第一篇 緒論第一章 血液學概述和發(fā)展史第一節(jié) 血液學概述一、血液學(hematology)是醫(yī)學科學的一個獨立分支。研究對象：血液和造血組織（如骨髓）。研究內(nèi)容：1、血細胞形態(tài)學：血液骨髓有形成分形態(tài)。2、血細胞生理學：研究細胞來源、增殖分化的功能。3、血液生化學：研究血細胞組成、結構、代謝和血漿成分。4、血液免疫學：研究細胞免疫和體液免疫。5、遺傳血液學：研究血液遺傳方式和信息傳遞。6、血液流變學：研究血液流動性和血細胞變形性。7、實驗血液學：研究實驗技術和建立實驗方法。二、臨床血液學(clinical hematology)是以疾病為研究對象、基礎理論與臨床實踐緊密結合的綜合性臨床學科。主要研究來源于血液和造血組織的原發(fā)性血液病以及非血液病所致的繼發(fā)性血液病。重點研究血細胞（如白血?。⒃煅M織（如再障）、出血傾向（如血友病）和血栓栓塞（如深靜脈血栓形成）等的致病原因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和診治措施等。三、臨床血液學和血液檢驗(clinical hematology and hematologic examinations)兩者有機地結合起來，以血液學的理論為基礎，以檢驗學的實驗方法為手段，以臨床血液病為工作對象，是臨床和實驗技術緊密結合的綜合性醫(yī)學應用科學。近20年來，醫(yī)學分子生物學的進展全面推動了血液分子細胞生物學的發(fā)展，使認識和診斷疾病從原來的細胞水平上升到亞細胞，到目前的分子水平。本課程主要學習血液和骨髓中血細胞形態(tài)學和各種血液病的細胞學診斷，以及溶血、出血和血栓性疾病的病理和生理和實驗室診斷與治療監(jiān)測的方法。第二節(jié) 血液學發(fā)展史歷史：1616年：harvey發(fā)現(xiàn)人體血液循環(huán)；1590年：jansen發(fā)現(xiàn)顯微鏡；1673年：leeuwwonhook發(fā)現(xiàn)rbc；1749年：發(fā)現(xiàn)wbc；1842年：donne發(fā)現(xiàn)pt；18521878年：vievordt、gramer govers發(fā)明血細胞計數(shù)、hb測定。1953年：美國coulten發(fā)明世界上第一臺血細胞自動計數(shù)儀。1900年：landsteiner（蘭氏）發(fā)現(xiàn)人類第一個血型系統(tǒng)abo血型系統(tǒng)，獲諾貝爾醫(yī)學獎。1940年：蘭氏和wiener發(fā)現(xiàn)rh血型系統(tǒng)，獲諾貝爾醫(yī)學獎。1958年：dausset發(fā)現(xiàn)第一個人類血細胞抗原（hla），獲諾貝爾醫(yī)學獎。1929年：發(fā)明骨髓穿刺；一、血細胞的認識 p2（一）血細胞數(shù)量的檢測；（二）紅細胞的認識；（三）白細胞的認識；1、對粒細胞的認識；2、對單核細胞的認識；1924年aschoff提出所謂“網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)”（res）1976年后已被否定而代以與單核細胞有關的“單核吞噬細胞系統(tǒng)”（mps）單核細胞由血液進入組織轉變成組織細胞，組織細胞如有吞噬物質，則稱為巨噬細胞或吞噬細胞。3、對淋巴細胞和漿細胞的認識。二、血栓與止血的認識；p2三、造血與造血調控的認識； p4（一）造血干細胞的認識；（二）造血調控的認識；第二章 血液學與臨床的關系第一節(jié) 血液學與疾病的關系 p16（一）非血液系統(tǒng)疾病合并血液??；（二）血液病合并非血液系統(tǒng)疾??；（三）血液制品的臨床應用；第二節(jié) 血液學與檢驗的關系 p7（一）血液學檢驗的任務；（二）檢驗醫(yī)師的責任；檢驗醫(yī)師（含技師）需要經(jīng)過基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學和實驗醫(yī)學的專門學習和培養(yǎng)，檢驗醫(yī)師的任務和責任是重大的。學習方法與臨床應用本課程是一門綜合性醫(yī)學應用學科，涉及知識和技術面廣，主要內(nèi)容為血液細胞形態(tài)學和各種血液病的細胞學診斷，從狹義上講，血細胞形態(tài)學是指應用光學顯微鏡辨認瑞氏染色后的外周血和骨髓細胞的形態(tài)學，雖較古老，但在血液病的診斷治療及科研方面，仍是不可缺少的方法之一。從廣義上講，血細胞形態(tài)學檢驗應包括應用細胞化學，細胞同位素標記，細胞培養(yǎng)和相差、熒光、電子顯微鏡下所示的血（骨髓）細胞更為精細的形態(tài)、結構。血液學診斷人員的工作水平對形態(tài)學檢驗結果有重要影響，要把所學的知識聯(lián)系起來，充分理解血細胞發(fā)展規(guī)律和形態(tài)學上的共性和個性，在顯微鏡下多看、多觀察、多比較和分析，把理論上的描述與觀察的實物反復對照，切不可死記硬背，一個從事血液學檢驗的人員，在長期的實踐中不斷積累經(jīng)驗，不斷擴大基礎知識，臨床知識和檢驗知識，特別要注意研究患者病歷摘要，不參考臨床資料有可能得出錯誤結論。