一起一錯再錯的產(chǎn)科糾紛分析 一起一錯再錯的產(chǎn)科糾紛分析 【關(guān)鍵詞】產(chǎn)科；醫(yī)療糾紛【中圖分類號】 d919 4 16； r717 4【文獻標識碼】 b【文章編號】 1007 9297(2004)03 0163 03 產(chǎn)科糾紛是醫(yī)療訴訟的常見案例。由于產(chǎn)婦自身因素及醫(yī)院診療措施因素共同作用，最終導(dǎo)致不良后果的案件近年來屢見報道。但本例所涉及的自產(chǎn)婦在生產(chǎn)方式、產(chǎn)程處理、手術(shù)處理、術(shù)后觀察等一系列過程中醫(yī)院一錯再錯的診療失誤，非常罕見。簡要案情劉某，女， 24 歲。2000 年 8 月 18 日上午因孕 40 周前往某市人民醫(yī)院待產(chǎn)。人院后 診斷其患有輕度妊高癥。由于超過預(yù)產(chǎn)期 5 天，經(jīng)家屬同意后于 10 時25 分許行藥物引產(chǎn)，當晚出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，但胎頭下降阻滯。故又于 19 日 23 時行剖宮產(chǎn)。術(shù)后宮縮差，出血多，治療無效后，于 20日 2 時 30 分行子宮次全切術(shù)。術(shù)后繼發(fā)室顫、休克、 dic，經(jīng)搶救無效后于 13 時 20 分死亡。 8 月 22 日，某市公安局進行了尸體剖驗，主要結(jié)論為宮縮乏力致子宮組織內(nèi)血管閉合不良，失血休克死亡。該市醫(yī)療事故鑒定委員會主要鑒定意見為：醫(yī)院在縫合腹部之前醫(yī)療、護理無失誤，治療得當，護理到位，之后雖有切除子宮不夠及時的過失，主要是原發(fā)性宮縮 乏力，子宮組織閉合不良，機體失血性休克死亡；產(chǎn)婦死于術(shù)后并發(fā)癥，此糾紛不屬醫(yī)療事故。當?shù)厮痉ㄨb定機構(gòu)的主要鑒定意見：產(chǎn)婦死因為產(chǎn)后出血，失血性休克。死者家屬對不屬醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論不服，多次咨詢臨床專家并要求重新鑒定。病歷資料一、既往史及入院情況 2000 年 8 月 18 日上午 10 時人院待產(chǎn)。未產(chǎn)婦，孕 40 周。末次月經(jīng) 1999 年 11 月 6 日，預(yù)產(chǎn)期 2000 年 8月 13 日。無病毒感染史。血壓 19 11kpa(約 143 83mmhg)，脈搏84 次分。浮腫 (+)，血色素 80 g，血小板 19610 l，尿蛋白 (+)。印象： (1)宮內(nèi)孕 40 周，孕 產(chǎn) 0； (2)妊娠高血壓綜合征。二、入院初診情況胎心音 132 次分，約 3500 g，骨盆測量分別為24、 163 醫(yī)療糾紛與訴訟 27 5、 22、 8 5 cm，胎方位loa，宮底高 34 cm，宮頸評分 6 分，無宮縮，胎膜未及。頭先露，棘平線 s 一 2。破水時間： 2000 年 8 月 18 日 2： 00pm。處理原則：觀察胎心、胎動。三、引產(chǎn)主要經(jīng)過 2000 8 18： 10： 15 米索 25 mg 陰道給藥。 19： 10 胎心音 144 次分，宮縮持續(xù)時間 20 秒，間歇 2 3 分，宮口開 1 4 cm，宮頸消失，胎頭棘平線 s 一 1，胎膜破。22： 00 出現(xiàn)不規(guī)律宮縮。 2000 8 19： 11： 30 血壓 130 90 mmhg，胎心音 140 次分，宮縮持續(xù)時間 30 秒，間歇 2 3 分，宮口開 3 cm，靜推安定 10 mg，靜滴 10葡萄糖 500 ml，催產(chǎn)素 5 u 加強宮縮。12： 30 1 催產(chǎn)素滴注。 14： 45 血壓 128 83mmhg，胎心音 132 次分，宮口開 4 厘米，拔催產(chǎn)素，肌肉注射杜冷丁 100 mg。 