論法學(xué)專家參加醫(yī)療事故鑒定過(guò)程的必要性 論法學(xué)專家參加醫(yī)療事故鑒定過(guò)程的必要性 【摘要】 醫(yī)療事故鑒定在處理醫(yī)療糾紛的民事賠償和行政處理以涉及醫(yī)藥衛(wèi)生的刑事犯罪中具有重要地位和作用。醫(yī)療事故鑒定是涉及醫(yī)學(xué)的法律問(wèn)題，現(xiàn)行醫(yī)療事故爭(zhēng)議完全由醫(yī)學(xué)專家鑒定具有不公平性和合理性應(yīng)當(dāng)由醫(yī)學(xué)專家和法學(xué)專家共同鑒定?！娟P(guān)鍵詞】 醫(yī)療事故鑒定；醫(yī)學(xué)專家；法學(xué)專家【中圖分類號(hào)】 d919 4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 b【文章編號(hào)】 1007 9297(2005)0l 一 0011-04on the nessity of law experts in mescal malpractice expertise d1ng chao-gang，l1u qin， department of medicallaw of guiyang medical college 550009； 2 hospital afiliated to guiyang medical college 550009【 abstract】 medical malpractice expertise plays a very important role in dealing with civil refunds in cases associatedwith medical tangle， administrative solutions and crimes in medicine， pharmacy and public health it concerns medical law judged only by medical experts， the current medical malpractice expertise is unfair and unreasonable it should be judgedtogether by both medical experts and law experts【 key words】 medical malpractice expertise； medical experts； law experts醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 (以下簡(jiǎn)稱條例規(guī)定 “ 衛(wèi)生行政部門審核，對(duì)符合本條例規(guī)定作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，應(yīng)當(dāng)作為對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員做出行政處理以及進(jìn)行醫(yī)療事故賠償調(diào)解的依據(jù) ” ；最高人民法院為配合條例的實(shí)施下發(fā)的最高人民法院關(guān) 于參照 (醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 )審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知第 2 條第 1 款規(guī)定， “ 人民法院在民事審判中根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定 ” ；我國(guó)刑法涉及醫(yī)藥衛(wèi)生方面的一些犯罪特別是 “ 醫(yī)療事故罪 ” 也可能涉及醫(yī)療事故的鑒定。因此，醫(yī)療事故爭(zhēng)議鑒定在處理涉及醫(yī)藥衛(wèi)生的刑事犯罪、醫(yī)療糾紛的民事賠償和行政處理中具有重要地位和作用。鑒定形式和過(guò)程的合理、公平，有利于保證鑒定結(jié)論的科學(xué)和準(zhǔn)確，對(duì)于處理醫(yī)療爭(zhēng)議問(wèn)題就顯得十分關(guān)鍵和重要。筆者就醫(yī)療事故鑒定人員的組成提出以下一 些看法。一、醫(yī)療事故鑒定是涉及醫(yī)學(xué)的法律問(wèn)題 (一 )鑒定涉及法律技術(shù)問(wèn)題鑒定時(shí)由于醫(yī)療活動(dòng)已經(jīng)成為過(guò)去，因此。只能 f 作者簡(jiǎn)介】丁朝剛 (1964一 )，法學(xué)學(xué)士，貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院醫(yī)事法學(xué)教研室主任，副教授，兼職律師，曾多次參加醫(yī)療事故爭(zhēng)議的鑒定。 