（如某些抗貧血藥物可在數(shù)小內(nèi)使骨髓象改觀，再障脾臟一般不大，脾亢脾大，惡組持續(xù)高熱，血液病醫(yī)師應懂實驗，血液病技師應懂臨床）。第三節(jié) 血液檢驗與循證醫(yī)學的關系 p7（一） 循證醫(yī)學循證醫(yī)學（evidenceba sed medieine,ebm）是尋求、應用證據(jù)的醫(yī)學，也有稱之為實證醫(yī)學、求證醫(yī)學。（二）血液檢驗與循證醫(yī)學的關系第二篇 造血檢驗第三章 造血檢驗的基礎理論第一節(jié) 造血器官 p9能夠生成并支持造血細胞分化、發(fā)育、成熟的組織器官稱為造血器官(hematopoietic organ)，主要包括骨髓、胸腺、淋巴結、肝及脾等。造血器官生成各種血細胞的過程稱為造血(hematopoiesis, hemopoiesis)。人體的造血過程可分為胚胎期造血（包括中胚葉造血期、肝造血期和骨髓造血期）以及出生后造血。在胚胎和出生后的不同發(fā)育時期，其主要造血器官也不同。一、胚胎期造血器官胚胎期可相繼分成三個不同的造血期（一）中胚葉造血期（卵黃囊造血期）卵黃囊是最早出現(xiàn)的造血地點，約人胚3周開始9周止，卵黃囊上的血島是最初的造血中心，血島周邊部分的間質細胞分化為原始血管壁細胞形成毛細血管壁。血島中央部分間質細胞多項潛能的造血干細胞（hsc），遷移到肝、脾、骨髓、淋巴組織。（二）肝臟造血期此期始于胚胎第6周，至胚胎第7個月，36個月的胎兒，肝臟是主要的造血地點，卵黃血島囊的造血干細胞種植到肝臟，造血以rbc為主，4個月后有粒細胞生成，肝不生成淋巴細胞，出生時肝臟停止造血。肝臟造血期，脾、胸腺、淋巴結也參與造血。脾：可產(chǎn)生rbc、粒細胞、淋巴細胞（主要）和單核細胞。胸腺：誘導和分化t淋巴細胞的器官。淋巴結：造淋巴細胞和漿細胞。（三）骨髓造血期45個月起，骨髓開始造血，主要產(chǎn)生紅細胞、粒細胞、巨核細胞，也產(chǎn)生淋巴、單核細胞。骨髓造血干細胞主要來源于肝，部分來源脾。胚胎三個造血期不是截然分開的，而是互相交替此消彼長的。二、出生后造血器官正常情況下，出生后造血主要在骨髓，其次是淋巴器官，包括胸腺、脾、淋巴結等。（一）骨髓造血 p10骨髓在出生后是唯一產(chǎn)生rbc、粒細胞、pt的均所，也產(chǎn)淋巴及單核細胞。骨髓分紅骨髓（ 主要由造血細胞組成）和黃骨髓（主要由脂肪細胞組成）。1、紅骨髓：紅骨髓主要由結締組織、血管、神經(jīng)及造血實質細胞組成。骨髓血管系統(tǒng)中血竇是最突出的結構，血竇內(nèi)是成熟的血細胞，血竇間是各種造血細胞。骨髓中造血細胞分布是有一定區(qū)域性的。（1）紅細胞造血島：亦稱幼紅細胞島（erythroblastic island）；（2）粒細胞造血島：（3）巨核細胞：（4）單核細胞：（5）淋巴細胞：2、黃骨髓：脂肪化的骨髓稱為黃骨髓，主要由脂肪細胞組成。約占總骨髓50%。黃骨髓仍然保持有造血的潛能，當機體需要時，又可重新轉為紅骨髓參與造血。因此正常情況下，骨髓造血的代償能力較強。（二）淋巴器官造血1、 胸腺：主要功能是產(chǎn)生淋巴細胞和分泌胸腺素，分化t細胞。青春期后胸腺逐漸萎縮為脂肪組織代替。2、脾脾具有造血、儲血、濾過血液及免疫等功能。正常情況下出生后脾臟只造淋巴細胞。3、淋巴結生成淋巴細胞（三）髓外造血正常情況下，胎兒出生2個月后，骨髓以外的組織如肝、脾、淋巴結等不再制造紅細胞、粒細胞和血小板，但是在某些病理情況下，如骨髓纖維化、骨髓增生性疾病及某些惡性貧血時這些組織又可重新恢復其造血功能，稱為髓外造血（extramedullary hematopoiesis）。常導致相應器官腫大。第二節(jié) 造血微環(huán)境 p12造血微環(huán)境（him）由骨髓基質細胞和細胞外基質包括微血管系統(tǒng)、末稍神經(jīng)、基質以及基質細胞分泌的細胞因子構成，是造血干細胞賴以生存的場所。一、骨髓微血管系統(tǒng)骨髓的微血管系統(tǒng)是造血微環(huán)境的主要組成部分，微血管系統(tǒng)由營養(yǎng)血管、動脈、小動脈和毛細血管構成。靜脈竇與集合竇統(tǒng)稱為骨髓血竇，密布于整個骨髓腔，血竇內(nèi)是成熟的血細胞，血竇間是骨髓實質，即造血索。骨髓的微血管系統(tǒng)具有調節(jié)進出微血管的各種成分作用，如營養(yǎng)、能量等物質交換，調控血細胞的釋放，調節(jié)酸堿平衡。二、骨髓基質細胞及其分泌因子（一） 骨髓基質細胞骨髓基質細胞是骨髓造血微環(huán)境的重要成分。支持、粘附造血干細胞作用，分泌生成多種細胞因子，調節(jié)造血干細胞發(fā)育。骨髓基質細胞由成纖維細胞、內(nèi)皮細胞、脂肪細胞、巨噬細胞等多種細胞成分構成。（二）骨髓基質細胞分泌的細胞因子骨髓基質細胞是產(chǎn)生調控造血的細胞因子，如gm-csf、干細胞因子（scf）、il、白血病抑制因子（lif）、轉化生長因子（tgf-）等活性因子的主要部位，它們對造血干、祖細胞的分化發(fā)育起重要的調控作用。