TAPP手術(shù)技巧,套管穿刺,臍孔置10mm套管放置30度腹腔鏡頭，患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平和對(duì)側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平分別置入5mm套管作為操作孔，三個(gè)戳孔構(gòu)成以疝為圓心的同心弧。雙側(cè)疝時(shí)兩側(cè)的套管應(yīng)置于對(duì)稱(chēng)的位置。,穿刺孔位置（右側(cè)疝）,基本解剖,臍韌帶臍正中韌帶臍內(nèi)側(cè)韌帶臍外側(cè)韌帶陷窩膀胱上窩內(nèi)側(cè)陷窩外側(cè)陷窩,臍韌帶和陷窩,打開(kāi)腹膜,在疝缺損上緣自臍內(nèi)側(cè)韌帶至髂前上棘切開(kāi)腹膜，游離上、下緣的腹膜瓣，進(jìn)入腹膜前間隙、。切開(kāi)腹膜時(shí)有兩點(diǎn)需注意：內(nèi)側(cè)不能超過(guò)臍內(nèi)側(cè)韌帶，以免損傷膀胱；切開(kāi)中間的腹膜時(shí)應(yīng)避免損傷腹壁下動(dòng)靜脈,斜疝疝囊的處理,疝囊后方有輸精管和精索血管，疝囊周?chē)幸恍┞麪铎o脈叢、腹橫筋膜衍生的精索內(nèi)筋膜、以及來(lái)源于腹內(nèi)斜肌和精索外筋膜的提睪肌纖維等各種成份，在分離回納時(shí)要注意保護(hù)這些結(jié)構(gòu)疝囊外如有脂肪瘤應(yīng)切除,斜疝疝囊的處理,精索成分的腹壁化盡可能將疝囊完整剝離，但對(duì)于某些較大、病程較長(zhǎng)的斜疝疝囊，可橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置橫斷疝囊口必須關(guān)閉,直疝疝囊處理,直疝患者直疝三角處的腹橫筋膜明顯增厚，稱(chēng)為“假性疝囊”，不要誤認(rèn)為是疝囊而強(qiáng)行剝離。較大的直疝在將疝囊從直疝三角內(nèi)剝離后會(huì)留有一個(gè)空腔，可將“假性疝囊”拉出后與恥骨結(jié)節(jié)骨膜或恥骨梳韌帶釘合固定，既可將松弛的腹橫筋膜拉緊，又可以降低術(shù)后血清腫的發(fā)生率。,腹膜前間隙的分離,腹膜前間隙的分離范圍大致為：內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合，外側(cè)至腰大肌和髂前上棘上方至聯(lián)合肌腱上至少3cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶和閉孔水平，外下方至精索成分腹壁化,補(bǔ)片的覆蓋范圍,內(nèi)界為腹直肌，外界為髂腰肌，上界為聯(lián)合肌腱，下界為恥骨支和恥骨梳韌帶，這個(gè)被肌肉和恥骨圍成的區(qū)域稱(chēng)為肌恥骨孔。肌恥骨孔內(nèi)沒(méi)有肌層結(jié)構(gòu)，只有一層腹橫筋膜抵擋腹腔內(nèi)全部的壓力。補(bǔ)片修復(fù)的原則就是要代替腹橫筋膜來(lái)覆蓋住整個(gè)肌恥骨孔并與周?chē)募⌒院凸切越M織有一定的重疊。,補(bǔ)片的固定,補(bǔ)片是否需要固定有不同的看法，目前較為普遍的觀點(diǎn)是除了較大的直疝以外（大于4cm）都可以不固定補(bǔ)片，條件是選用足夠大的補(bǔ)片（1015cm）。補(bǔ)片的固定可采用縫合、疝固定器、纖維蛋白膠等各種方法。如果采用前兩種方法，必須注意只有四個(gè)結(jié)構(gòu)是可以用來(lái)固定補(bǔ)片的：聯(lián)合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶、恥骨梳韌帶。嚴(yán)禁在危險(xiǎn)三角、死亡冠、神經(jīng)區(qū)域內(nèi)釘合補(bǔ)片。,補(bǔ)片的覆蓋范圍,具體來(lái)說(shuō)，補(bǔ)片的上方要覆蓋聯(lián)合肌腱至少3cm，外側(cè)要至髂前上棘，內(nèi)側(cè)必須覆蓋腹直肌和恥骨結(jié)節(jié)并超過(guò)中線，下方的內(nèi)側(cè)要插入恥骨膀胱間隙而不能直接覆蓋在膀胱上，下方的外側(cè)必須做到精索成份的“腹壁化”。通常需要使用10cm15cm的補(bǔ)片才能完全覆蓋住整個(gè)肌恥骨孔。,手術(shù)要點(diǎn),在疝環(huán)上方切開(kāi)腹膜時(shí)要注意不要損傷膀胱和腹壁下動(dòng)靜脈。補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)應(yīng)覆蓋整個(gè)恥骨結(jié)節(jié)，最好越過(guò)對(duì)側(cè)，以免直疝的復(fù)發(fā)或再發(fā)。斜疝的疝囊應(yīng)與精索血管、輸精管充分游離至“精索成分腹壁化”，以免斜疝的復(fù)發(fā)或再發(fā)。在剝離斜疝疝囊時(shí)，盡量不要夾持精索血管和輸精管，以免損傷。疝囊較大或粘連時(shí)，不要強(qiáng)行分離，可橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置。近端的裂口需要關(guān)閉?！八劳龉凇?、“危險(xiǎn)三角”和“疼痛三角”區(qū)域不能用疝釘固定，以免引起出血或慢性神經(jīng)痛。雙側(cè)疝時(shí)應(yīng)充分解剖恥骨膀胱間隙，使兩側(cè)的腹膜前間隙相通，補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)在恥骨聯(lián)合處