呼吸道管理與人工氣道,銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院ICU李豆敏,主要內(nèi)容,維持呼吸功能的護理技術(shù)急救時氣道管理常用操作技術(shù)機械通氣氣道濕化療法,呼吸定義,機體在新陳代謝過程中，需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣，并把自身產(chǎn)生的CO2排出體外，機體與環(huán)境之間進行的氣體交換過程，稱為呼吸。,氣道管理常用的器械,維持呼吸功能的護理技術(shù),有效咳嗽:咳嗽是一種防御性呼吸反射，可排出呼吸道的異物，分泌物，具有清潔，保護和維持呼吸道通暢的作用。實施要點：病人取坐位或半臥位，屈膝，上身前傾，雙手抱膝或在胸部和膝蓋之間置一枕頭用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒，然后病人腹肌用力，兩手抓緊支持物（腳和枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出。,叩擊,叩擊的手法：病人取坐位或側(cè)臥位，操作者將手固定成背隆掌空狀態(tài)，即手背隆起，手掌中空，手指彎曲，拇指緊靠食指，利用手腕部力量，有節(jié)奏的輕輕叩打。,注意事項,1.叩擊應(yīng)在肺野部進行，避開乳房和心臟，勿在骨突起部位進行，如胸骨，肩胛骨及脊柱；2.叩擊的部位及范圍取決于病情；3.叩擊力量要適中，已不使病人感到疼痛為宜；4.每次叩擊的時間以15-20分鐘為宜，最好在霧化吸入后或進餐前進行，為預(yù)防直接叩擊胸壁引起皮膚發(fā)紅，可用單層薄布保護皮膚。,多功能振蕩排痰儀,優(yōu)點：,可以通過個叩擊頭對病人雙肺同時叩擊；可控制拍背頻率，時間，力度；減輕了護士工作量。,體位引流,體位引流是將病人置于特殊的位置，借重力作用使肺部及深部支氣管的痰液引流至較大的支氣管并咳出體外的方法。主要適用于支氣管擴張，肺膿腫等大量膿痰的患者。對高血壓，心力衰竭，高齡，極度衰弱等病人應(yīng)禁忌。,體位：病人患肺處于高位，其引流的支氣管開口向下。臨床上應(yīng)根據(jù)不同病變部位采取相應(yīng)的體位進行引流。,吸痰法,吸痰是指利用機械吸引的方法，經(jīng)口，鼻腔，人工氣道將呼吸道分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎，肺不張，窒息等并發(fā)癥發(fā)生的一種方法。臨床上主要用于年老體弱，危重，昏迷，麻醉未清醒等各種原因引起的不能有效咳痰者。,吸痰目的,清除呼吸道內(nèi)分泌物降低呼吸道感染危險保持氣道通暢確保足夠通氣量,分為：,（1）中心負壓吸引裝置（2）電動吸引器,注意事項,時間小于10-15秒觀察生命體征，心率，呼吸明顯增快或減慢,SPO2明顯降低時停止吸痰，給氧兩次吸痰中間給氧人工氣道吸痰需保持無菌,記錄與量化,A稀?。何到Y(jié)束后，吸痰管仍干凈B較稀?。何到Y(jié)束后，吸痰管側(cè)壁有分泌物粘附，可被水沖掉C粘稠：吸痰結(jié)束后，吸痰管側(cè)壁有分泌物粘附，不能被水沖掉D血性痰,0無痰1一次吸凈2兩次洗凈3三次洗凈4四次洗凈,密閉式吸痰管,優(yōu)點：,減少病人感染；減少交叉感染；保證機械通氣不中斷給氧。,急救時氣道管理常用操作技術(shù),開放氣道,三種方法：1.仰頭抬頜法2.仰頭抬頸法3.雙手抬頜法,仰頭抬頜法,病人平臥，操作者左手按住病人額頭，右手食指和中指抬起病人下頜，使頭后仰。