第三節(jié) 造血干（祖）細胞造血干細胞（hsc）由胚胎干細胞發(fā)育而來。胚胎干細胞（esc）是指從早期胚胎的內(nèi)細胞團（icm）中分離出來的具有高度分化潛能，分化成全身多種細胞類型，從而可以進一步形成機體的任何組織和器官，因此也稱全能干細胞。一、造血干細胞實驗證明，骨髓和血液存在多能造血干細胞。1961年動物實驗：till等小鼠以致死量x射線全身照射：（1）因造血功能衰竭而死亡；（2）輸以另一小鼠的血液或骨髓 受體脾形成脾集落，稱脾集落形成單位（cuf-s），小鼠成活；（3）將另一小鼠脾結節(jié)細胞靜脈注射給該鼠 小鼠成活。1970年：人體骨髓和血液 半固體血細胞培養(yǎng)技術 與小鼠脾集落相似的集落。形成脾結節(jié)的干細胞稱為脾集落形成單位（cfu-s），可形成各種細胞。形成培養(yǎng)集落的干細胞稱為細胞集落形成單位（cfu-c）。只能形成部分種類血細胞。以上實驗證明，骨髓和血液存在血細胞的祖先，可在脾內(nèi)形成造血結節(jié)，這些造血細胞的祖先稱為造血多能干細胞。造血干細胞（多能干細胞）概念：具有高度自我更新，即能增殖兩個完全一樣的干細胞，又具有多向分化能力，進一步分化為骨髓干細胞和淋巴干細胞，無特異的形態(tài)，與淋巴細胞相似，形態(tài)學檢查易被混在淋巴細胞中，數(shù)量少。造血干細胞一般特征：（1）多數(shù)細胞處于go期或靜止期；（2）絕大數(shù)表達cd34和thy-1（cd34+、thy-1+）；（3）低表達或不表達cd38和hla-dr；（4）缺乏系特異系列抗原表面標志。cd34+細胞主要分布于骨髓、脾、肝、外周血及臍血等組織中。二、造血祖細胞造血祖細胞（hpc）是指一類由造血干細胞分化而來，部分或全部失去身我更新能力的過渡性、增殖性細胞群具有定向分化和增殖的能力，也稱定向干細胞。 骨髓干細胞造血干細胞 各種祖細胞 各種原始、幼稚細胞（形態(tài)學上可辨認）淋巴干細胞 t淋巴系祖細胞，又稱t淋巴細胞集落形成單位（cfu-tl） t細胞1、 淋巴干細胞 b淋巴系祖細胞，又稱b淋巴細胞集落形成單位（cfu-bl） b細胞 漿細胞2、骨髓干細胞分化為：（1）紅系祖細胞為紅細胞集落形成單位（cfu-e） 有核rbc rbc（2）粒、單核系祖細胞為粒、單核細胞集落形成單位（cfu-gm） 粒細胞集落形成單位（cfu-g） 中性粒細胞cfugm 單核細胞集落形成單位（cfu-m）單核細胞（3）巨核系祖細胞為巨核細胞集落形成單位（cfu-meg） 巨核細胞 pt（4）嗜酸性祖細胞為嗜酸粒細胞集落形成單位（cfu-eo）第四節(jié) 血細胞的發(fā)育與成熟 p15“增殖”、“分化”、“成熟”、“釋放”、概念 p16一、細胞的增殖由一個原始細胞經(jīng)過數(shù)代的有絲分裂，形成一大堆成熟細胞，稱為對稱性增殖。在這種增殖中，母細胞有絲分裂后形成的子細胞同時都趨向分化成熟。子細胞還可進一步增殖，每增殖一次就越趨向于進一步分化。一般一個原始細胞到成熟細胞可經(jīng)過45次分裂。如一個原始紅細胞經(jīng)過45次增殖可產(chǎn)生32個或64個成熟rbc。晚幼階段的細胞無增殖能力。巨核細胞屬多倍體細胞，是以連續(xù)雙倍增殖dna的方式，即細胞核成倍增殖，每增殖一次，核即增大一次，而胞漿并不分裂，故巨核細胞體積逐漸增大。其它系統(tǒng)細胞在dna合成后，隨即分裂成兩個子細胞，1個 2個。有絲分裂是血細胞分裂的主要形式。分成四期：即前、中、后、末期（形態(tài)描述見?？平滩膒16）。正常骨髓分裂象約占有核細胞的1%，晚幼階段的細胞已失去分裂能力。分裂象常反映骨髓細胞增殖活躍的程度，增生過高的骨髓分裂象增高，可達5%。血細胞發(fā)育過程分為三個大階段：1、造血干細胞（多能干細胞）階段 淋巴干細胞造血干細胞 骨髓干細胞2、造血祖細胞階段3、原始細胞及幼稚細胞階段：骨髓涂片從形態(tài)學可辨認的各階段血細胞。二、血細胞的成熟成熟過程：原始細胞 幼稚細胞 成熟細胞1、血細胞的命名：六大系統(tǒng)：紅細胞系、粒細胞系、單核細胞系、淋巴細胞系、漿細胞系、巨核細胞系。每個系統(tǒng)分為原始、幼稚、成熟3個階段。 （p17 圖3-2）紅系：原紅 早幼紅 中幼紅 晚幼紅 網(wǎng)織紅 rbc粒系：原粒 早幼粒 中幼粒（中性、嗜酸性、嗜堿性） 桿狀核粒細胞（中、酸、堿） 分葉核粒細胞（中、酸、堿）單核系：原單 幼單 單核細胞 進入組織 組織細胞 裸核巨核細胞巨核系：原巨核細胞 幼巨核細胞 顆粒型巨核細胞 產(chǎn)板型巨核細胞 血小板淋巴細胞系：原淋巴細胞 幼淋巴細胞 淋巴細胞漿細胞系：原漿細胞 幼漿細胞 漿細胞2、血細胞發(fā)育成熟的一般規(guī)率血細胞發(fā)育成熟是一個連續(xù)過程，階段的劃分是人為的措施；介于兩個階段之間的細胞劃入下一階段。血細胞發(fā)育過程的形態(tài)演變規(guī)律：原始 幼稚 成熟細胞大?。捍?小但：原粒早幼粒 巨核細胞由小 大核質比例：大 小核大?。捍?小 成熟rbc無核核形狀：園 凹陷 分葉，有的細胞不分葉。