陳龍艷 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見并發(fā)癥及預(yù)防 1 2 3 4 定義 內(nèi)瘺穿刺問題 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥 內(nèi)瘺保護(hù)注意事項(xiàng) 一 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 概念 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)是一種血管吻合的小手術(shù) 將前臂靠近手腕部位的動(dòng)脈和鄰近的靜脈作一縫合 使吻合后的靜脈中流動(dòng)著動(dòng)脈血 形成一個(gè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 目的 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管能為血液透析治療提供充足的血液 為透析治療的充分性提供保障 二 內(nèi)瘺穿刺的問題 應(yīng)在內(nèi)瘺完全成熟后開始穿刺 建議使用15 16G穿刺針 穿刺針應(yīng)遠(yuǎn)離動(dòng)靜脈吻合口至少3cm 靜脈穿刺針針尖指向近心端 動(dòng)脈穿刺針可指向近心端或遠(yuǎn)心端 動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)相距大于5cm 穿刺針與皮膚夾角呈20 40 并采用階梯式或紐扣收穿刺方式 穿刺針刺入血管后不建議將針翻轉(zhuǎn)180 透析結(jié)束時(shí)要將穿刺針完全拔出后再壓迫 點(diǎn)擊添加文本 點(diǎn)擊添加文本 點(diǎn)擊添加文本 點(diǎn)擊添加文本 點(diǎn)擊添加文本 點(diǎn)擊添加文本 點(diǎn)擊添加文本 點(diǎn)擊添加文本 三 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥有 1 2 5 4 3 6 7 血栓 感染 血管狹窄 血管瘤 靜脈瘤樣擴(kuò)張或假性動(dòng)脈瘤 心力衰竭 腫脹手綜合征 竊血綜合征 8 高靜脈壓 1 血栓 1 病因 常與內(nèi)瘺使用不當(dāng)有關(guān) 多發(fā)生在血管狹窄處 高凝狀態(tài) 低血壓 壓迫時(shí)間過長 低溫等是常見誘因 2 預(yù)防與處理 24小時(shí)內(nèi) 可采用局部血管內(nèi)注射尿激酶等進(jìn)行藥物溶栓 也可在X線下將導(dǎo)管插入血栓部位灌注溶栓劑 此外 也可采用取栓術(shù)治療 2 感染 1 病因 瘺管附近部位皮膚等感染 以及長期透析患者伴有的免疫功能缺陷 2 預(yù)防及處理 感染部位應(yīng)禁止穿刺 手臂制動(dòng) 在病原微生物監(jiān)測的基礎(chǔ)上使用抗生素 初始采用萬古霉素聯(lián)合一種頭孢類或青霉素類藥物 并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的應(yīng)用 初次自體內(nèi)瘺感染治療時(shí)間至少6周 極少數(shù)情況下瘺管感染需要立即進(jìn)行外科手術(shù) 3 血管狹窄 1 病因 血管狹窄易發(fā)生在瘺口 與手術(shù)操作不當(dāng)或局部增生有關(guān) 2 預(yù)防及處理 有條件可行經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)和 或放置支架 也可再次手術(shù)重建內(nèi)瘺 4 血管瘤 靜脈瘤樣擴(kuò)張或假性動(dòng)脈瘤 1 病因 血管比較表淺 穿刺方法不當(dāng)或內(nèi)瘺血流量較大 2 預(yù)防及處理 1 禁止在任何類型的動(dòng)脈瘤上穿刺 其表面較薄弱易于發(fā)生破潰及感染 