,仰頭抬頸法,病人平臥，操作者一手托起病人頸部，另一手以小魚際側(cè)下壓患者前額，使其頭后仰。,雙手抬頜法,病人平臥，雙手平放于身體兩側(cè)，操作者站在患者頭側(cè)，托起患者下頜，雙手食指放于患者下頜角處，向前向上將下頜角提起，呈現(xiàn)出下頜牙位于上頜牙之前的位置，使氣道通暢。,開放氣道標準,使病人下頜角與耳垂間連線與地面垂直。,清除口咽部分泌物和異物,鼻咽口咽喉咽,口咽通氣道放置,目的：能有效解除病人舌后墜，防止舌咬傷，保持呼吸道通暢，維持有效呼吸，同時有利于吸氧和吸痰。,長度測量：從門齒至耳垂或下頜角的位置。原則：寧大勿小，寧長勿短,放置：患者去枕仰臥，肩下墊一軟枕，使頭后仰，把口咽管的咽彎曲部分向腭部插入口腔，當其內(nèi)口接近咽后壁時，即將其旋轉(zhuǎn)180，在患者吸氣時順勢向下推送，彎曲部分下面壓住舌根，彎曲部分上面抵住咽后壁。,固定方法：1.用膠布纏繞貼在臉頰上面；2.打孔，固定。,護理觀察：1.放置后手掌置于通氣管外側(cè)，感覺有無氣流呼出；2.觀察胸廓運動，有無呼吸困難；3.檢查口腔，防止舌或唇夾置于牙和口咽通氣道之間；4.及時吸痰；5.蓋濕紗布，防止吸入灰塵異物，同時保持氣道濕潤；6.嚴密觀察，必要時配合氣管插管或切開。,面罩及簡易呼吸器加壓給氧,目的：借助機械力量，將空氣或氧氣經(jīng)氣道壓入肺內(nèi)，以改善通氣功能，促進自主呼吸恢復(fù)，病人病情危重或發(fā)生變化時，為氣管插管或切開準備時間。,適用對象：1.心跳呼吸突然停止；2.嚴重呼吸困難或呼衰；3.呼吸機使用突然停電，病人自主呼吸未恢復(fù)；4.全麻術(shù)后病人蘇醒前轉(zhuǎn)運。,具體操作：判斷-開放氣道-CE手法固定-觀察VT400-500MLF10-12次/分1/E1:1.5-2,觀察要點：1.觀察病人胸廓是否隨氣囊擠捏起伏；2.觀察病人口唇紫紺有無改善；3.觀察呼氣時有無氣霧產(chǎn)生；4.觀察單向閥是否正常工作。,人工氣道的建立,目的1.解除氣道梗阻2.保護氣道3.有利于氣道內(nèi)吸引4.進行長時間的機械通氣,方法,口插管鼻插管氣管切開,3.優(yōu)缺點分析：,：,機械通氣,定義：美國的胸科協(xié)會定義：為增加或代替患者自主呼吸而設(shè)計的一種裝置。當呼吸器官不能維持正常的氣體交換，發(fā)生（或可能發(fā)生）呼吸衰竭時，以機械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，此過程稱為機械通氣，所用的機械裝置稱為通氣機（呼吸機）。,目的：1.降低呼吸肌做功2.糾正危及生命的低氧血癥3.糾正呼衰,分類：1根據(jù)呼吸機的類型不同分為:(1)正壓通氣（2）負壓通氣（3）高頻通氣2根據(jù)通氣模式不同分為(1)無創(chuàng)性通氣(NPPV)（2）有創(chuàng)性通氣(IMV),無創(chuàng)性通氣（NPPV）是指無需建立人工氣道，通過鼻罩，面罩將人機相連的機械通氣方法,無創(chuàng)性通氣,1.適應(yīng)范圍：意識狀態(tài)較好的輕中度呼衰病人。2.優(yōu)點：可減少急性呼衰病人行氣管插管或切開后的并發(fā)癥，改善預(yù)后；減少呼吸機依賴；減少患者痛苦和醫(yī)療費用，提高生活質(zhì)量。3.缺點：不可避免的存在或多或少漏氣，使通氣支持不能達到IMV的相同水平。,參數(shù)設(shè)定：,潮氣量：5-12mL/Kg呼吸頻率：成人12-20次/分兒童14-16次/分氧濃度：40%峰流速：40-60L/min,呼酸（堿）的調(diào)節(jié)1.