核染色質結構：細致 粗糙 疏松 緊密、固縮核染色質受色：淡紫色 深紫色核膜：不明顯 明顯核仁：有 無胞質量：少 多，淋巴細胞例外胞質顏色：藍（嗜堿） 紅（嗜酸）或深藍 淺藍胞質顆粒：無 有粒細胞有中性粒、嗜酸性顆粒、嗜堿性顆粒，稱特異性顆粒。有的細胞無顆粒，非特異性顆粒：嗜天青或稱嗜苯胺藍顆粒、a顆粒，如早幼粒細胞，單核細胞、淋巴細胞、漿細胞中含紫紅色天青胺藍顆粒。第五節(jié) 造血的調控見教材p1823頁；第六節(jié) 細胞凋亡 p2325細胞凋亡（apoptosis）是細胞死亡的一種生理形式，是調控機體發(fā)育，維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，由基因控制的細胞自主的有序死亡，又稱程序性細胞死亡（pcd）。第四章 造血檢驗的基本方法第一節(jié) 血象和骨髓象檢驗 p26一、正常血紅細胞形態(tài)學（一）粒細胞系統(tǒng)1、原粒細胞(myelobast)胞體：直徑1020um，圓形或類圓形。胞核：圓形或類圓形，居中或略偏位，核染質呈細顆粒狀，排列均勻、平坦如一層薄紗，無濃集。核仁：25個，較少、清楚、呈淡藍色。胞質：量少，無顆?；蛏僭S。原粒型：典型的原粒、胞質內(nèi)無顆粒。原粒型：胞質中有少量細小顆粒。2、早幼粒細胞(promyelocyte)胞體：直徑1225um，較原粒大，圓形或橢圓形。胞核：圓形或橢圓，居中或偏位，核染質開始聚集，較原粒粗糙。核仁：可見或模糊或消失。胞質：量較多，含數(shù)量不等、大小不一、形態(tài)不一、紫紅色的非特異性顆粒（又稱嗜天青顆粒、嗜苯胺藍顆?；騛顆粒）。初漿：有時在早幼粒細胞中央近核處常有高爾基體發(fā)育的透亮區(qū)，呈淡藍色或無色。3、中幼中粒細胞(myelocyte)（1）中性幼粒細胞(meutrophilic myelocyte)：胞體：直徑1020um，圓形。胞核：橢圓或一側開始扁平或出現(xiàn)凹陷，占細胞的2/31/2，核染質聚集呈索塊狀。核仁：消失胞質：量多，含大小較一致的特異的中性顆粒。中性顆粒：細小、大小較一致、顆粒狀、分布密集、淡紫紅色或淡紅色。常在近核處先出現(xiàn)，而非特異性顆粒常分布于胞質邊緣。（2）嗜酸性中幼粒細胞(eosinophilic myelocyte)：胞體胞核與中性粒相似，直徑1520um，較中性中幼粒略大。嗜酸性顆粒：粗大、大小一致、圓形、排列緊密、橘紅色（有時染呈黃色、深褐色或紫黑色顆粒）。（3）嗜堿性中幼粒細胞：胞體：直徑1015um，較中性中幼粒略小、圓形。胞核：橢圓形、輪廓不清楚，核染質較模糊，嗜堿性顆粒：粗大、大小等，形態(tài)不一；排列凌亂，深紫黑色或深紫紅色，常覆蓋在核上，以致核形不易出。表4-2粒細胞胞質中四種顆粒的鑒別p274、晚幼粒細胞（1）中性晚幼粒細胞(meutrophilic metamyelocyte)：胞體：直徑1016um，圓形。胞核：明顯凹陷呈腎形、馬蹄形、半月形，核染色質粗糙呈小塊。胞質：量多，淺紅色，充滿中性顆粒，胞質呈紅色。（2）嗜酸性晚幼粒細胞（eosinophilic metamyelocyte）：胞體：直徑1016um，圓形。胞質中充滿嗜酸性顆粒，有時可見深褐色顆粒，顆粒常無，其他方面基本同中性晚幼粒細胞。（3）嗜堿性晚幼粒細胞（basophilic metamyelocyte）：胞體：直徑1014um，圓形。胞核：呈腎形，輪廓不清楚。胞質內(nèi)及核上有少量嗜堿性顆粒，胞質呈紅色。5、桿狀核粒細胞（stab granulocyte）：（1）中性桿狀核粒細胞（neutrophilic stab granulocyte）：胞體：直徑1015um，圓形。胞核：凹陷程度與假設核直徑之比大于1/2，或核凹陷程度與假設圓形核直徑之比大于3/4，形態(tài)彎曲呈粗細均勻的帶狀，也可見核呈s形、u形或e形。胞質：充滿中性顆粒而無a顆粒。（2）嗜酸性桿狀核粒細胞（eosinophilic stab granulocyte）：胞體：直徑1116um，圓形。胞核：與中性桿狀核粒細胞相似。胞質：充滿嗜酸性顆粒。（3）嗜堿性桿狀核粒細胞（basophilic stab granulocyte）：胞體：直徑1012um，圓形。胞核：呈模糊桿狀。胞質：內(nèi)及核上有少許嗜堿性顆粒。6、分葉核粒細胞（1）中性分葉核粒細胞（neutrphilic segmented granulocyte）：胞體：直徑1014um，圓形。胞核：分葉狀，常分25葉。胞質：漿內(nèi)充滿中性顆粒。（2）嗜酸性分葉核粒細胞（rosinophilic segmented granulocyte）：胞體：直徑1116um。胞核：多分為兩葉。胞質：充滿嗜酸性顆粒。（3）嗜堿性分葉核粒細胞（basophilic segmented granulocyte）：胞體：直徑1012um。胞核：可分為34葉或分葉不明顯。胞質：胞質內(nèi)及核上有少許嗜堿性顆粒，漿呈紅色。（二）紅細胞系統(tǒng)（1）原紅細胞（pronormoblst）：胞體：直徑1525um，圓形或橢圓形。