中 醫(yī) 院 中 山 市 急性心力衰竭診斷和治療指南 2010年 中國 中山市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 郭應(yīng)軍主任 中 醫(yī) 院 中 山 市 內(nèi)容 1. 定義 2. 流行病學(xué) 3. 病因 4. 病理生理機(jī)制 5. 臨床分類 6. 臨床表現(xiàn) 7. 實(shí)驗(yàn)室輔助檢查 8. 嚴(yán)重程度分級 9. 監(jiān)測方法 10. 診斷步驟 11. 診斷和評估要點(diǎn) 12. 臨床評估 13. 治療目標(biāo) 14. 一般處理 15. 藥物治療 16. 非藥物治療 17. 基礎(chǔ)疾病處理 18. 合并癥的處理 19. 后續(xù)處理 中 醫(yī) 院 中 山 市 定義 急性心力衰竭 （心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰竭則較少見 急性左心衰竭 指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征 急性右心衰竭 是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。 中 醫(yī) 院 中 山 市 定義 急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重，大多數(shù)表現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰；發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病 對于在慢性心衰基礎(chǔ)上發(fā)生的急性心衰，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，不應(yīng)再稱為急性心衰。 中 醫(yī) 院 中 山 市 推薦類別和證據(jù)水平分級 推薦類別： 類為已證實(shí)和（或）一致認(rèn)為有益和有效 類為療效的證據(jù)尚不一致或有爭議 其中相關(guān)證據(jù)傾向于有效的為 a 類 尚不充分的為 b 類 類為已證實(shí)或一致認(rèn)為無用和無效，甚至可能有害 證據(jù)水平分級： 證據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析為 A級 證據(jù)來自單項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究為 B級 證據(jù)來自小型研究或?qū)＜夜沧R為 C級。 中 醫(yī) 院 中 山 市 美國急性心衰的流行病學(xué) 美國過去 10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá) 1千萬例次 急性心衰患者中約 15 20為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重 。所有引起慢性心衰的疾病都可導(dǎo)致急性心衰。 隨慢性心衰患者數(shù)量逐漸增加，慢性心功能失代償和急性心衰發(fā)作，業(yè)已成為心衰患者住院的主因，每年心衰的總發(fā)病率為 0.23 0.27 急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為 3， 60d病死率為 9.6， 3年和 5年病死率分別高達(dá) 30和 60 。急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為 12， 1年病死率達(dá) 30。 中 醫(yī) 院 中 山 市 中國急性心衰的流行病學(xué) 我國對 42家醫(yī)院 1980、 1990、 2000年 3個時段住院病歷所作回顧性分析表明，因 心衰住院約占住院心血管病患者的16.3 17.9， 其中男性占 56.7，平均年齡為 63 67歲， 60歲以上者超過 60 心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病 。在這 20年時間中，冠心病和高血壓病分別從 36.8和 8.0增至 45.6和 12.9，而風(fēng)濕性心臟病則從 34.4降至18.6 入院時的心功能都 以 級居多 （ 42.5 43.7），此種住院患者基本為慢性心衰的急性加重。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性心衰的病因 慢性心衰急性加重 急性心急壞死和（或）損傷 （ 1）急性冠狀動脈綜合征 （ 2）急性重癥心肌炎 （ 3）圍生期心肌病 （ 4）藥物所致的心肌損傷與壞死 急性血流動力學(xué)障礙： （ 1）急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重 （ 2）高血壓危象 （ 3）重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄 （ 4）主動脈夾層 （ 5）心包壓塞 (6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的病理生理機(jī)制 一 急性心急損傷和壞死：缺血性心臟病合并急性心衰主要有下列 3種情況： （ 1） 急性心肌梗死 ：主要見于大面積的心肌梗死； （ 2） 急性心肌缺血 ：缺血面積大、缺血嚴(yán)重也可誘發(fā)急性心衰，此種狀況可見于梗死范圍不大的老年患者，雖然梗死面積較小，但缺血面積大； （ 3） 原有慢性心功能不全 ，如陳舊性心肌梗死或無梗死史的慢性缺血性心臟病患者，在缺血發(fā)作或其他誘因下可出現(xiàn)急性心衰。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的病理生理機(jī)制 二 血流動力學(xué)障礙：急性心衰主要的血流動力學(xué)紊亂有： （ 1） 心排血量下降 ，血壓絕對或相對下降以及外周組織器官灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克 （ 2） 左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓升高 ，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫 （ 3） 右心室充盈壓升高 ，使體循環(huán)靜脈壓升高、體循環(huán)和主要臟器淤血、水鈉滯留和水腫等。