tel 1 39851 1 3996 +86 851 6909361 e mail： dcg31 8sohu cornf 基金項(xiàng)目】 本課題屬貴州省教育廳人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目 (編號(hào)f2003 7) 12 由證據(jù)來(lái)還原當(dāng)時(shí)的情形。也就是說(shuō)醫(yī)療事故爭(zhēng)議鑒定的基礎(chǔ)只能是由證據(jù)證明 的法律事實(shí)：損害后果也是如此有一些損害后果鑒定的時(shí)候已經(jīng)恢復(fù)，無(wú)法通過(guò)醫(yī)學(xué)專家當(dāng)場(chǎng)的檢查或鑒定時(shí)儀器的檢查來(lái)確定也需要通過(guò)證據(jù)來(lái)還原當(dāng)時(shí)的情形。醫(yī)療活動(dòng)中的有關(guān)事實(shí)和損害后果認(rèn)定的正確與否，直接關(guān)系到鑒定結(jié)論是否正確。對(duì)鑒定材料的審查，包括形式的合法性和內(nèi)容的真實(shí)性、科學(xué)性兩個(gè)方面，前者主要是法律問(wèn)題后者主要是醫(yī)學(xué)問(wèn)題。因此，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)有關(guān)事實(shí)和損害后果的認(rèn)定既有法律的技術(shù)問(wèn)題，又涉及醫(yī)學(xué)問(wèn)題。醫(yī)學(xué)專家一般都不是法學(xué)專家甚至絕大多數(shù)的醫(yī)學(xué)專家沒(méi)有法律的基本知識(shí)，不知道如何來(lái)審查證據(jù)也沒(méi)有這種意 識(shí)。因此在鑒定中不注意對(duì)證據(jù)形式的合法性進(jìn)行審查。只要是送來(lái)的材料都看 當(dāng)事人陳述的意見(jiàn)都聽(tīng)最后根據(jù)所看的材料和所聽(tīng)的當(dāng)事人陳述，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)最終認(rèn)定當(dāng)時(shí)的醫(yī)療活動(dòng)和損害后果并在此基礎(chǔ)上作出鑒定結(jié)論。這種缺少對(duì)證據(jù)合法性、真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性的審查得出的 “ 事實(shí) ” 很難反映客觀事實(shí)當(dāng)然也不是法學(xué)理論中認(rèn)可的 “ 法律事實(shí) ” 只能是專家的 “ 感覺(jué)事實(shí) ” 或者說(shuō)是 “ 經(jīng)驗(yàn)事實(shí) ” 。雖然法律事實(shí)不等于是客觀事實(shí)，但 “ 感覺(jué)事實(shí) ”( 或者說(shuō) “ 經(jīng)驗(yàn)事實(shí) ”) 則可能偏離客觀事實(shí)，并具有較大的隨意性。在 “ 感覺(jué)事實(shí) ” 的基礎(chǔ)上作 出的鑒定結(jié)論很難保證其正確性也難以服人。筆者代理了一起醫(yī)療事故爭(zhēng)議的鑒定患方為證明陰莖被醫(yī)方手術(shù)切除，委托他人向 “ 知情人 ” 作了幾份調(diào)查筆錄，第一次鑒定的時(shí)候，專家就以這幾份調(diào)查筆錄認(rèn)定了切除事實(shí)的存在而不采信醫(yī)患雙方簽字認(rèn)可的病歷所記載的沒(méi)有切除的事實(shí)。第二次鑒定的時(shí)候，筆者提供了患方提供的調(diào)查筆錄不能采信的法律依據(jù)并且分析其不具有真實(shí)性和合法性。在這樣的情況下第二次鑒定的專家才放棄了采信調(diào)查筆錄。其原因就是醫(yī)學(xué)專家不知道一般的公民不具有調(diào)查取證權(quán)，所作的調(diào)查筆錄不具有合法性；患者自愿在病歷上簽字 的行為是一種民事法律行為病歷上記錄的事實(shí)應(yīng)當(dāng)被采信。某市醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于一起隆胸術(shù)的鑒定書(shū)出現(xiàn)這樣的表述： “ 無(wú)違法、違規(guī)事實(shí)，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在術(shù)前未向患者詳細(xì)介紹該手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，工作欠缺及無(wú)手術(shù)記錄。 ” 并認(rèn)定不屬于醫(yī)療事故。很顯然，該例鑒定的醫(yī)學(xué)專家不知道侵犯患者的知情權(quán)就是嚴(yán)重違反了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、條例的有關(guān)規(guī)定。