2 靜脈流出道的動(dòng)脈瘤可采取血管成形術(shù) 3 切除血管瘤 重新吻合血管 重建內(nèi)瘺 4 用PTFE血管做旁路搭橋手術(shù) 避免在瘺管穿刺部位放支架 5 心力衰竭 1 病因 吻合口徑大或近心部位的內(nèi)瘺 在合并貧血 高血壓及其它器質(zhì)性心臟病或慢性心功能不全等基礎(chǔ)疾病時(shí) 容易發(fā)生心力衰竭 2 預(yù)防及處理1 一般上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口直徑應(yīng)限制在7mm以下 同時(shí)應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病 2 前臂內(nèi)瘺發(fā)生心衰比較少見 一旦發(fā)生 可采用內(nèi)瘺包扎壓迫 必要時(shí)采取外科手術(shù)縮小瘺口 3 反復(fù)心衰者必須閉合內(nèi)瘺 改用長期留置導(dǎo)管或腹透的方式治療 6 腫脹手綜合征 1 病因 由于回流靜脈被阻斷或者動(dòng)脈血流壓力的影響 造成肢體遠(yuǎn)端靜脈回流障礙所致 如果血管吻合后靜脈流出道梗阻 動(dòng)脈血流通過側(cè)枝循環(huán)流經(jīng)手部靜脈或尺側(cè)靜脈 貴要靜脈 或深靜脈 嚴(yán)重影響手部靜脈的回流 可出現(xiàn)較嚴(yán)重的腫脹手 2 預(yù)防及處理 早期可以通過抬高術(shù)側(cè)肢體 握拳增加回流 減輕水腫 較長時(shí)間或嚴(yán)重的腫脹必須結(jié)扎內(nèi)瘺 更換部位重新制作內(nèi)瘺 7 竊血綜合征 1 病因 側(cè)側(cè)吻合或端側(cè)吻合特別是伴糖尿病或其它疾病引起的血管結(jié)構(gòu)異常或動(dòng)脈粥樣硬化的患者 易于發(fā)生血管通路相關(guān)性的竊血綜合征 導(dǎo)致肢體末端缺血在手術(shù)后數(shù)小時(shí)到數(shù)月出現(xiàn) 7 竊血綜合征 2 預(yù)防及處理 輕度缺血時(shí)患者感覺肢體發(fā)涼 測量相應(yīng)部位皮膚溫度下降 可隨時(shí)間推移逐漸好轉(zhuǎn) 一般對癥治療即可 如果上述治療不見好轉(zhuǎn) 患者感到手部疼痛及麻木 檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)手背水腫或發(fā)紺 部分出現(xiàn)手指末端的壞死等病變加重表現(xiàn) 則應(yīng)當(dāng)進(jìn)行外科處理 治療方式與竊血綜合征發(fā)生的原因有關(guān) 動(dòng)脈吻合口近心端的狹窄應(yīng)給予血管成形術(shù) 但進(jìn)展性全身動(dòng)脈鈣化的患者除外 高流量引起的竊血綜合征需要減少瘺管的流量 傳統(tǒng)的吻合口后靜脈段結(jié)扎并不理想 減小吻合口直徑或在遠(yuǎn)端重新吻合對減少血流量可能更為有效 8 高靜脈壓 1 預(yù)防 穿刺應(yīng)力爭一針見血避免出現(xiàn)內(nèi)瘺腫脹 透析過程中做好管路的固定 對有不合作及躁動(dòng)的患者要進(jìn)行約束 以避免出現(xiàn)內(nèi)瘺腫脹 2 護(hù)理 一旦發(fā)現(xiàn)靜脈高壓即要做出評估 評估內(nèi)瘺血管的彈性 管路的震顫音強(qiáng)弱 內(nèi)瘺保護(hù)注意事項(xiàng) 1 內(nèi)瘺術(shù)肢不可負(fù)重 睡覺時(shí)不要壓迫術(shù)肢 可將軟枕墊于術(shù)肢 促進(jìn)靜脈血流 以減輕腫脹程度 2 注意對內(nèi)瘺術(shù)肢的保護(hù) 避免碰撞 防止受傷 3 衣袖要松大 術(shù)肢避免佩帶飾物 4 內(nèi)瘺術(shù)肢不能量血壓 一切靜脈治療以及抽血 5 每日監(jiān)測血壓 按時(shí)服用降壓藥 防止高血壓避免低血壓的發(fā)生 6 保持內(nèi)瘺術(shù)肢的清潔 每天清潔局部 預(yù)防