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的病理生理機(jī)制 三 神經(jīng)內(nèi)分泌激活： 交感神經(jīng)系統(tǒng)和 RAAS的過度興奮 是機(jī)體在急性心衰時的一種保護(hù)性代償機(jī)制 ， 當(dāng)長期的過度興奮就會產(chǎn)生不良影響 ， 使多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌與細(xì)胞因子激活 ， 加重心急損傷 、心功能下降和血流動力學(xué)紊亂 ， 這又反過來刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和 RAAS的興奮 ， 形成 惡性循環(huán) 。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的病理生理機(jī)制 四 心腎綜合征：心衰和腎功能衰竭常并存 ， 并互為因果臨床上將此種狀態(tài)稱之為心腎綜合征 。 心腎綜合征可分為 5種類型； 1型的特征是迅速惡化的心功能導(dǎo)致急性腎功能損傷 2型的特征為慢性心衰引起進(jìn)展性慢性腎病 3型是原發(fā) 、 急速的腎功能惡化導(dǎo)致急性心功能不全 4型系由慢性腎病導(dǎo)致心功能下降和 （ 或心血管不良事件危險(xiǎn)增加 5型特征是由于急性或慢性全身性疾病導(dǎo)致心腎功能同時出現(xiàn)衰竭 3型和 4型心腎綜合征均可引起心衰 ， 其中 3型可造成急性心衰 。 5型心腎綜合征也可誘發(fā)心衰甚至急性心衰 。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的病理生理機(jī)制 五 慢性心衰的急性失代償： 穩(wěn)定的慢性心衰可以在短時間內(nèi)急劇惡化 ， 心功能失代償 ， 表現(xiàn)為急性心衰 。 其促發(fā)因素中較多見為藥物治療缺乏依從性 、 嚴(yán)重心肌缺血 、 重癥感染 、 嚴(yán)重的影響血流動力學(xué)的各種心律失常 、 肺栓塞以及腎功能損傷等 。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性右心衰竭的病因和病理生理機(jī)制 急性右心衰竭多見于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性心衰的臨床分類 急性左心衰竭： （ 1）慢性心衰急性失代償 （ 2）急性冠狀動脈綜合征 （ 3）高血壓急癥 （ 4）急性心瓣膜功能障礙 （ 5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病 （ 6）嚴(yán)重心律失常 急性右心衰竭 非心原性急性心衰： （ 1）高心排血量綜合征 （ 2）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征） （ 3）嚴(yán)重肺動脈高壓 （ 4）大塊肺栓塞等 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 一、基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)： 大多數(shù)患者有各種心臟病的病史，存在引起急性心衰的各種病因。老年人中的主要病因?yàn)楣谛牟　⒏哐獕汉屠夏晷酝诵行孕陌昴げ?，而在年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 二、 常見的誘因有： （ 1）慢性心衰藥物治療缺乏依從性 （ 2）心臟容量超負(fù)荷 （ 3）嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥 （ 4）嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動 （ 5）大手術(shù)后 （ 6）腎功能減退 （ 7）急性心律失常如室性心動過速（室速）、心室顫動（室顫）、心房顫動（房顫）或心房撲動伴快 速心室率、室上性心動過速以及嚴(yán)重的心動過緩等 （ 8）支氣管哮喘發(fā)作 （ 9）肺栓塞 （ 10）高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等 （ 11）應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、 受體阻滯劑等 （ 12）應(yīng)用非甾體類抗炎藥 （ 13）心肌缺血（通常無癥狀） （ 14）老年急性舒張功能減退 （ 15）吸毒 （ 16）酗酒 （ 17）嗜鉻細(xì)胞瘤 這些誘因使心功能原來尚可代償?shù)幕颊唧E發(fā)心衰，或者使已有心衰的患者病情加重。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 三、早期表現(xiàn)： 原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動耐力明顯減低以及心率增加 15 20次 /分，可能是左心功能降低的最早期征兆 繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺需用枕頭抬高頭部等 檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕羅音，還可有干濕啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 四、急性肺水腫： 起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá) 30 50次 /分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。 五、心原性休克：主要表現(xiàn)為： （ 1） 持續(xù)低血壓 ，收縮壓降至 90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低 60mmHg，且持續(xù) 30分鐘以上。 （ 2） 組織低灌注狀態(tài) ，可有：皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；心動過速 110次 /分；尿量顯著減少（ 20ml/h），甚至無尿；意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于 70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。 （ 3） 血流動力學(xué)障礙 ： PCWP18mmHg ，心臟排血指數(shù)（ CI） 36.7ml/s.m2（ 2.2 L/min.m2） （ 4） 低氧血癥和代謝性酸中毒 。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查 心電圖 ：能提供許多重要信息，包括心率、心臟節(jié)律、傳導(dǎo)，以及某些病因依據(jù)入心肌缺血性改變、 ST段抬高或非 ST段抬高心肌梗死以及陳舊性心肌梗死的病理性 Q波等。還可檢測出心肌肥厚、心房或心室擴(kuò)大、束支傳導(dǎo)阻滯、心律失常的類型及其嚴(yán)重程度如各種房性或室性心律失常（房顫、房撲伴快速性心室率、室速）、 QT間期延長等 胸部 X線檢查 ：可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現(xiàn)肺門血管影模糊、蝶形肺門，甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等。還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評估基礎(chǔ)的或伴發(fā)的心臟和（或）肺部疾病以及氣胸等 超聲心動圖： 可用以了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥以及室壁運(yùn)動失調(diào)；可測定左室射血分?jǐn)?shù)（ LVEF），監(jiān)測急性心衰時的心臟收縮 /舒張功能相關(guān)的數(shù)據(jù)。超聲多普勒成像可間接測量肺動脈壓、左右心室充盈壓等。 動脈血?dú)夥治觯?急性左心衰竭常伴低氧血癥，肺淤血明顯者可影響肺泡氧氣交換 中 醫(yī) 院 中 山 市 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 ：包括血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)（鈉、鉀、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏 C反應(yīng)蛋白（ hs-CRP）。研究表明，hs-CRP對評價急性心衰患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定的價值。 心肌壞死標(biāo)志物 ： （ 1） 心肌肌鈣蛋白 T或 I：其檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高。急性心肌梗死時可升高 3 5倍以上，不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死時顯著升高；慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高；重癥有癥狀心衰存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維不斷崩解，血清中 cTn水平可持續(xù)升高 （ 2） 肌酸磷酸激酶同工酶 ：一般在發(fā)病后 3 8h升高， 9 30h達(dá)高峰，48 72h恢復(fù)正常；其動態(tài)升高可列為急性心肌梗死的確診指標(biāo)之一，高峰出現(xiàn)時間與預(yù)后有關(guān)，出現(xiàn)早者預(yù)后較好 （ 3） 肌紅蛋白： 其分子質(zhì)量小，心肌損傷后即釋出，故在急性心肌梗死后 0.5 2h便明顯升高， 5 12h達(dá)高峰， 18 30h恢復(fù)，作為早期診斷的指標(biāo)優(yōu)于 CK-MB，但特異性較差。伴急性或慢性腎功能損傷者肌紅蛋白可持續(xù)升高，此時血肌酐水平也會明顯增高 急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查 心衰標(biāo)志物 ： B型利鈉肽 （ BNP） 及其 N末端 B型利鈉肽原（ NT-proBNP） 的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個重要進(jìn)展。其臨床意義如下： （ 1） 心衰的診斷和鑒別診斷 ：如 BNP100ng/L或 NT-proBNP400ng/L或 NT-proBNP1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為 90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如 BNP/ NT-proBNP水平正常或偏低，幾乎可以除外急性心衰的可能性 （ 2） 心衰的危險(xiǎn)分層 ：有心衰臨床表現(xiàn)、 BNP/ NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群 （ 3） 評估心衰的預(yù)后 ：臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰的監(jiān)測方法 無創(chuàng)性監(jiān)測（ 類、 B級） 每個急性心衰患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)測量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰的監(jiān)測方法 血流動力學(xué)監(jiān)測 適應(yīng)證：適用于血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重且效果不理想的患者，如伴肺水腫（或）心原性休克患者。 方法： （ 1） 床邊漂浮導(dǎo)管（ 類、 B級）： 可用來測定主要的血流動力學(xué)指標(biāo)如右心房壓力、肺動脈壓力（ PAP）、 PCWP，應(yīng)用熱稀釋法可測定 CO?？梢猿掷m(xù)監(jiān)測上述各種指標(biāo)的動態(tài)變化，酌情選擇適當(dāng)?shù)乃幬铮u估治療的效果 （ 2） 外周動脈插管（ a 類， B級） :可持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，還可抽取動脈血樣標(biāo)本檢查 （ 3） 肺動脈插管（ a 類， B級）： 不常規(guī)應(yīng)用。對于病情復(fù)雜、合并心臟或肺部疾病者、其他檢查難以確定時，可用來鑒別心原性或非心原性（例如肺源性）病因；對于病情極其嚴(yán)重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流動力學(xué)信息。 