呼吸頻率2.潮氣量3.吸呼比二型呼衰的調(diào)節(jié),呼吸機管道1.呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）：是指機械通氣48小時后發(fā)生的院內(nèi)獲得性感染。2.更換時間：每周2次，如果管道被肉眼可見的血、嘔吐物、膿痰污染，及時進行更換,氣管插管的護理,1.固定好氣管插管，每班測量外流長度，聽診兩肺呼吸音是否對稱，防止氣管插管脫出或下滑；2.保持呼吸道通暢，及時翻身，叩背，吸痰；3.對病人使用鎮(zhèn)靜藥物或適當約束，以免病人發(fā)生非計劃拔管。拔管：拔管前應(yīng)充分吸凈鼻腔，口腔和插管內(nèi)分泌物再放空氣囊，囑病人深呼吸，在吸氣時將導管拔出，拔除后應(yīng)注意病人有無聲音嘶啞，有無呼吸困難，分泌物能否咳出等情況。,氣管切開的護理：,1.氣管切開后要妥善固定氣管套管，尤其術(shù)后48小時應(yīng)嚴防氣管套管脫出或移位；2.密切觀察傷口處有無出血及出血量多少，及時更換喉紗，出血量多應(yīng)靜脈或局部給止血藥。3.密切觀察傷口周圍有無皮下氣腫，感染等并發(fā)癥，必要時取分泌物進行細菌培養(yǎng)；4.使用金屬套管應(yīng)每日對內(nèi)套管進行清洗，消毒，塑料套管1-2月更換一次。拔管：拔出套管前應(yīng)先吸出套管內(nèi)外的分泌物，拔管后吸出竇道中的分泌物，消毒傷口，并攏皮膚，用蝶形膠布固定傷口，蓋上無菌紗布，使傷口不漏氣，指導患者在咳嗽時按壓紗布堵住傷口，以免咳嗽時因局部高壓而引起漏氣。,氣囊護理,壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死,特別對于那些營養(yǎng)不良灌注差的病人.壓力過低則氣囊上方的分泌物易進入下呼吸道引起肺部感染.氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管的位置及氣道壓力值.,定義,定義：是應(yīng)用濕化器將溶液或水分散成細小顆粒，使其懸浮于氣體中，呼吸道和肺吸入含足夠水分的氣體，達到濕潤氣道粘膜，稀釋痰液，保持粘液纖毛正常運動的一種物理療法。,濕化的重要性：1.氣道干燥可引起細胞脫落，粘膜潰瘍，小氣道塌陷，肺不張2.人工氣道每天經(jīng)氣道失水800-1000ml必須保持濕潤才能維持氣道粘液-纖毛系統(tǒng)正常生理功能和防御機能，防止支氣管痙攣，肺部感染。,濕化的實現(xiàn),濕化器熱濕交換器（人工鼻）超聲霧化氣管內(nèi)滴藥,濕化器（1）加熱型（2）非加熱型,加熱型：將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進行混合，從而達到對吸入氣體進行加溫、加濕的目的。現(xiàn)代呼吸機上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響。,非加熱型：利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進入氣道而達濕化氣道的目的。,熱濕交換器（人工鼻）,超聲霧化,不受溫度影響，霧滴均勻，無噪音，但不加溫，對吸入氣體溫化效果差。,氣管內(nèi)滴藥,通過直接向氣道內(nèi)持續(xù)或間斷滴入濕化液進行氣道濕化，滴入量根據(jù)病人情況決定，一般每日不少于200-250ml。持續(xù)滴注可用輸液器，一般4-6滴/分鐘