15： 30 胎心音 140 次分，入睡。 17： 30 胎心音 128 次分， 1催產(chǎn)素滴注，吸氧。 17： 30 血壓 150 94 mmhg，消毒內(nèi)診，宮口開 5 厘米，胎頭棘平線 s 0，羊水二度污染，宮縮強反應(yīng)，因超聲顯示胎兒胃泡未顯示，是否合并其他畸形，術(shù)前不好估計，請示后決定盡量行陰道分娩宮縮注，吸氧。 18： 30 血壓 150 101 mmhg，宮口開 7 cm，胎頭棘平線 s+1。 21： 30 內(nèi)診宮口開大 9 cm，胎頭棘平線 s+1，產(chǎn)瘤直徑 3厘米，胎頭 4 小時無明顯下降，陰道分娩困難大，同家屬交代病情，家屬選擇剖宮產(chǎn)活產(chǎn)。 21： 45 決定行新式剖宮產(chǎn)術(shù)。 2000 8 20：0： 10 10葡萄糖 500 ml，催產(chǎn)素 20 u，輸濃血 4u， 0 9氯化鈉1 000 ml 等。胎心音不規(guī)則， 110 170 次分。請示醫(yī)生處理：給氧、三聯(lián)，密切觀察胎心音變化。見胎心音強弱不一，且無規(guī)律，又請示醫(yī)生，人產(chǎn)房處理。四、剖宮產(chǎn)分娩手術(shù)記錄 (時間記載不統(tǒng)一 ) 164 胎位 lot(左枕橫位 )，胎頭娩出順利，重 3 900 g，無窒息，胎盤后壁種植，剝離完整，注射催產(chǎn)素 40 u，術(shù) 中失血 800 ml。五、剖宮產(chǎn)術(shù)后病程記載 2000 8 20： 0：10 晚 1l 時在硬麻下行剖官產(chǎn)術(shù)，以左枕橫位娩出一男嬰，新生兒評分好，胎盤、胎膜 娩出完整，收縮差，出血 800 ml。 1： 00 術(shù)后子宮收縮差，位于臍上 2、 3 指，質(zhì)軟，按摩子宮，時軟，時硬，術(shù)后50 分鐘間斷出血約 700 ml，行止血、加強宮縮等治療，必要時切除子宮，同家屬交待，暫不同意切除，盡量保守治療。止血，催產(chǎn)素，口服米索前列醇促進宮縮，持續(xù)按壓子宮幫助收縮。急配血 400ml。術(shù)后血壓基本維持在 11 13 3 6 8kpa，脈搏 90 100 次分，必要時再次同家屬交待切除子宮止血。 2： 30 患者仍陰道出血，時多，時少，維持按壓子宮促進子宮收縮，質(zhì)軟，收縮差，血壓不穩(wěn)定，術(shù)后尿少，心 率逐漸增快，同家屬交待決定在連續(xù)硬膜外自動體位下行子宮次全切除術(shù)。家屬經(jīng)研究同意。 5： 00 人手術(shù)室后血壓 8 4 kpa，脈搏 180 次分，積極搶救休克 (輸血、快速補液、升壓等 )后開始手術(shù)。術(shù)畢縫合腹壁后患者突然出現(xiàn)竇性心動過速，血壓逐漸下降，無自主呼吸，急行胸外心臟按摩，除顫，靜脈推注異丙腎上腺素、利多卡因、升壓藥、呼吸興奮劑、輸血，糾正電解質(zhì)紊亂等治療 48 分鐘后恢復(fù)竇性心率，血壓逐漸回升，無明顯自主呼吸，繼續(xù)請內(nèi)科、麻醉科大夫聯(lián)合搶救，通知院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)搶救。子宮次全切術(shù)手術(shù)記錄：全麻下行子宮次全切術(shù)，將 原下腹部橫切口拆開，進入腹腔，子宮紫黑色，質(zhì)軟，直接按摩刺激子宮不收縮，鉗夾左側(cè)圓韌帶，剪斷，縫扎，同樣處理右側(cè)；鉗夾左側(cè)卵巢固有韌帶及輸卵管根部剪斷，同樣處理右側(cè)。術(shù)中無活動性出血。大體標本：子宮 18 cm x 16 cm x 9 cm 大小，質(zhì)軟，暗紅色，質(zhì)脆。 7： 00 病情仍危重，查 k 4 84 mmol l， na139 6 mmol l c1 119 3 mmol l， ca2 0 91 mmol l， co2cp 4 mmol l， rbc 2 51 10 , l， hb 7 7g l， pct 92 x 10 l，補充 5碳酸氫鈉共 500 ml。