃疸的干預(yù),母乳喂養(yǎng)性黃疸：早開奶、勤吸吮，出生2周內(nèi)，每日喂奶次數(shù)1012次，體重下降8%母乳性黃疸：與母乳中成分相關(guān)，于生后24周出現(xiàn)高峰，一般預(yù)后良好。停喂母乳13天膽紅素下降50%是其主要的診斷依據(jù)母乳性黃疸處理：血膽紅素15mg/dl暫停母乳20mg/dl需要光療,22,中醫(yī)干預(yù)手段,中藥口服茵梔黃靜滴中藥灌腸中藥藥浴/涂擦穴位按摩臍部,23,黃疸中醫(yī)外治的起源,皇帝內(nèi)經(jīng).素問.玉機(jī)真臟論中就提到2種外治法：藥浴和按摩臍療：據(jù)記載推測，早在商殷時(shí)期便已開始應(yīng)用，至明清時(shí)代則發(fā)展應(yīng)用更為普遍外治特別適合小兒，可免除喂藥和針扎之苦，且療效切確。,24,中藥藥浴,自2005年張素玲首次報(bào)道了中藥藥浴以來，近些年已見大量文獻(xiàn)報(bào)道。主要藥物：茵陳、梔子、大黃藥浴優(yōu)勢：新生兒皮膚嬌嫩、皮下毛細(xì)血管豐富、體表面積大，藥物容易吸收。而且藥物不通過肝腎代謝，幾乎無毒副作用。,25,藥浴操作要點(diǎn),將藥液或藥末倒入浴盆/池內(nèi)，加入潔凈水?dāng)嚢杈鶆颍刂扑疁?840，即可藥浴。藥浴前臍部貼好防水貼，使患兒頭部露出水面，頸下全身浸浴在藥液中，通過皮膚吸收。浸浴1520min，取下防水貼消毒臍部，1次/日。,26,臍療歷史,臍療是中醫(yī)藥寶庫中的一朵奇葩！明清時(shí)代即已普遍應(yīng)用，近20年已形成了空前的研究熱潮。研究領(lǐng)域涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官等，尤以兒科為多。,27,臍療作用機(jī)理,臍又稱神厥穴，是全身經(jīng)絡(luò)之總樞，通過任、督、沖、帶四脈而內(nèi)通五臟六腑。臍部表皮最薄，屏障功能最弱，藥物敷臍易于穿透，有利于吸收。李永輝等對(duì)182例黃疸臍療顯示觀察組新生兒病理性黃疸發(fā)生率10.4%；對(duì)照組病理性黃疸26.7%，兩組發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,28,黃疸臍療方例舉,將茵陳、梔子、大黃各等份，以大田螺肉共搗，經(jīng)鈷60滅菌調(diào)成糊狀，臍部清潔消毒后，將藥物敷肚臍，以填平臍窩為度，用無菌膠貼固定，1次/d。,29,胎毒清愈臍帶,經(jīng)臨床驗(yàn)證顯示：觀察組首次排便時(shí)間、胎便轉(zhuǎn)黃時(shí)間以及高膽紅素的發(fā)生率與對(duì)照組比較差異均有顯著意義。,30,胎毒清愈臍帶的成分與功效,成分：制麥麩、大蒜粉、蜂膠粉、高分子吸水樹脂,主要功效：治胎毒、祛黃疸促干燥、利脫落,31,穴位按摩作用機(jī)理,刺激穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，提高神經(jīng)興奮性，促進(jìn)胰島素和胃腸激素分泌，刺激腸蠕動(dòng)，增加排便次數(shù)。同時(shí)可以提高免疫力和抗病能力，安全無副作用且簡便易學(xué)，療效確切。多家報(bào)道顯示按摩組胎便排盡時(shí)間明顯提早，為此，專家推薦盡早開始按摩/推拿，可加速退黃，防止嚴(yán)重高膽紅素血癥發(fā)生。,32,新生兒黃疸的推拿手法,補(bǔ)脾經(jīng)600次，清胃經(jīng)800次，揉板門500次，運(yùn)內(nèi)八卦500次，分手陰陽300次，揉涌泉400次，補(bǔ)腎經(jīng)800次，推三關(guān)500次，清肝經(jīng)500次，清天河水500次，捏脊10遍。1次/日，5天/療程,33,陽黃經(jīng)絡(luò)穴位按摩,補(bǔ)脾經(jīng)、清肝經(jīng)、清大腸、揉腹各200次若大便干，則補(bǔ)脾經(jīng)減為100次，清肝經(jīng)、清大腸增加至300次，采用順時(shí)針揉腹若大便爛，則補(bǔ)脾經(jīng)增加至300次，清肝經(jīng)減為100次，補(bǔ)大腸300次，采用逆時(shí)針揉腹。,34,新生兒黃疸科研成果,新生兒黃疸中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范的臨床研究（制定了胎黃中醫(yī)單病種診療方案）經(jīng)絡(luò)調(diào)理預(yù)防新生兒黃疸的應(yīng)用研究（獲2015年浙江省中醫(yī)藥科技三等獎(jiǎng)）制定了胎黃中醫(yī)單病種護(hù)理方案核心雜志發(fā)表相關(guān)論文10余篇,35,小