麻醉中引起的常見損傷及相關(guān)醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)鑒定探討 麻醉中引起的常見損傷及相關(guān)醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)鑒定探討 【摘要】醫(yī)源性損傷是指患者的損傷源于診療行為，此過程中醫(yī)療機構(gòu)主觀上可以有過錯或無明顯過失。客觀上對患者造成的出于治療目的的符合技術(shù)、倫理、法律要求的有限而必要的損傷。近年來，麻醉中的醫(yī)源性損傷導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛越來越多，本文主要總結(jié)了麻醉過程中易發(fā)生醫(yī)療糾紛的損傷類型、麻醉引起的醫(yī)療糾紛案中麻醉師的醫(yī)療行為是否存在過錯以及死亡案例中死亡原因的法醫(yī)學(xué)鑒定?！娟P(guān)鍵詞】醫(yī)源性損傷；麻醉；損傷；死亡；醫(yī)療糾紛；尸體檢驗 【中文圖書號】 d919 4【文獻標識碼】 b【文章編號】 1007 一 -9297(2007)04一0241 03disseusion oil medicolegai expert for common anesthesia injuries and related medical tangles, cui li-juan,u chen xiao-gang,xu tong-li,shen an na,wang-qing j school ofprecenic and forensic medicine， sichuan university,chengdu 610041【 abstract】 iatrogenic injury is a broad term that may be defined as“harm ， hurt， damage or impairment resultingfrom action of medical treatment” we have several cases about iatrogenic injury associated with anesthesia the articlesummarized the characteristics of anesthetic med ical tangle， an d gave medical analysis on the fault of doctor in such cas es【 key word】 iatrogenic injury， anesthesia injury，medical tangle 隨著大眾法律維權(quán)意識的提高和相關(guān)法制的健全，由醫(yī)源性損傷引起的醫(yī)療糾紛案例逐年增多。醫(yī)源性損傷是指患者的損傷源于診療行為，此過程中。醫(yī)療機構(gòu) 主觀上可以有過錯或無明顯過失。客觀上對患者造成的出于治療目的的符合技術(shù)、倫理、法律要求的有限而必要的損傷。醫(yī)源性損傷包括藥物副作用，藥物錯用，手術(shù)意外和醫(yī)療設(shè)備的使用不當?shù)葘?dǎo)致的身體器官功能障礙。近年來，麻醉中的醫(yī)源性損傷導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛越來越多。麻醉過程中易引起醫(yī)療糾紛的后果及損傷主要有眼部損傷、口腔損傷、與氣管插管相關(guān)的損傷、神經(jīng)損傷等。一、麻醉引起的常見損傷 (一 )眼損傷眼損傷是幾乎很少發(fā)生在全身麻醉患者，發(fā)生率小于 0 1。但其中還是有 2的患者對麻醉師提起訴訟。 11 角膜擦傷是術(shù)中眼睛損傷最常見的損傷 類型，其中最常見的損傷方式為直接損傷和化學(xué)損傷。全身麻醉中由于肌松藥的作用使得眼輪匝肌松弛導(dǎo)致眼瞼閉合不全、角膜長時間暴露所致?lián)p傷。使用阿托品類藥物使淚腺分泌淚液減少。角膜干燥致角膜上皮細胞損傷或脫落，角膜對外界直接損傷 (如氧氣面罩，紗布等 )的抵抗力減弱。外界致?lián)p傷物輕微的接觸就可以引起角膜的擦傷導(dǎo)致患者術(shù)后眼睛疼痛?；瘜W(xué)物質(zhì)的損傷主要是消毒液濺人眼中引起的，防止術(shù)中眼睛受傷的方法如人為閉合患者眼瞼，用石蠟紗布覆蓋眼睛等。