法律與醫(yī)學(xué)雜志 2005 年第 12 卷 (第 1期 )聘請(qǐng)律師或其他法律工作者參加鑒定是醫(yī)患雙方的權(quán)利，但每一次鑒定不一定雙方都有律師或其他法律工作者參加，即使雙方都委托律師或其他 法律 t 作者參加，但由于采信證據(jù)的決定權(quán)在專家組，也就是說(shuō)決定權(quán)在醫(yī)學(xué)專家因此，僅依靠醫(yī)患雙方及其代理人來(lái)保證鑒定的合法性是不現(xiàn)實(shí)的，也是不可靠的。 (二 )醫(yī)療事故的認(rèn)定本質(zhì)是一個(gè)法律上的定性這是醫(yī)療事故爭(zhēng)議鑒定與其他司法鑒定的不同之處。條例第 2 條規(guī)定 “ 本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。 ” 醫(yī)療事故處理辦法 (以下簡(jiǎn)稱辦法 )第 2 條規(guī)定 “ 本辦法所稱的醫(yī)療事故，是指在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人 員診療護(hù)理過(guò)失直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的。 ” 什么是 “ 醫(yī)療事故 ”? 過(guò)去的辦法和現(xiàn)在的條例對(duì)此作了不同規(guī)定，同樣的情形可能按辦法規(guī)定不是 “ 醫(yī)療事故 ” ，而按條例的規(guī)定就可能是 “ 醫(yī)療事故 ” 。由此可見(jiàn)，某種情形是不是 “ 醫(yī)療事故 ” 要根據(jù)當(dāng)時(shí)的法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定來(lái)確定，而不是按醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定，只是在認(rèn)定中與醫(yī)學(xué)科學(xué)有密切的聯(lián)系。違反法律、法規(guī)、規(guī)章的行為或違反醫(yī)學(xué)科學(xué)的行為與損害后果之間是否具有直接的因果關(guān)系有什么樣的因果關(guān)系的判斷，是醫(yī)學(xué)科學(xué)問(wèn)題，只能由醫(yī)學(xué)專家來(lái) 判定。對(duì)于醫(yī)方行醫(yī) (包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人 員 )是否合法醫(yī)療行為是否違反國(guó)家的法律、法規(guī)、部門規(guī)章的判斷，則完全是醫(yī)事法律問(wèn)題。 二、醫(yī)學(xué)專家和法學(xué)專家共同參與鑒定。是由醫(yī)療事故爭(zhēng)議鑒定的客觀規(guī)律所決定的條例規(guī)定構(gòu)成醫(yī)療事故必須同時(shí)具備 3 個(gè)條件：第一發(fā)生在合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行醫(yī)過(guò)程中；第二，醫(yī)療行為違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；第三，違反法律、法規(guī)、部門規(guī)章的行為或違反醫(yī)學(xué)科學(xué)的行為與損害后果之間具有直接因果關(guān)系并且損害后果達(dá)到一定的嚴(yán)重程度?，F(xiàn)行醫(yī)療事故爭(zhēng)議的鑒定可分為 4 步：首先是根據(jù)我國(guó)有關(guān)醫(yī)事 法律的規(guī)定判斷提供鑒定的醫(yī)療行為是合法行醫(yī)還是非法行醫(yī)，只有認(rèn)定是合法行醫(yī)才能進(jìn)行醫(yī)療事故爭(zhēng)議的鑒定：其次是通過(guò)醫(yī)療活動(dòng)和損害后果的事實(shí)認(rèn)定從而判定醫(yī)療活動(dòng)中是否有違反國(guó)家的法律、法規(guī)、部門規(guī)章及違反診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的行為，是否有損害后果的發(fā)生；再法律與醫(yī)學(xué)雜志 2005 年第12 卷 (第 1 期 )次是對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中違反國(guó)家的法律、法規(guī)、部門規(guī)章及違反診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的行為與損害后果進(jìn)行兇果關(guān)系的分析；最后是根據(jù)條例和醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定作出鑒定結(jié)論，包括事故的等級(jí)和責(zé)任分配。