胞核：圓形、居中或稍偏于一側，13個，大小不一，染淺藍色。胞質：胞少，有油畫藍感，在核周圍常形成淡染區(qū)。（2）早幼紅細胞（early normoblast）：胞體：直徑1018um，圓形或橢圓形。胞核：圓形，居中或稍偏位。胞質：量略增多，為不透明藍色或深藍色，無顆粒，瘤狀突起及核周淡染區(qū)仍可見。（3）中幼紅細胞（polychromstic normoblast）：胞體：直徑815um，圓形。胞核：圓形、居中、占細胞的1/2，核染色質凝聚呈深紫紅色索條狀或塊狀。胞質：呈不同程度的嗜多色性。（4）晚幼紅細胞（orthochromatic normoblast）：胞體：直徑710um，圓形。胞核：圓形，居中或偏位，核染色質聚集呈數(shù)個大塊或者說紫黑色團塊狀。胞質：量多，淡紅色或灰紅色，無顆粒。（5）紅細胞（erythrocyte）：胞體：直徑平均7.2um；胞質：淡紅色，中央部分淡染。（三）單核細胞系統(tǒng)（1）原單核細胞（monoblast）：胞體：直徑1425um，圓形或不規(guī)則，有扭曲、折疊。胞核：圓形、稍凹陷或不規(guī)則，可有折疊、扭曲；核染色質纖細、疏松呈細絲網(wǎng)狀，為淡紫紅色。胞質：較其他原始細胞多，呈灰藍色或淡藍色，不透明、毛玻璃樣，顆粒無或有少許。（2）幼單核細胞（premonocyte）：胞體：直徑1525um，圓形或不規(guī)則；胞核：消失；胞質：增多，呈灰藍色、不透明，可見空泡和細小紫紅色的嗜天青顆粒。（3）單核細胞（monocyte）：胞體：直徑1220um，圓形或不規(guī)則；胞核：染色質疏松、可呈條索狀、小塊狀。胞質：量多，呈灰藍色或灰紅色、半透明如毛玻璃樣。（四）淋巴細胞系統(tǒng)（1）原淋巴細胞（lymphoblast）：胞體：直徑1018um，圓形或類圓形。胞核：圓形或類圓形，核膜濃厚，核染色質細致呈顆粒狀。胞質：少，淡藍色，透明、無顆粒，近核處可有一透明區(qū)。（2）幼淋巴細胞（prelymphocyte）：胞體：直徑1016um，圓形或類圓形。胞核：圓形或類圓形，核仁模糊或消失，核染色質較原淋細胞粗。胞質：少，淡藍色、透明。（五）漿細胞系統(tǒng)：（1）原漿細胞（plasmablast）：胞體：直徑1525um，圓形或橢圓形；胞核：圓形，占胞體的2/3以上，偏位或居中，核染色質呈粗顆粒網(wǎng)狀，染呈紫紅色，核25個。胞質：量多，呈深藍色、不透明，有核旁淡染區(qū)，可有空泡。（2）幼漿細胞（proplasmacyte）：胞體：直徑1216um，呈橢圓形。胞核：圓形，常偏位；核染色質較原漿細胞粗，染呈深紫紅色，核仁模糊或無。胞質：豐富，深藍色、不透明、常有空泡及核旁半月形淡染區(qū)，偶有少許嗜天青顆粒。（3）漿細胞（plasmacyte）：胞體：直徑815um，呈橢圓形。胞核：圓形、較小，占胞體1/3，有時可見雙核，核常偏位，核染色質聚集呈塊狀，副染色質為淡紅色，形似龜背狀，少數(shù)呈車輪狀，核仁無。胞質：豐富，深藍色、不透明、有泡沫感，核旁常有明顯的半月形淡染區(qū)，偶見少許嗜天青顆粒。（六）巨核細胞系統(tǒng)（1）原巨核細胞（megakaryoblast）：胞體：直徑1530um，圓形或不規(guī)則；胞核：較大，圓形或不規(guī)則，常凹陷、折疊，胞核12個。胞質：較少、深藍色，周邊深濃，無顆粒。（2）幼巨核細胞（promegakaryocyte）：胞體：直徑3050um；胞核：不規(guī)則、有重疊或扭曲，呈腎形或分葉狀。胞質：較豐富，深藍色或淡藍色，近核處出現(xiàn)少許細小的淡紫紅色顆粒而使胞質呈淡紅。（3）顆粒型巨核細胞（granular megakaryocyte）：胞體：直徑4070um，前時可達100um。胞核：巨大、不規(guī)則，核分葉后常重疊，核染色質呈粗塊狀或條狀。胞質：極豐富，充滿大量較細小的紫紅色顆粒。（4）產(chǎn)血小板型巨核細胞（thromoctogenic megakaryocyte）：胞體：直徑4070um，有時可達100um。胞核：巨大、不規(guī)則，核分葉后常重疊，核染色質呈粗塊狀或條狀。胞質：極豐富、淡紅色顆粒。（5）裸核型巨核細胞（naked megakaryocyte）：胞核：巨大、不規(guī)則，核分葉后常重疊，核染色質呈粗塊狀或條狀。胞質：無或有少許胞質。（6）血小板（platelet）：胞體：直徑24um，星形、圓形、橢圓形、逗點狀或不規(guī)則形。胞核：無。胞質：淡藍色或淡紅色，中心部位有細小、分布均勻的紫紅色顆粒。（七）其他細胞（1）組織嗜堿細胞（tisue basophilic cell）：胞體：直徑1220um，蝌蚪形、梭形、圓形、橢圓形、多角形等。胞核：較小、圓形，常被顆粒遮蓋，核染色質模糊。胞質：較豐富，充滿粗大、排列緊密、大小一致的深紫藍色的嗜堿性顆粒。（2）內(nèi)皮細胞（endothelial cell）：胞體：直徑2530um，極不規(guī)則，多呈長尾形、棱形。胞核：圓形、橢圓形或不規(guī)則，核染色質網(wǎng)狀，多無核仁。胞質：較少，分布于細胞的一端或兩端，呈淡藍色或淡紅色，可有細小的紫紅色顆粒。