術(shù)后失明是一種極為少見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為 0 0008 ，發(fā)生原因與麻醉中眼部血流灌 注減少視神經(jīng)缺血導(dǎo)致視神經(jīng)壞死有關(guān)?！?2】 (二 )口腔損傷口腔損傷在全身麻醉中發(fā)生率為 5，牙齒損傷最多見。 31 全身麻醉中牙齒損傷的發(fā)生率為 1 ，其中上切牙最容易受損傷，常見于 50 70 歲間的老年人， 11 損傷主要是氣管插管或喉鏡檢查時導(dǎo)致的，為了避免牙齒的損傷一般在手術(shù)前都會給病人戴牙套以保護牙齒。如喉鏡置人不當，誤將下唇或舌尖擠在喉鏡和下切牙之間，則可造成下唇或舌尖切傷、血腫；如使用喉罩或面罩時口腔沒有給予足夠的保護 作者簡介 崔 1(1982-一 )，女，漢族，山西省侯馬人， iuii 大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī) 學(xué)與法醫(yī)學(xué)院碩士研究生，研究方向：法醫(yī)病理學(xué)。 tel +86-一 e-maihsmileclj126 com通訊作者 易旭夫， t jll 大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院副教授， tel： +86 28 85501553；e maihyixufutom com 242 而引起口腔粘膜的損傷。因此除了通過提高麻醉師的操作技術(shù)外，加強保護也是很有必要的，例如可以用石蠟紗布墊在唇部保護粘膜避免術(shù)后不適。 (三 )氣管、支氣管插管相關(guān)的損傷 karen b domino4對 4460 例醫(yī)療事故案件統(tǒng)計其中有 266 例 (6 )為麻醉中氣道的損傷，氣道損傷中常見的部位有喉部33 。咽部 19食管 18和氣管 15 o 食管損傷患者中 19最終死亡，氣管損傷死亡患者占 15、咽部和喉部損傷死亡患者分別占1o和 1 ，顳下頜關(guān)節(jié)和鼻腔損傷未發(fā)生患者死亡。氣管插管導(dǎo)致?lián)p傷雖然很少見但發(fā)生卻有可能危及生命，所以氣管插管時應(yīng)當非常小心即使在急診手術(shù)也不例外。咽部損傷常見的類型有咽部穿孔37，撕裂傷和擦傷 31 局部感染 12 ，咽痛 12和其他損傷占 8。 51的咽部損傷和 68的咽部穿孔與插管 困難有關(guān)，與其他類型的咽部損傷相比咽部穿孔的后果更嚴重。喉部損傷常見的類型有聲帶麻痹 34 ，聲帶小結(jié) 17 ，杓狀軟骨損傷 8和杓會厭襞血腫 3。 80的喉部損傷是由于麻醉插管引起的，在麻醉過淺時氣管插管插入喉部時可能發(fā)生喉痙攣，操作不當也可能損傷咽后壁及懸雍垂。導(dǎo)致咽喉痛，插管位置不當還可引起氣道部分梗阻。食管損傷引起的醫(yī)療糾紛中 90是由于食管穿孔， 62的食管損傷與插管困難有關(guān)。食管穿孔多發(fā)生在 60 歲以上的老年女性患者。食管損傷比其他類型的氣道損傷后果更嚴重， 19的食管損傷引起死亡。氣管損傷包括氣 管切開術(shù)導(dǎo)致的損傷 64 氣管插管引起的穿孔 33和感染3 其中 84的氣管切開術(shù)是必須立即建立通暢的氣道但氣管插管困難者， 16的氣管切開是由于聲門下狹窄或氣管插管導(dǎo)致的氣管狹窄等。上述兩種損傷有時是無法避免的，所以為了避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生臨床醫(yī)生在實施氣管切開前應(yīng)履行告知義務(wù)。 69的氣管穿孔發(fā)生在氣管插管時，氣管穿孔導(dǎo)致的后果有皮下氣腫，氣胸等。顳下頜關(guān)節(jié) (templemandiblejoint， tmj)損傷占氣道損傷的 10，且損傷都是由于氣管插管造成的， 85的 tmj 發(fā)生的 60 歲以下的女性患者 ，266 例氣道損傷案例中有 11 例 tmj 脫位和 16 例 tmj 疼痛。 (四 )神經(jīng)損傷 0 4的全身麻醉和 0 1的局部麻醉患者并發(fā)法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007 年第 14 卷 (第 4 期 )外周神經(jīng)損傷。全身麻醉中尺神經(jīng)最容易受損傷發(fā)生率位 o 33 ， 3】常見的神經(jīng)損傷部位為尺神經(jīng) (28 )，臂叢神經(jīng) (2o )，腰骶神經(jīng)根 (16 )和脊髓 (13 )。 