注意： （ 1）在二尖瓣狹窄、主動脈瓣反流、肺動脈閉塞病變以及左心室順應(yīng)性不良等情況下，PCWP往往不能準(zhǔn)確反映左心室舒張末壓。對于伴嚴(yán)重三尖瓣反流的患者，熱稀釋法測定 CO也不可靠。 （ 2）插入導(dǎo)管的各種并發(fā)癥如感染、血栓形成或栓塞以及血管損傷等隨導(dǎo)管留置時間延長而發(fā)生率明顯增高。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的診斷步驟 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的鑒別診斷 應(yīng)與可引起明顯呼吸困難的疾病相鑒別： 1.支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài) 2.急性大塊肺栓塞 3.肺炎 4.嚴(yán)重的慢性阻塞性肺?。?COPD）尤其伴感染 5.其他原因所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征及非心原性休克。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷 急性右心衰竭的診斷需根據(jù)病因： 1、 右心室梗死伴急性右心衰竭 ：右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥 2、 急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭： 典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、劇烈胸痛、有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減弱、肺動脈瓣區(qū)雜音。如有導(dǎo)致本病的基礎(chǔ)病因及誘因，出現(xiàn)不明原因的發(fā)作性呼吸困難、紫紺、休克，無心肺疾病史而突發(fā)的明顯右心負(fù)荷過重和心衰，都應(yīng)考慮肺栓塞 3、 右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭 ：主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。 急性右心衰竭臨床上應(yīng)注意與急性心肌梗死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等疾病相鑒別。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性心衰診斷和評估要點(diǎn) 應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部 X線檢查、超聲心動圖和 BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評估包括病情的分級、嚴(yán)重程度和預(yù)后。 常見的 臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難 ，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克。 BNP/NT-proBNP作為心衰的生物標(biāo)志物， 對急性左心衰竭診斷和鑒別診斷有肯定的價值，對患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評估有一定的臨床價值。 急性左心衰竭 病情嚴(yán)重程度分級 有不同的方法。 Killip法適用于基礎(chǔ)病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ赖幕颊撸?Forrester法多用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的場合；臨床程度分級則可于一般的門診和住院患者。 急性右心衰竭 主要常見病因?yàn)橛倚氖夜Ｋ篮图毙源髩K肺栓塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動圖檢查，可以作出診斷。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性心衰的臨床評估 對患者均應(yīng)根據(jù)上述各種檢查方法以及病情變化作出臨床評估，包括： （ 1）基礎(chǔ)心血管疾??； （ 2）急性心衰發(fā)作的誘因； （ 2）病情嚴(yán)重程度和分級，并估計(jì)預(yù)后； （ 4）治療的效果。此種評估應(yīng)多次和動態(tài)進(jìn)行，以調(diào)整治療方案。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性心衰的治療目標(biāo) 1.控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因： 應(yīng)用靜脈和（或）口服降壓藥物以控制高血壓； 選擇有效抗生素控制感染 積極治療各種影響血流動力學(xué)的快速性或緩慢性心律失常 應(yīng)用硝酸酯類藥物改善心肌缺血 糖尿病伴血糖升高者應(yīng)有效控制血糖水平，又要防止出現(xiàn)低血糖 對血紅蛋白低于 60g/L的嚴(yán)重貧血者，可輸注濃縮紅細(xì)胞懸液或全血。 2.緩解各種嚴(yán)重癥狀： 低氧血癥和呼吸困難；采用不同方式吸氧，包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧以及無創(chuàng)或氣管插管的呼吸機(jī)輔助通氣治療 胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡 呼吸道痙攣：應(yīng)用支氣管解痙藥物 淤血癥狀：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫，亦可緩解呼吸困難。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性心衰的治療目標(biāo) 3.穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài) ，維持收縮壓 90mmHg：糾正和防止低血壓可應(yīng)用各種正性肌力藥物。血壓過高者的降壓治療可選擇血管擴(kuò)張藥物。 