術(shù)后至 6 點半尿量 500 ml。8： 30 病情危重，心率時快、時慢，似無自主呼吸，瞳孑 l 散大由 0 3 cm 散至 0 6 cm，人工呼吸機維持呼吸，出現(xiàn)肉眼血尿，補充凝血因子。 2 小時尿量 500 ml。 10： 20 9 時 40 分出現(xiàn)室速、血壓下降，立即除顫，心外按摩，藥物， 15 分鐘后心跳恢復(fù)，仍無自主呼吸，雙瞳仍未回縮，對光反射消失。法律與醫(yī)學雜志 2004 年第 11 卷 (第3 期 )11： 20 11 時 15 分心跳停止，再次除顫，心外按摩，使用藥物15 分鐘后心跳恢復(fù)，仍無自主 呼吸，對光反射消失。 12： 30 (應(yīng)為21 日凌晨 )12 時 0 分心跳再次停止，除顫藥物，心臟按壓，心跳恢復(fù)，心率 140 次分，心率不齊，血壓 73 45 mmhg。鑒定情況一、市公安局刑事科學技術(shù)鑒定書解剖所見 8月 22日檢驗，見下腹部 14 cm 長手術(shù)切口；右胸上部和左胸下部 13 cm10 cm 和 15 cm x 14 cm 類方形皮膚電灼傷，陰道口無破裂出血。解剖所見： (1)顱腔：腦組織輕度水腫； (2)胸腔：右側(cè)及左側(cè)胸腔 200 ml 淡黃色積液； (3)腹腔：500 ml 淡黃色積液，腹膜壁層大量出血點，腎上腺及腎臟表面大量出血斑； (4)盆腔 ：子宮和右側(cè)輸卵管大部切除。與尸體一起的塑料口袋內(nèi)有切除的子宮，大小 15 cm x 12cmx 6 cm，壁厚 2 5 cm，重0 7 kg。子宮內(nèi)干凈，無胎盤組織，內(nèi)有 6 cm3 5 cm1 cm 凝血塊。病理檢驗：心肌問質(zhì)水腫，心肌纖維有斷裂現(xiàn)象。肺血管含血量減少，肺泡內(nèi)有多量水腫液，部分肝細胞脂肪變性，脾臟含血量減少，腦組織水腫，子宮肌層局灶性出血。二、司法鑒定審查結(jié)論被鑒定人劉某死因為宮縮乏力致失血性休克；在原發(fā)性宮縮乏力的基礎(chǔ)上，醫(yī)院產(chǎn)程處理不當加重了宮縮乏力及失血性休克，導(dǎo)致被鑒定人死亡。醫(yī)院診 療措施不當與被鑒定人死亡有直接因果關(guān)系。案件處理結(jié)果最后法院根據(jù)司法鑒定機構(gòu)出具的鑒定結(jié)論，認定被告醫(yī)療機構(gòu)承擔全部責任，一審法院判決醫(yī)院賠償患方的經(jīng)濟損失兩萬余元；二審法院判決醫(yī)院賠償七萬余元。有關(guān)的責任醫(yī)師被衛(wèi)生行政機關(guān)給予行政處分。討論一、對產(chǎn)式選擇不當造成以后連鎖失誤本例特點為青年初產(chǎn)婦，人院時已超過預(yù)產(chǎn)期 5 天，尿蛋白 (+)提示合并妊高征，血色素 8 g 呈輕度貧血指征，胎兒偏大 (產(chǎn)前估計 3 500 g，實際 3 900g)，而上述因素易導(dǎo)致宮縮乏力，故可以適當放寬剖宮產(chǎn)指征，較米索前列醇引產(chǎn)方式更適 合產(chǎn)婦的實際狀況，以免以后一系列不良后果產(chǎn)生。二、基本產(chǎn)程觀察不全，處理不當，產(chǎn)婦全身衰竭，影響子宮收縮和縮復(fù)功能從整個產(chǎn)程看，自 18 日晚 7 點 10 分，產(chǎn)婦宮口已開大 1 5 cm， 19 日中午 12： 30 分開打到 3 厘米，潛伏期法律與醫(yī)學雜志 2004 年第 ll 卷 (第 3 期 )達 16 小時以上，明顯大于初產(chǎn)婦平均 8 小時；此外，胎頭先露自 19 日早晨至下午 4： 50 分仍為一 1，6： 30 分至 9： 30 分先露停留在 +1，但院方未按正常醫(yī)療常規(guī)行陰道內(nèi)診檢查是否存在頭盆不稱及胎位異常，對異常宮縮及先露停滯情況未引起足夠認識，未及時改變生產(chǎn) 方式。