51 局部麻醉中的神經(jīng)阻滯麻醉外周神經(jīng)損傷的發(fā)生率為 0 02 ，椎管麻醉中神經(jīng)損傷率為 0 03，有關(guān)的其他并發(fā)癥還有硬膜外膿腫 (o 01o o5 )和硬膜外血腫 (o o005 o 0007 )。 61 全身麻醉中神經(jīng)損傷常見的原因主要是麻醉中患者的體位不當和血管痙攣或血流減少導(dǎo)致的缺血性損傷，這種神經(jīng)缺血性損傷是由于麻醉中血壓下降低灌注壓使整個機體血流量減少而導(dǎo)致的。神經(jīng)損傷在某些病人(如老年患者、神經(jīng)病變和代謝紊亂等 )中更易發(fā)生，淺表神經(jīng)如尺神經(jīng)和腓總神經(jīng)在瘦弱患者易發(fā)生損傷。局部麻醉中神經(jīng)損傷的機制包括注射器針頭直接引起的損傷、局麻藥直接作用與局部神經(jīng)、麻醉中血管收縮藥物導(dǎo)致的缺血性損傷、血腫壓迫引起的損傷、術(shù)中不當體位引起的損傷和術(shù)后局部水腫引起的損傷。也有報道因為手術(shù) 中止血帶的使用導(dǎo)致的神經(jīng)損傷，主要是因為止血帶的造 成的壓力使肢體缺血，神經(jīng)發(fā)生缺血性損傷陰。臂叢神經(jīng)損傷是全身麻醉中由于病人體位不當造成的神經(jīng)損傷中最常見的一種神經(jīng)損傷已經(jīng)有很多全身麻醉引起臂叢神經(jīng)損傷的案例報道。 pomswan ngamprasertwongtsl 報道了一例在全身麻醉下行左腎切除術(shù)后患者的臂叢神經(jīng)損傷。手術(shù)中患者取右側(cè)臥位，左背部肩胛骨處靠在圓柱形支撐物上使右側(cè)臥位呈6o。左上肢過度外展 120。懸吊在 “l(fā)” 形支架上。整個手術(shù)過程中左上肢動脈搏動和血氧含量均正常，術(shù)后沒有任何手術(shù)并發(fā)癥，但術(shù)后患者訴左上肢無力。檢查發(fā)現(xiàn)左上肢肌力不等 ctl 平面痛覺減退，左側(cè)肱橈肌和肱二頭肌腱反射消失，初步診斷為左臂叢神經(jīng)不完全損傷四周后行神經(jīng)肌電圖檢查明確診斷。予物理治療和康復(fù)治療一個月后感覺和肌力完全恢復(fù)。該案例中左臂叢神經(jīng)損失是因為術(shù)中左上肢過度外展是神經(jīng)受牽拉所致。直接損傷、過度牽拉和外部壓力等都可以引起臂叢神經(jīng)的損傷，麻醉中或外科手術(shù)中臂叢神經(jīng)易受損傷的原因是臂叢神經(jīng)走行遠而且被固定在椎體、椎前筋膜和腋筋膜遠側(cè)，缺乏移動性，而且靠近第一肋骨、鎖骨和肩胛骨喙突骨性結(jié)構(gòu)，當麻醉中患者處于不當體位時易引起損傷。目前對于術(shù)中神經(jīng)損傷的的治療主要有物理 治療避免肌肉萎縮電流刺激和手術(shù)治療。全身麻醉的手術(shù)中應(yīng)避免肩關(guān)節(jié)過度外展和外旋，取垂頭仰臥位時頭部不應(yīng)旋轉(zhuǎn)。雙上肢盡量放在身體兩側(cè)，肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)保持中法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007年第 14卷 (第 4期 )立位等盡可能保護臂叢神經(jīng)和尺神經(jīng)。二、麻醉引起患者死亡麻醉引起患者死亡的原因有：術(shù)前準備不充分、麻醉方法選擇和麻醉藥劑量使用不當、麻醉師缺乏經(jīng)驗、術(shù)中監(jiān)測不足和術(shù)后護理不當?shù)?。麻醉中患者死亡常見的死亡原因有：心臟驟停 (15 3 )，嚴重心律失常 (13 9 )，心肌缺血 (8 8 )，氣道通氣不暢 (7 9 )， 麻醉平而過高 (7 4 )，麻醉監(jiān)護不足(6 9 )，吸人麻醉過量 (2 8 )。 i5目前，麻醉有關(guān)死亡患者的尸體解剖對大多數(shù)法醫(yī)工作者難度較大，國內(nèi)已有學(xué)者對與硬膜外麻醉有關(guān)的死亡通過尸體檢驗確定是否屬麻醉意外的案例報道。 l91 報道表明對與硬膜外麻醉有關(guān)的死亡進行尸體解剖時如麻醉導(dǎo)管尚在可向?qū)Ч軆?nèi)注人藍色液體，檢查藍色液體存在的部位，同時還要注意導(dǎo)管是否在尸體搬運過程中有移位；若沒有導(dǎo)管則應(yīng)仔細檢查硬脊膜上有無針孔以及通過擠壓上、下段的硬脊膜，觀察是否有腦脊液從針孔溢出，解剖時盡量避免牽拉留置的麻醉導(dǎo)管， 動作要輕柔以免撕裂硬脊膜，胸腹部的襯墊物不宜過高防止腦脊液流向上、下兩端。