（3）纖維細胞（fibrocyte）：胞體：直徑200um，常不規(guī)則、多為長尾形。胞核：圓形或橢圓形，核染色質細或粗網(wǎng)狀，核仁12個。胞質：極豐富，淡藍色，多分布于細胞兩端，內(nèi)含纖維網(wǎng)狀物、淺紅色顆粒及少許嗜天青顆粒。 4、成骨細胞（osteoblast）細胞較大，形態(tài)長橢圓形或不規(guī)則形,直徑2040um,單個或多個成簇分布。胞核：橢圓或圓形，常偏一側，染色質粗呈現(xiàn)網(wǎng)狀。核仁：13個；胞漿：豐富，深藍色或淡藍色。此細胞注意與漿細胞、內(nèi)皮細胞區(qū)別。5、破骨細胞（osteoclast）胞體巨大形態(tài)不規(guī)則，周邊不整如撕紙狀，直徑60100um。胞核：數(shù)目較多，1100個，圓或橢圓，彼此孤立，無核絲相連，核染色質呈網(wǎng)狀。核仁：12個；胞質：豐富，染淡藍或淺紅色，有很多紫紅色顆粒。6、脂肪細胞（fatty cell）細胞圓而大，直徑3050um。胞核：小、圓或橢圓，通常位于細胞一邊，無核仁。胞漿：充滿大量脂肪小球，大小不等，或呈大空泡狀，染色標本中脂肪已被甲醇溶解。7、網(wǎng)狀細胞又稱組織細胞：是一組不典型的骨髓固定細胞，其形態(tài)不一，大小不一，常有12個清晰的藍色核仁，胞質豐富，有少許天青胺藍顆粒。8、吞噬細胞（phagocyte）不是一種獨立系統(tǒng)的細胞，而是胞體內(nèi)含有吞噬物質（如指肪滴、色素顆粒、細菌及各種細胞）的一組細胞的總稱。包括：纖維細胞、單核細胞、粒細胞和組織細胞等。9、退化細胞：在涂片時被破壞的骨髓細胞（1）退化的淋巴細胞：細胞散開，胞體大；胞漿散亂這類細胞脆性大，推片易被拉成掃帚狀形，形如竹籃，故雙稱籃細胞或涂抹細胞。急淋時這樣細胞較多，診斷上有參考意義。（2）ferrata細胞（費拉塔細胞）：晚期早幼粒細胞或早期中幼粒細胞的退化型。胞體大，周邊不整，胞核橢圓形，偏于一側，核染色質粗網(wǎng)狀?？梢姾巳?3個，胞質淡藍色，含天青胺藍顆粒，呈現(xiàn)推散狀分布。（3）破壞的嗜酸粒細胞破壞的嗜酸性細胞，稱之為嗜酸性ferrata細胞。二、血象檢驗血象中的血細胞主要來自骨髓，在造血系統(tǒng)疾病時會有數(shù)量、形態(tài)、功能等會發(fā)生變化。細胞的分化程度較骨髓好，也較骨髓容易辨認。因此血象檢查對造血系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷甚為重要。臨床上初診和復診的病人作骨髓細胞學檢查時，均應同時送檢血片。（一）血片檢查步驟及內(nèi)容1、血片染色2、計數(shù)與分類三、骨髓象檢驗（一）骨髓象檢驗的臨床應用1、適應證；2、禁忌證；（二）骨髓穿刺1、穿刺部位的選擇（1）骨髂后上棘：臨床首選（2）髂骨前上棘（3）胸骨（4）其它：小于3歲可選擇脛骨內(nèi)側，選擇有局部癥狀部位定位穿刺（常用于骨髓轉達移癌，mm等）還有脊突。2、穿刺步驟及注意事項 干抽（drytap）是指非技術因素，或原因多次多部位穿剌都抽不出骨髓液的現(xiàn)象。常見于：（1）原發(fā)性或繼發(fā)性骨髓纖維化。（2）骨髓極度增生、細胞密集如白血病、真紅；（3）骨髓增生減低如再障；（4）腫瘤骨髓浸潤，如惡性淋巴瘤、mm、骨髓轉移癌等。2、 骨髓取材情況的判斷（1）取材滿意；（2）取材失?。垂撬柘♂專ㄈ┕撬杓毎麑W檢查：選擇染色好、骨髓小粒多、涂片良好的骨髓片在顯微鏡下先低倍鏡觀察，再油鏡觀察。1、低倍鏡觀察：（1）判斷骨髓涂片質量；（2）判斷骨髓增生程度；按有核細胞與成熟rbc之比來判斷，分五級當增生程度介于兩級之間時，向上提一經(jīng)，如在增生活躍與明顯活躍之間時，可判斷增生明顯活躍。 分級 有核細胞：成熟紅細胞增生極度活躍 1：1增生明顯活躍 1：10增生活躍 1：20增生減低 1：50增生極度減低 1：200（3）巨核細胞計數(shù)并分類（4）觀察全自有無體積較大或成堆分布的異常細胞。 2、油鏡觀察四、骨髓象分析第二節(jié) 細胞化學染色檢驗細胞化學染色是以細胞形態(tài)學為基礎，結合運用化學反應的原理對血細胞內(nèi)的各種化學物質（酶類、脂類、糖類、鐵、蛋白質、核酸等）作定性、定位、半定量分析的方法。細胞化學染色臨床上用于：（1）輔助判斷急性白血病的細胞類型；（2）輔助血液系統(tǒng)等疾病的診斷和鑒別診斷；（3）觀察疾病療效和預后；（4）發(fā)病機制的探討；所以，細胞化學染色是診斷血液系統(tǒng)等疾病不可缺少的手段。不同的細胞化學染色，染色步驟不同，但基本步驟為固定，顯示及復染。一、過氧化物酶染色原理：血細胞內(nèi)的過氧化物酶（pox）如粒細胞和單核細胞的胞漿中含有pox，分解h2o2而釋放出新生氧，使無色聯(lián)苯胺氧化成藍色氧化聯(lián)苯胺，后者與亞硝基鐵氰化鈉結合，再進一步氧化形成穩(wěn)定的藍色或棕色顆粒，沉著酶活性胞質內(nèi)。 