4.糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡： 靜脈應(yīng)用攀利尿劑應(yīng)注意補(bǔ)鉀和保鉀治療； 血容量不足、外周循環(huán)障礙、少尿或伴腎功能減退患者要防止高鉀血癥 低鈉血癥者應(yīng)適當(dāng)進(jìn)食咸菜等補(bǔ)充鈉鹽，嚴(yán)重低鈉血癥（ 110mmol/L）者應(yīng)根據(jù)計(jì)算所得的缺鈉量，靜脈給予高張鈉鹽如 3%6%氯化鈉溶液，先補(bǔ)充缺鈉量的 1/31/2，爾后酌情繼續(xù)補(bǔ)充 出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)時，應(yīng)及時予以糾正。 5.保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害。 6.降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后 。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性心衰的處理流程 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性心衰的一般處理 體位： 靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。 四肢交換加壓： 四肢輪流綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶，通常同一時間只綁扎三肢，每個 1520min輪流放松一肢。血壓計(jì)袖帶的充氣壓力應(yīng)較舒張壓低 10mmHg，使動脈血流仍可順利通過，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫。 吸氧： 適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度 90%）?？刹捎貌煌姆绞剑海?1）鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量（ 12/min）開始，如僅為低氧血癥，動脈血?dú)夥治鑫匆?CO2潴留，可采用高流量給氧68L/min。酒精吸氧可使肺泡內(nèi)的泡沫表面張力減低而破裂，改善肺泡的通氣。方法是在氧氣通過的濕化瓶中加 5070%酒精或有機(jī)硅消泡劑，用于肺水腫患者。（ 2）面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性心衰的一般處理 做好救治的準(zhǔn)備工作： 至少開放 2根靜脈通道，并保持通暢。必要時可采用深靜脈穿刺置管，以隨時滿足用藥的需要。血管活性藥物一般應(yīng)用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量。固定和維護(hù)好漂浮導(dǎo)管、深靜脈置管、心電監(jiān)護(hù)的電極和導(dǎo)聯(lián)線、鼻導(dǎo)管或面罩、導(dǎo)尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測定電極等。保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度，燈光柔和，環(huán)境幽靜。 飲食 ：進(jìn)易消化食物，避免一次大量進(jìn)食，不要飽餐。在總量控制下，可少量多餐（ 68次 /d）。應(yīng)用攀利尿劑情況下不要過分限制鈉鹽攝入量，以避免低鈉血癥，導(dǎo)致低血壓。利尿劑應(yīng)用時間較長的患者要補(bǔ)充多種維生素和微量元素。 出入量管理 ：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度，對無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在 1500ml以內(nèi)，不要超過 2000ml。保持每天水出入量負(fù)平衡約 500ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。 35d后，如淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡，逐漸過渡到出入水量平衡。在水負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的藥物治療 鎮(zhèn)靜劑 主要應(yīng)用嗎啡（ a 類， C級） ：用法為 2.55.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴 CO2潴留者則不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜應(yīng)用大劑量，可促使內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、 COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶 50100mg肌肉注射。 支氣管解痙劑（ a 類， C級） 一般應(yīng)用氨茶堿 0.1250.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（ 10min），46h后可重復(fù)一次；或以 0.250.5mg.kg-1.h-1靜脈滴注。亦可應(yīng)用二羥丙茶堿 0.250.5g靜脈滴注，速度為 2550mg/h。此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（ b 類， C級），不可用于伴心動過速或心律失常的患者。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的藥物治療 利尿劑（ 類， B級） 1.應(yīng)用指征和作用機(jī)制： 適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可以在短時間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)列為首選。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）等僅作為攀利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時作為聯(lián)合用藥。 