后雖引產(chǎn)成功，但官口持續(xù)3 4 cm，內(nèi)診時間偏遲，晚 9： 30 分官口近開全，才發(fā)現(xiàn)枕橫位，在原發(fā)乏力的基礎(chǔ)上，持續(xù)性枕橫位未予糾正，持續(xù)催產(chǎn)素點滴達 4小時加強官縮，致使?jié)摲谘娱L，滯產(chǎn) 28 小時，加重了宮縮乏力及產(chǎn)婦全身狀況衰竭。按醫(yī)療常規(guī)梗阻性難產(chǎn)為催產(chǎn)素使用禁忌證，可加劇子宮損傷。三、糾正失血性休克不利。被鑒定人失去生存機會根據(jù)尸解情況看，死亡的主要原因為子宮收縮乏力所致失血性休克及全身循環(huán)衰竭。實際情況是臨床出血及休克約 13 小時未得到有效糾正，在實施剖宮產(chǎn)時陰道持續(xù)出血達 1 200 ml，時間達 3 小時 55 分，醫(yī)院稱家屬拒絕手術(shù)延誤了手術(shù)時機，無論何種原因所致，手術(shù)時間偏遲。此時心率達 200 次分，使用升壓藥后血壓也僅 70 40 mmhg，在未糾正休克的情況下實施手術(shù)，術(shù)中宮縮差，出血約 800 ml，未予輸血，以至血容量明顯不足，攜氧能力明顯下降，而 10葡萄糖的使用過多，進一步增加了氧耗，引發(fā)心肌缺血缺氧，加之手術(shù)本身負擔，出現(xiàn)室顫。產(chǎn)婦以后出血量未見記載，實際出血大于現(xiàn)有病史材料描述。臨床輸血一般以收縮壓計算每小時輸血量， 90 80mmhg，補血量為 500 ml； 80 60 mmhg，補血量為 1000 ml； 60 40 mmhg，補血量為 1 500 ml；小于 40mmhg，補血量為 3 000 ml；原則上等量補血再加 500 600 ml。此外還要考慮輸入擴容劑與全血的比例，一般 165 中度休克為 1： 0 5，重度 1： 1，極重度 1： 1 5 2 以上。本例自 19 日 ll： 00 至次日凌晨 1： 10 分持續(xù)出血 2 小時，量約1 500 ml，僅輸入 2 u 濃紅細胞約 400 ml，實際應(yīng)至少 750 ml； 2：25 分產(chǎn)婦失血約 2 000 ml，輸血僅 800 ml， 2： 25 3： 50，無輸血記錄。 3： 45 切除子宮時血壓 70 40 mmhg，綜上所述。每小時輸血量應(yīng) 1 000 ml，本例截止到 4： 45 分僅輸入 400 ml。明顯少于實際需要。而糾正失血性休克不及時，對出血量 2 000 g 以上的產(chǎn)婦更易導(dǎo)致 dic，引起產(chǎn)婦死亡。四、術(shù)后觀察不利。將產(chǎn)婦又推向死亡一步醫(yī)生關(guān)腹前對宮縮差的觀察處理不全面，術(shù)后 15 分鐘官底為臍上3 指，高于正常 (平臍 )，提示官腔內(nèi)有凝血塊，但未引起重視。尸解見子官內(nèi)有 6 cm3 5cm1 cm 凝血塊，進一步證實上述致命失誤的存在。五、在未告知的情況下行子宮次全切術(shù) (切除一側(cè)附件 )不符合基本醫(yī)學規(guī)范切 除輸卵管據(jù)醫(yī)生稱是為了解除水腫，但手術(shù)記錄未見記載。在未告知家屬及無常規(guī)手術(shù)記錄的情況下摘除年僅 24 歲青年女性部分附件，明顯違背醫(yī)療原則，醫(yī)院的任何解釋都是蒼白的。本例鑒定涉及產(chǎn)科常見的多種典型診療失誤問題，而上述一系列問題集中體現(xiàn)在一名產(chǎn)婦身上實在是太觸目驚心了。從整個產(chǎn)程處理上看，院方是非常盲目的，幾乎是每一步都存在錯誤。其中大多屬產(chǎn)科基本醫(yī)療常規(guī)，并非特別疑難問題。而此案在當?shù)蒯t(yī)療事故鑒定中判定不構(gòu)成醫(yī)療事故。 (收稿： 2004 07 08)作者單位： 1最高人民法院人民法院司法鑒定中心， 100745； 2青海省高級人民法院技術(shù)室。 810008(上接 169 頁 )本例患者因四肢無力進入醫(yī)院治療，在輸液過程中死亡。與易旭夫等報道不同有以下幾點：其一，盡管醫(yī)院不提供病歷，死者家屬也不說死者生前身體健康情況，但尸檢提示患