poxh2o2 h2o+o 2h 2h無色聯(lián)苯胺 藍色聯(lián)苯胺黑棕色苯胺操作：見實驗指導p2結果：在細胞胞中中出現(xiàn)藍色或藍黑色顆粒為陽性反應；陰性：無顆粒；弱陽性：顆粒小，分布鞋稀疏；陽性：顆粒略粗，分布較密集；強陽性：顆粒粗大，密布于整個胞質中；正常血細胞染色反應：1、粒系：原粒陰性（晚期原粒（分化好）陽性早幼粒至成熟中性粒陽性，越成熟性程度增強。嗜酸粒強陽性、嗜酸粒陰性；2、單核系、原單陰性或弱陽性，幼單和單核弱陽性或陰性；3、其它：紅系、淋巴系、巨核系均陰性，漿細胞，組織細胞均陰性，部分組織細胞和吞噬細胞可陽性。臨床評價：1、幫助鑒別三種急性白血病的類型（1）急粒：陽性，陽性幼稚細胞一般50%。但陰性不能排除此??；（2）急淋：陰性，可有少許陽性細胞，原粒所致，但陽性率3%；（3）急單：弱陽性或陰性；2、區(qū)別小原粒細胞與原始淋巴細胞兩者形態(tài)很相似：小原粒：陽性，可見auer小體；原淋：陰性；3、區(qū)別早幼粒細胞白血?。簭婈栃?；急單白血病：弱陽性；組織細胞白血?。宏幮裕欢?、蘇丹黑b染色原理：正常血細胞染色反應與pox基本一致；臨床評價：臨床意義與pox染色基本相似。但pox特異性高于sbb染色，而sbb染色敏感性高pox sb染色較繁，臨床首選pox。三、中性粒細胞堿性磷酸酸染色：原理：中性粒細胞堿性磷酸酶（nap）染色法有鈣鈷法和偶氮偶聯(lián)法?？ㄊ吓嫉悸?lián)法原理：正常血細胞染色反應：1、nap主要存在于中性成熟粒細胞（桿狀及分葉核），其它細胞基本陰性。2、判斷標準及積分計算判斷標準見指導積分計算：油鏡下計數(shù)100個成熟中性粒細胞。 0分 占10% 6 + 1分 20% 202+ 2分 40% 803+ 3分 20% 604+ 4分 10% 40 陽性率 90% 積分 200參考值：nap積分值3570分；因實驗條件（方法、試劑質量、結果判斷）不同，差別較大，最好建立自己實驗室參考值。一般認為陽性率平均1030%，積分在50以下。臨床評價：1、生理性變化；2、病理性變化；3、疾病的鑒別；四、酸性磷酸酶染色原理：正常血細胞的染色反應：粒細胞、單核細胞、淋巴細胞、巨核細胞、血小板、漿細胞、巨噬細胞呈陽性。臨床評價：臨床應用較小1、診斷多毛細胞白轎病毛細胞：強陽性，陽性反應不被l灑石酸抑制，陰性不能排除。慢淋的淋巴細胞、惡性淋巴瘤細胞可呈陽性，但可被l灑石酸抑制。2、鑒別戈謝細胞和尼曼匹克細胞，前者陽性，后者陰性。3、鑒別t淋巴細胞和b淋巴細胞，前者陽性，后者陰性或弱陽性。五、過碘酸雪夫反應（糖原染色）原理： 過碘 氧化乙二醇基（糖原及其它多糖類含乙二醇基）雙醛基無色品紅（雪夫試劑）+醛基紫紅色化合物紫紅色化合物定位于含多糖類的細胞內(nèi)。正常染色反應：1、粒系：原粒分化好的原粒至中性分葉，粒為陽性，隨細胞成熟陽性程度逐漸增強。2、紅系：幼工及rbc均陰性；3、單核系：弱陽性；4、淋巴系：陰性，少數(shù)弱陽性；5、巨核系：巨核細胞及血小板陽性。臨床評價：1、紅系疾病鑒別（1）紅血病、紅白血病、骨髓增生異常綜合征中幼細胞陽性或強陽性強（有時也可陰性）（2）缺鐵性貧血、地中海貧血也可陽性。（3）巨幼細胞貧血、溶血性貧血、再障常陰性。借此有助于對紅白血病對巨幼貧鑒別。2、有助于急性白血病的鑒別急淋：幼稚細胞可出現(xiàn)大塊狀陽性反應，但可陰性。急粒：幼稚細胞大數(shù)為陰性或弱陽性，以彌散分布為主。急單：陽性顆粒多而細，或呈彌散分布，常位于胞質邊緣處。3、有助于巨核細胞白血病診斷：巨核細胞白血病者原巨核細胞陽性。酯酶染色酯酶染色方法較多，常根據(jù)其作用的ph和底物的不同將常用的酯酶染色法分為二類：（1）特異性酯酶染色法，如氯乙酸as-d萘酚酯酶（as-dnce）染色法；（2）非特異性酯酶（nse）染色法，常用-乙酸萘酚酯酶和-丁酸萘酚酯酶染色法。六、氯乙酸as-d萘酚酯酶染色（特異性酯酶染色）原理：血細胞內(nèi)的氯乙酸as-d萘酚酯酶（as-d nce）水解基質液中氯乙酸as-d萘酚產(chǎn)生as-d萘酚，進而與基質液中的重氮鹽偶聯(lián)形成不溶性有色沉淀，定位于胞質內(nèi)酶所在部位。該酶幾乎僅出現(xiàn)在粒細胞，其特異性高，因此又稱粒細胞酯酶，“特異性酯酶”氯乙酚as-d萘酚氯乙酸as-d萘酚酶as-d萘酚as-d萘酚+堅牢紫醬gbc（重氮鹽）不溶性紅色沉淀。正常血細胞的染色反應：1、 粒系：臨床評價：as-d nce染色陽性反應幾乎僅出現(xiàn)在粒細胞系，較pox染色更具特異性，因此又稱粒細胞酯酶。（1）急粒：原粒陽性，但陰性不能排除；（2）急性早幼粒細胞白血?。涸缬琢婈栃?；（3）急單：原單、幼單一般陰性；（4）急粒單：原粒、幼粒細胞陰性，原單及幼單陰性主要用于急粒與急單的鑒別.七、-酯酸萘酚酯酶染色（非特異性酯酶及氟化鈉抑制染色）原理：操作：見實驗指導氟化鈉抑制試驗：在作用液中加naf染色方法相同積分標準 胞質內(nèi)無灰黑色或棕色顆粒 0分+ 淺灰色，極少黑色沉淀 1分2+ 灰黑色片狀，占胞質1/2 2分3+ 充滿灰黑沉淀或彌散灰黑色 3分4+ 較深灰黑色或充滿彌散黑顆粒 4分正常染色反應：臨床評價：幫助鑒別急單與急粒：急單的各期細胞多呈陽性，被naf抑制，抑制率50%以上，急粒為陰性或弱陽性，不被naf抑制。