尸體解剖前須從小腦延髓池抽取腦脊液，結(jié)合腦脊液的藥物檢查和尸體檢驗，一般可以確定死亡是否有麻醉有關(guān)。對于手術(shù)后經(jīng)過一段時間才死亡而又懷疑與麻醉有關(guān)的尸體檢驗，由于硬脊膜的針孔可能已經(jīng)愈合而腦脊液藥物檢查陰性時，還應(yīng)請與此案無關(guān)的麻醉專家根據(jù)臨床表現(xiàn)和麻醉用藥情況進行綜合評定。三、麻醉相關(guān)的醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定麻醉相關(guān)的醫(yī)療糾紛的發(fā)生主要是由于麻醉引起的損傷和麻醉有關(guān)的死亡案例。 cheney 嘲等對 4183 例訴訟賠償案件調(diào)查發(fā)現(xiàn)60的案 例與麻醉有關(guān)，其中麻醉引起的死亡占 32 麻醉引起的神經(jīng)損傷為 16和麻醉引起的腦損傷為 12。 lorri a lee【 81 等人對 1980 1990 年之間 453 例采用硬膜外麻醉的手術(shù)中發(fā)生醫(yī)療糾紛案例調(diào)查發(fā)現(xiàn) 41 的糾紛與麻醉有關(guān) (與麻醉技術(shù)相關(guān)的占19、麻醉導(dǎo)致的神經(jīng)源性心臟驟停占 13、麻醉平面過高占 4、致蛛網(wǎng)膜下腔麻醉占 3和麻醉藥注人血管占 2 )。麻醉過程本身就是一種損傷，麻醉藥物的副作用引起的損傷是不可避免的，麻醉前應(yīng)由醫(yī)生告知患者或其家屬并簽同意書。但某些損傷則是可以避免的，這類損傷大多 是與麻醉師本身的醫(yī)療行為過錯造成的，這種類型的損傷也就成了醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因。鑒于一些麻醉中無法避免的損傷發(fā)生由于醫(yī)生在麻醉前沒有向患者或患者家屬說明而造 243 成的醫(yī)療糾紛，通過調(diào)查醫(yī)生的臨床病例記載一般可以明確責任。而對于麻醉中可以避免的損傷 (如上述所列的幾種常見損傷類型 )引起的醫(yī)療糾紛，鑒定的重點在于麻醉醫(yī)療行為有無過錯。綜上所述，麻醉可以引起多種醫(yī)源性損傷，如眼部損傷、口腔損傷、氣道損傷和神經(jīng)損傷等，嚴重的甚至導(dǎo)致死亡，所以麻醉醫(yī)師在不斷提高自己的操作技術(shù)的同時也還應(yīng)該做好充分的麻醉前的準 備工作和術(shù)中的麻醉監(jiān)護，初級麻醉師應(yīng)該在上級麻醉師的指導(dǎo)下完成操作。隨著人們法律意識的提高，麻醉相關(guān)的醫(yī)療糾紛案也隨之增加，而對于相關(guān)的損傷是否由麻醉引起的鑒定和麻醉過程中麻醉師的醫(yī)療行為是否存在過錯的鑒定也成了目前法醫(yī)工作中的難點，特別是像麻醉這種專業(yè)性較強的學(xué)科領(lǐng)域，法醫(yī)鑒定時則需要與此案無關(guān)的麻醉專家一同完成。如患者死亡，法醫(yī)在做全而系統(tǒng)的尸體剖驗時必須有無關(guān)的其他麻醉專家在場，以便協(xié)助和回答法醫(yī)在解剖時提出的與麻醉有關(guān)的疑問，而且在分析死亡原因時也需請麻醉專家一起商討。參考文獻【 11 karen bd， karen lp airway injury during anesthesiaj1 anesthesiology ， 1999， 91： 1703-1711【 21 kawashima y， takthashi s,suzuki m et a1 anaesthesia relatedmortality and morbidity over a 5 一year period in2363038 patients in japan j1 acta anaesthesiol scand ， 2003， 47： 809 817【 31 jenkings k， baker ab consent and anaesthetic risk anaesthesia2003； 58： 962-84 white e care of the eye duringanaesthesiaj anaesth intensive care， 2004， 5： 302-303f41 frederick wc， karen bd， robert ac nerve injury 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