,長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院（長(zhǎng)沙市第八醫(yī)院）麻醉科,圍術(shù)期醫(yī)學(xué)，顧名思義，是指貫穿于包括術(shù)前優(yōu)化、術(shù)中安全、術(shù)后康復(fù)在內(nèi)的整個(gè)圍手術(shù)期的醫(yī)療活動(dòng)。,1995年8月11日，美國(guó)南卡羅萊納州醫(yī)科大學(xué)理事會(huì)批準(zhǔn)將麻醉科更名為麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科。,圍術(shù)期醫(yī)學(xué),術(shù)后快速康復(fù)：,ERAS的概念,ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery,采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的心理及生理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的目的。,圍術(shù)期的ERAS措施,術(shù)前宣教,上下樓運(yùn)動(dòng)，時(shí)間以在患者能耐受的前提下（呼吸頻率、心率能耐受，不是太喘氣即可）盡可能稍快為好，每天2-3次爬樓時(shí)要保證沒(méi)有明顯的氣短，年齡70歲及心功能不全患者活動(dòng)時(shí)需要家屬陪同。（適合那些平時(shí)生活可以自理的老人家）,術(shù)前心功能鍛煉方法,每次10-15分鐘，每天2-3次。（假如老人家沒(méi)有牙齒，吹不起氣球，或者不能配合完成的，不要勉強(qiáng)）,肺功能鍛煉,術(shù)前病房醫(yī)囑,還需要常規(guī)安置導(dǎo)尿管嗎？時(shí)機(jī)？清醒下vs麻醉后？,還需要機(jī)械性腸道準(zhǔn)備嗎？利與弊,還需要常規(guī)留置胃管嗎？時(shí)機(jī)？清醒下vs全麻下？麻醉護(hù)士的培訓(xùn)（全麻下插胃管）,作者：周杰(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肝膽外科),ERAS理念被引入中國(guó)后，在許多臨床領(lǐng)域如骨科、乳腺外科、心胸外科、婦產(chǎn)科等科室開(kāi)展了一系列的ERAS實(shí)踐，有效地促進(jìn)了患者的術(shù)后恢復(fù)，提高了醫(yī)院的病床周轉(zhuǎn)率。肝膽胰外科由于手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，ERAS的實(shí)施較為遲緩。隨著近幾年提倡的精準(zhǔn)、微創(chuàng)、損傷控制等現(xiàn)代外科理念的實(shí)施與普及，為ERAS在肝膽胰外科的開(kāi)展奠定了基礎(chǔ)。近年來(lái)，許多單位肝膽胰外科也進(jìn)行了ERAS的探索和嘗試。國(guó)內(nèi)第一部由中國(guó)研究型醫(yī)院協(xié)會(huì)肝膽胰外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)牽頭討論編寫(xiě)的共識(shí)-肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)也在中華消化外科雜志2016年第一期正式發(fā)布。,ERAS在肝膽胰外科的實(shí)踐,還需要強(qiáng)忍著嗎處理措施,術(shù)前疼痛處理,術(shù)前禁食時(shí)間,術(shù)中處理,肌松劑使用中短效的羅庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨或維庫(kù)溴銨,微創(chuàng)麻醉,目的：為手術(shù)患者提供一個(gè)無(wú)痛和安全的恢復(fù)過(guò)程,采用神經(jīng)阻滯或（和）復(fù)合全麻,全麻用藥采用低劑量阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥或新型超短效鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼與異丙酚聯(lián)合應(yīng)用（黃金搭檔）,1.手術(shù)室控溫,2.液體加溫,3.體溫監(jiān)測(cè),4.加溫毯保溫,體溫管理,16,可編輯,短時(shí)間手術(shù)，術(shù)中輸液總量約500-1000ml,液體管理,術(shù)中適當(dāng)輸液，必要時(shí)使用血管活性藥物，保持血壓穩(wěn)定,術(shù)中維持輸液速度：6ml/kg/h,超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯,利多卡因凝膠或乳膏，可用于氣管插管、導(dǎo)尿術(shù),稀釋后進(jìn)行切口局麻或局部神經(jīng)阻滯,多模式陣痛超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯,多模式麻醉鎮(zhèn)痛,鹽酸羅哌卡因注射液,黏膜表麻,1、消化道手術(shù)，膽道手術(shù)，腹腔鏡手術(shù),2、時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù),3、有暈車(chē)，眩暈癥的患者,1、二聯(lián)法：地塞米松+司瓊類(lèi),2、三聯(lián)法：地塞米松+司瓊類(lèi)+丁酰苯類(lèi),預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐,術(shù)后護(hù)理,無(wú)特殊交班，術(shù)后可墊枕，可半坐臥位,還需常規(guī)去枕平臥嗎,半坐臥位,術(shù)后體位,促使胃腸功能恢復(fù),無(wú)消化道疾患者，術(shù)后進(jìn)食要求如下：,術(shù)后進(jìn)食須知,需常規(guī)安置導(dǎo)尿管嗎？術(shù)畢拔OR不拔，麻醉狀態(tài)下拔？,建議早期拔除尿管、胃管、引流管,還需留置胃管嗎？時(shí)間？24H？48H？術(shù)畢可否拔除,還需常規(guī)放引流管嗎？留置時(shí)間？,術(shù)后管道處理,腹部外科雜志,引流管的合理使用：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明腹部外科術(shù)后不使用鼻胃管可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，減少肺部并發(fā)癥，且不增加吻合口漏發(fā)生率，病人感覺(jué)更加舒適。,除食管手術(shù)外，腹部手術(shù)一般不提倡常規(guī)使用鼻胃管。結(jié)直腸切除術(shù)、胃小腸切除術(shù)、不復(fù)雜的肝切除及開(kāi)腹和腹腔鏡膽曩切除、甲狀腺切除、髖或膝關(guān)節(jié)置換并無(wú)必要常規(guī)使用引流管。導(dǎo)尿管也應(yīng)在術(shù)后2448h拔除。盡管短期使用各種引流管并不會(huì)引起并發(fā)癥，但其限制術(shù)后下床活動(dòng)，延遲進(jìn)食時(shí)間和心理狀態(tài)恢復(fù)，增加外科應(yīng)激，故應(yīng)謹(jǐn)慎選擇或不常規(guī)使用各類(lèi)引流管。,