從以上的鑒定過(guò)程可看出 對(duì)醫(yī)療活動(dòng)和損害后果法律事實(shí)的認(rèn)定，是進(jìn)行因果關(guān)系分析的前提和基礎(chǔ)，直接關(guān)系到鑒定的結(jié)論正確與否。對(duì)醫(yī)療活動(dòng)和損害后果事實(shí)的認(rèn)定應(yīng)當(dāng)建立在證據(jù)的基礎(chǔ)上，而對(duì)證據(jù)的審查屬于法律技術(shù)問(wèn)題醫(yī)學(xué)專家很難獨(dú)立地完成。另外在因果關(guān)系分析的基礎(chǔ)上根據(jù)條例和醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定確定是否屬于醫(yī)療事故，是什么等級(jí)的醫(yī)療事故，雖然涉及醫(yī)學(xué)但本質(zhì)上是法律問(wèn)題，因?yàn)榇_定所依據(jù)的條例是我國(guó)的行政法規(guī)，醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是我國(guó)的部門規(guī)章。對(duì)于鑒定中如此多的法律問(wèn)題醫(yī)學(xué)專家沒(méi)有法學(xué)專家的幫助是不能正確解決的。顯然 全由醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行鑒定，由于鑒定過(guò)程難以保證其合法性從而難以保證鑒定結(jié)果的合法性和正確性因此，鑒定人員全部由醫(yī)學(xué)專家組成不具有科學(xué)性、合理性應(yīng)當(dāng)是由法學(xué)專家和醫(yī)學(xué)專家共同鑒定。三、國(guó)外處理醫(yī)療糾紛把法律放在首位國(guó)外對(duì)醫(yī)療糾紛的處理主要有 3 種形式 (一 )直接通過(guò)法院認(rèn)定這主要是指通過(guò)法院來(lái)判定是否屬于醫(yī)療事故或者說(shuō)判定醫(yī)方是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。法院是醫(yī)療糾紛定性的惟一機(jī)構(gòu)，沒(méi)有專門的組織或機(jī)構(gòu)來(lái)認(rèn)定醫(yī)患之間發(fā)生的糾紛是否是醫(yī)療事故，也沒(méi)有對(duì)什么是 “ 醫(yī)療事故 ” 進(jìn)行明確的規(guī)定。如美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等。美國(guó)是 醫(yī)療糾紛賠償最高的國(guó)家對(duì)醫(yī)療糾紛的處理沒(méi)有專門的鑒定組織或其他組織來(lái)進(jìn)行有法律效力的認(rèn)定，只能由法院通過(guò)審理來(lái)認(rèn)定。法院可以根據(jù)案情的需要聽(tīng)取醫(yī)學(xué)專家的意見(jiàn)一般把承擔(dān)賠償責(zé)任的醫(yī)療糾紛都稱為醫(yī)療事故。美國(guó)政府也支持 “ 庭外和解 ” ，由既具備醫(yī)學(xué)知識(shí)，又具備醫(yī)事法學(xué)知識(shí)的人員組成的專業(yè)組織來(lái)主持。澳大利亞政府在法院設(shè)有由具備醫(yī)學(xué)知識(shí)的律師擔(dān)任的衛(wèi)生顧問(wèn)由擔(dān)任衛(wèi)生顧問(wèn)的律師對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行認(rèn)定。 (二 )司法機(jī)關(guān)組織專家認(rèn)定或法院認(rèn)定這種認(rèn)定是司法機(jī)關(guān)選擇醫(yī)學(xué)專家認(rèn)定醫(yī)學(xué)專家的認(rèn)定是司法活動(dòng)的一個(gè)組成部分同 時(shí)也是處理醫(yī)療糾紛的一種方法醫(yī)學(xué)專家處理不了的提交法院認(rèn)定。這種方式表明處理醫(yī)療糾紛法律是第一位的 13 醫(yī)學(xué)專家的意見(jiàn)是進(jìn)行法律認(rèn)定的基礎(chǔ)。如在丹麥設(shè)有由司法機(jī)關(guān)選擇的醫(yī)學(xué)專家組成的醫(yī)學(xué)法律委員會(huì)，專門處理疑難醫(yī)療糾紛。醫(yī)學(xué)法律委員會(huì)不能解決的復(fù)雜的醫(yī)療糾紛，才提交法院判決。我國(guó)現(xiàn)行的法律也規(guī)定，在醫(yī)療糾紛案件的法院審理中當(dāng)事人可以申請(qǐng)醫(yī)學(xué)專家出庭對(duì)專門的問(wèn)題進(jìn)行說(shuō)明 也就是說(shuō)，在訴訟程序處理醫(yī)療糾紛的過(guò)程中，人民法院可以通過(guò)當(dāng)事人的申請(qǐng)組織醫(yī)學(xué)專家出庭聽(tīng)取醫(yī)學(xué)專家意見(jiàn)做出判決。 ( 三 )由醫(yī) 學(xué)專家和法學(xué)專家共同鑒定但最終的認(rèn)定還是在法院如日本由醫(yī)學(xué)專家和律師組成醫(yī)師會(huì)屬于社會(huì)團(tuán)體，醫(yī)師會(huì)下設(shè)調(diào)查委員會(huì)和鑒定委員會(huì)通過(guò)調(diào)查、鑒定認(rèn)定醫(yī)方是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任然后由醫(yī)師會(huì)協(xié)同地方醫(yī)師會(huì)與患方協(xié)商解決，協(xié)商不成通過(guò)起訴到法院解決以上方式的共同之處是醫(yī)療糾紛的認(rèn)定不能沒(méi)有法律人士參加，法院的判決是最終的處理程序。這些事實(shí)說(shuō)明，無(wú)論是司法認(rèn)定、行政認(rèn)定還是社會(huì)團(tuán)體的認(rèn)定，都應(yīng)當(dāng)由醫(yī)學(xué)專家和法學(xué)擘家共同參與完成，對(duì)醫(yī)療糾紛的處理本質(zhì)上是法律問(wèn)題。四、醫(yī)療事故鑒定有法學(xué)專家參加才能實(shí)現(xiàn)兩個(gè)確保 (一 )確 保鑒定過(guò)程的公平、合理、合法，鑒定結(jié)論的公正、正確使醫(yī)患雙方信服法學(xué)專家的參與是以合法證據(jù)為基礎(chǔ)進(jìn)行鑒定的保證。醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論在法院審理醫(yī)療糾紛案件中是一種證據(jù)在衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)主持調(diào)解醫(yī)療糾紛中是調(diào)解的依據(jù)，在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行政處理中是處理的依據(jù)。作為證據(jù)或依據(jù)，都應(yīng)當(dāng)具有真實(shí)性、合法性和關(guān)聯(lián)性。它的真實(shí)性和合法性是通過(guò)鑒定程序的合法性和鑒定采信證據(jù)的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性，以及法律依據(jù)的正確性來(lái)保證的。保證鑒定程序的合法和鑒定采信的證據(jù)具有真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性，以及法律依據(jù)的正確性，鑒定 人員必須具備有關(guān)的法律知識(shí)，掌握有關(guān)法律技術(shù)。因此，只有法學(xué)專家參與鑒定才能使鑒定的合法性得以保證從而保證鑒定結(jié)論的公正和正確。鑒定中，法學(xué)專家對(duì)所提供的證據(jù)進(jìn)行審查和評(píng)判并在此基礎(chǔ)上明確醫(yī)療行為是否違法：醫(yī)學(xué)專家采信合法的證據(jù)來(lái)認(rèn)定醫(yī)療活動(dòng)和損害后果的事實(shí)，用醫(yī)學(xué)科學(xué)分析其因果關(guān)系，然后，醫(yī)學(xué)專家和法學(xué)專家共同根據(jù)條例和醫(yī) 最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第 61 條： 當(dāng)事人可以向人民法院申請(qǐng)由一至二名具有專門知識(shí)的人員出庭就案件的專門性問(wèn)題進(jìn)行說(shuō)明。 14 -療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī) 定做出鑒定結(jié)論，并在鑒定報(bào)告中進(jìn)行詳細(xì)敘述。通過(guò)醫(yī)學(xué)專家和法學(xué)專家各自的知識(shí)結(jié)構(gòu)在鑒定中相互配合、相互制約鑒定結(jié)論的公正性和正確性就能得到保證，這樣的鑒定報(bào)告才能以理、以據(jù)服人。讓醫(yī)患雙方以及公眾信服。 (二 )確保對(duì)鑒定有正常的社會(huì)評(píng)價(jià)醫(yī)療事故的鑒定只有法學(xué)專家參與才能克服同行的相互保護(hù)和同情，才能真正增加鑒定的透明度才能使患方因 “ 老子給兒子鑒定 ” 或 “ 叔叔給侄兒鑒定 ” 而產(chǎn)生的鑒定不公的心理定勢(shì)消除。從而接受鑒定結(jié)論。由于醫(yī)療行為的專業(yè)性強(qiáng)，疾病的醫(yī)治具有其復(fù)雜性，長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)醫(yī)療事故爭(zhēng)議的鑒定都是醫(yī)學(xué)專家 進(jìn)行鑒定，加之過(guò)去辦法規(guī)定的不明確、不具體、不合理，鑒定基本上是暗箱操作。還要受到衛(wèi)生行政