2.藥物種類和用法 ：應(yīng)采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射 2040mg，繼以靜脈滴注 540mg./h，其總劑量在起初 6h不超過 80mg，起初 24h不超過 200mg。亦可應(yīng)用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過重的急性心衰患者，應(yīng)加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪 2550mg、每日2次，或螺內(nèi)酯 2040mg/d。利尿劑劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)也更少。 3.注意事項(xiàng)： （ 1）伴低血壓（收縮壓 110mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂?；收縮壓在 90 110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓 90mmHg的患者則禁忌使用。 2.主要作用機(jī)制： 可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負(fù)荷，緩解呼吸困難。如舒張壓在 60mmHg以上，通常冠狀動脈血流可維持正常。對于急性心衰，包括合并急性冠狀動脈綜合征的患者，此類藥在緩解肺淤血和肺水腫的同時不會影響心排血量，也不會增加心肌耗氧量。 3、 藥物種類和用法： 主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人 BNP（ rhBNP）、烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。 4、 下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物： （ 1）收縮壓 90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少；（ 2）嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成 CO明顯降低；（ 3）梗阻性肥厚型心肌病。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的藥物治療 正性肌力藥物 應(yīng)用指征和作用機(jī)制： 此類藥物適用于地心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或 CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血流供應(yīng)。血壓較低和對血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。 急性心衰患者應(yīng)用此類藥需全面權(quán)衡： （ 1）是否用藥不能僅依賴 1、 2次血壓測量的數(shù)值，必須綜合評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn) （ 2）血壓降低伴低 CO或低灌注時應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和（或）循環(huán)淤血減輕時則應(yīng)盡快停用 （ 3）藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個體化的治療 （ 4）此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕 （ 5）血壓正常有無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的藥物治療 藥物種類和用法如下 1） 洋地黃類（ a 類， C級） ：此類藥物能輕度增加 CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應(yīng)用毛花甙 C 0.20.4mg緩慢靜脈注射， 24h后可以再用 0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。 2） 多巴胺（ a 類， C級） ： 250500ug/min靜脈滴注。次藥應(yīng)用個體差異較大，一般從小劑量開始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。 3） 多巴酚丁胺（ a 類， C級） ：該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。用法： 100250ug/min靜脈滴注。使用時注意監(jiān)測血壓，常見不良反應(yīng)有心律失常，心動過速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應(yīng)用 受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的藥物治療 4） 磷酸二酯酶抑制劑（ b 類， C級） ：米力農(nóng)，首劑 2550ug/kg靜脈注射（大于 10min），繼以 0.250.50ug ug.kg.-1min-1靜脈滴注。氨力農(nóng)首劑 0.50.75mg/kg靜脈注射（大于 10min），繼以5100.250.50ug ug.kg.-1min-1靜脈滴注。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。 5） 左西孟旦（ a 類， B級） ：這是一種鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白 C促進(jìn)心肌收縮，還通過介導(dǎo) ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于 腎上腺素能刺激，可用于正接受 受體阻滯劑治療的患者。臨床研究表明，急性心衰患者應(yīng)用本藥靜脈滴注可明顯增加 CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會增加病死率。用法：首劑 1224ug/kg靜脈注射（大于 10min），繼以 0.1ug ug.kg.-1min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓 2.5L.min-1.m2； （