急性粒單核白血病的細胞可有陰性到強陽性反應，可以陽性和陰性細胞百分率來確定兩者的比例。急淋一般陰性。其它酯酶染色意相似十二 鐵染色原理：細胞外含鐵血黃素和幼紅細胞內(nèi)鐵與酸性亞鐵氰化鉀發(fā)生普魯士藍反應，形成藍色的亞鐵氰化鐵沉淀，定位于含鐵的部位。4fe3+3k4fe（cn）6fe4f（cn）63+12k+含鐵物 亞鐵氰化鉀 亞鐵氰化鐵（藍色）正常血細胞的染色反應判斷標準見實驗指導臨床評價1、缺鐵性貧血：細胞外鐵明顯減少或消失，鐵粒幼細胞陽性率減低或為零，15%。2、鐵粒幼細胞貧血：鐵粒幼細胞增多，環(huán)形鐵粒幼細胞15%，細胞外鐵增多。3、骨髓增生異常綜合征（mds）：伴環(huán)形鐵粒幼細胞增多的難治性貧血（ras），環(huán)形鐵粒幼細胞15%，細胞外鐵也增加。4、非缺鐵性貧血：如溶貧、巨幼貧、再障多次輸血后和白血病等，細胞外鐵和內(nèi)鐵正?；蛟黾?。第三節(jié) 骨髓組織病理學檢驗一、骨髓活體組織檢查第四節(jié) 血細胞超微結構檢驗第五節(jié) 造血祖細胞培養(yǎng)檢驗第六節(jié) 血細胞染色體檢驗第七節(jié) 細胞因子檢驗第八節(jié) 細胞凋亡檢驗第九節(jié) 血液分子生物學檢驗第五章 造血檢驗的臨床應用第三篇 紅細胞檢驗第六章 紅細胞檢驗的基礎理論第一節(jié) 紅細胞膜一、紅細胞膜的組成與結構溶液使rbc中hb溢，得到較純的 rbc膜。rbc膜組成：蛋白質 占49.3脂類 占42糖類 占8無機離子1、膜蛋白：rbc膜沒有單純的蛋白質，多與脂質或糖結合在一起的脂蛋白，糖蛋白。膜的主要蛋白有主體蛋白，鑲嵌于脂質雙層中，多屬糖蛋白類，與血型有關，其碳水化合物突出細胞外。另一部分鑲嵌于疏水的雙層膜脂中，與陰離子轉移與膜結合酶類有關。外周蛋白：包括收縮蛋白，肌動蛋白，等，在脂質雙層內(nèi)形成網(wǎng)狀結構，即膜骨架系統(tǒng)，起支架作用，對維持rbc形狀，穩(wěn)定性和變形性起著重要作用。2、膜的糖類：多為氨基酸糖類，都與蛋白質或脂類結合以糖蛋白或糖脂蛋白形式存在。糖蛋白糖鏈大多數(shù)伸向膜外，有細胞天線之稱，具有受體反應、抗原性、信息傳遞等多種功能。3、膜脂類：膜脂質包括3中成分；磷脂（占60%，）膽固醇和中性脂肪（占33%），其余為糖脂。二、紅細胞膜的功能1、維持rbc的正常形態(tài)及變形性2、物質的運輸：o2和co2運輸，其它有： 離子的運輸 水的運輸 葡萄糖的運輸3、rbc膜的抗原性：rbc膜上的血型抗原物質是遺傳基因決定的 ，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)400多種抗原物質，20多個血型系統(tǒng)。4、rbc的免疫功能5、rbc膜上的受體三、影響紅細胞膜穩(wěn)定的因素 p99第二節(jié) 血紅蛋白一、血紅蛋白的組成血紅蛋白（hemoglobin,hb）是成熟rbc的主要蛋白質，占細胞干重的96%，占細胞容積的35%。約65%的hb合成于有核rbc期，另有35%合成于網(wǎng)織紅細胞階段。正常hb由兩對珠蛋白肽鏈和4個亞鐵血紅素構成，相對分子量64458。(一) 血紅素（heme）亞鐵 + 原卟啉 血紅素合成場所：有核rbc和肝細胞的線粒體合成后離開線粒體，在胞質內(nèi)與珠蛋白肽鏈結合形成hb血紅素 + 珠蛋白 hb（二）珠蛋白人體內(nèi)hb的珠蛋白肽鏈有6種，分別命名為：鏈，141個氨基酸組成非鏈，由146個氨基酸組成，包括：、后兩種（、）在 胚胎3-12周內(nèi)合成。這些肽鏈按四級結構形成hb，每個hb分子有4條肽鏈和4個亞鐵血紅素。 （三）生理性血紅蛋白的種類正常人hb有3種，分別由2條鏈和2條非鏈組成。22 為成人主要hb 簡稱hba 占 hb總量96-98%22 為成人次要hb 簡稱hba2 占1-3%22 為胎兒主要hb 簡稱hbf 2%胎兒hb： hb gower 1 ( 22) , hb gower 2 ( 22) ,hb portland ( 22).。這3種hb在胚胎3周開始出現(xiàn)至12周完全消失，此后hbf開始占優(yōu)勢。二、影響血紅蛋白結構和功能的因素1、珠蛋白基因缺失或缺陷如-鏈或-鏈合成障礙，使三種正常hb比例異常，即各型地中海貧血。如多肽鏈發(fā)生氨基酸置換、丟失、加長稱為hb病。兩者均為遺傳性hb分子病2、酶的缺陷：如高鐵血紅蛋白還原酶系統(tǒng)的缺陷導致高鐵血紅蛋白（mhb）形成。3、化學藥物中毒：常見的有氧化性藥物、硫化物、一氧化碳（co）等，導致mhb、shb、hbco形成。第三節(jié) 紅細胞代謝一、紅細胞糖代謝rbc完全成熟后，不再有細胞器，主要依靠多種酶完成其能量代謝。rbc的主要能源是葡萄糖，其分解代謝為無氧酵解和磷酸戊糖兩個途徑。糖代謝產(chǎn)物的能量與中間代謝產(chǎn)物用來維持細胞本身的生命活動，主要有幾個方面作用：p101（一）葡萄糖無氧酵解：1、無氧糖酵解：是rbc獲得能量的唯一途徑。葡萄糖分解為丙酮酸或乳酸。通常情況下rbc內(nèi)90-95