- 1 - 車險業(yè)務 核賠管理制度 第一章 總 則 為進一步完善業(yè)務管理體系，有效控制經(jīng)營風險，確保車險理賠工作的質量和效率，維護公司信譽和利益，根據(jù)總分公司有關業(yè)務管理規(guī)定，制定本制度。 第二章 核賠工作基本原則 第一條 遵守保險法及其他相關法律規(guī)章；遵守保險等監(jiān)管部門各項規(guī)定；遵守總公司有關業(yè)務管理規(guī)定。 第二條 主動、迅速、準確、合理； 第三條 遵循條款，誠實守信，實事求是； 第四條 程序嚴密，相互制約和監(jiān)督，避免個人行為。 第三章 核賠程序及范圍 第五條 案件受理 1、接報案實行集中統(tǒng)一管 理，接報案由理賠內勤負責受理，各業(yè)務部門在承保前有義務要求客戶出險后向報案專線按規(guī)定時限報案。 2、理賠內勤接到客戶報案后，應及時做好報案登記，并打印保單抄件，向查勘人員下發(fā)查勘通知單。 3、各業(yè)務發(fā)展部或業(yè)務人員接到客戶報案，應立即向報案專線接報案人員接轉，以保證報案信息的完整準確。 4、客戶如未在規(guī)定時限向專線報案，發(fā)生延誤或漏報情況，各業(yè)務部負責人應根據(jù)出險情況，據(jù)實作出書面報告報業(yè)務管理部審定處理，并負責向客戶做好解釋工作。 - 2 - 5、如被保險標的異地出險，接報案人員根據(jù)理賠部門指令，向出險當?shù)靥０l(fā) 出委托函，并將委托函交理賠部門存檔。 6、 理賠部門立案。 第六條 查勘、核損 1、理賠部門接到報案后，應及時與客戶聯(lián)系，立即安排查勘人員進行現(xiàn)場查勘，如需要委托第三方的，如公估公司、獨立檢驗人、代理檢驗人等，須立即以書面形式進行委托，如無法及時趕赴查勘地點的，應及時與客戶取得聯(lián)系，告知采取的步驟和注意事項以及應收集的相關資料。 2、查勘定損應按照雙人查勘、雙人定損制度，遵照“主動、迅速、準確、合理”的理賠原則，對保險事故進行現(xiàn)場查勘，現(xiàn)場查勘應按規(guī)范操作，拍攝損失現(xiàn)場相片，核定保險損失，做好損失記錄 ，認真填寫損失清單表格等。 3、查勘人員應告知事故現(xiàn)場相關人員寫出事故經(jīng)過，或就某些重要環(huán)節(jié)作詢問筆錄，并請對方簽字確認。同時，查勘人員應通知出險客戶的承保經(jīng)辦人員，承保經(jīng)辦人員作為查勘定損協(xié)辦人員，接受調度協(xié)助進行保險事故的查勘定損工作，同時向客戶提供理賠指南服務。 4、查勘人員必須在第一現(xiàn)場清點損失數(shù)量或比例，據(jù)以確定損失程度，對于一時難以鑒定損失的標的，經(jīng)必要的程序后，聘請第三方。 5、對施救和減少損失的措施要及時作出決定。 6、對由于第三方造成的損失要注意收集證據(jù)，方便日后追償。 - 3 - 7、一個 工作日內寫出查勘報告，對重大案件、涉及再保臨分的案件要及時填報重大事故通知表，上報分公司領導和總公司。 第七條 確定保險責任和損失 1、根據(jù)事故查勘報告，確定是否屬保險責任。對不屬于保險責任的事故，應在收集好證據(jù)由業(yè)務管理部審定，分管領導簽批后拒賠。 2、在查勘定損工作中，業(yè)務發(fā)展部因業(yè)務需要要求對重點客戶、大項目客戶通融的案件，應提出書面申請，經(jīng)業(yè)務部負責人批準后報業(yè)務管理部審定。 3、合理確定保單承保的財產(chǎn)在保險責任下的損失范圍和數(shù)量，并與市場價值、承保價值及其他表明財產(chǎn)價值的可靠數(shù)據(jù)對比，合理 確定損失金額。 4、客戶對查勘定損工作產(chǎn)生異議的，業(yè)務部有權向業(yè)務管理部提出書面質疑。 對有疑問的案件，及時進行復勘或重新進行調查。 第八條 理算核賠 1、接受被保險人提交的索賠單證，經(jīng)審核認為齊全、合格后給被保險人開具索賠單證收據(jù)。若被保險人提交的索賠單證不全或不合格，應退回并做好解釋工作，待單證齊全合格后才予以接受。向被保險人詳細說明有關事故賠償標準和依據(jù)，明確告知賠案處理時間及賠付方式。 2、理算核賠人員根據(jù)保險責任、損失情況、公估公司報告或檢驗人報告合理確定賠償金額。根據(jù)保險條款及有關規(guī)定 ，核對保費到帳 - 4 - 情況，核定被保險人應承擔的事故責任，按險別分別計算賠款金額，理算賠款計算書。 3、在確定定賠償金額的基礎上，通知被保險人簽章確認。 對第三者造成的損失需辦理被保險人簽發(fā)權益轉讓書，并要求被保險人積極協(xié)助我公司追償。 3、通融案件提交上級核賠部門審議。 4、對于資料齊全的案件應在一個工作日內繕制賠款計算書，并按照審批程序，逐級呈報上級核賠人、理賠負責人、部門負責人、分公司總經(jīng)理室、總公司審批。 5、審批完成后，由理賠內勤交財務部門劃付賠款，并通知被保險人和業(yè)務經(jīng)辦人員。 第九條 追償和損余物資處理 1、對由于第三者造成的保險事故，在取得被保險人簽發(fā)的權益轉讓書賠付結束，須立即向第三方進行追償，并高度注意追償時限，必要時聘請律師協(xié)助追償。 2、涉及損余物資處理的，可視被保險人及我司愿意，由被保險人按合理價格回收，或采用公開拍賣等形式處理。 3、處理殘值的收款及時交到財務，沖抵賠款。 第十條 案卷管理 ； 將已結案的賠案卷宗按要求裝訂后按賠案編號順序歸檔，并定 期移交檔案管理部門。 - 5 - 第四章 核賠過程的聯(lián)系及反饋 第十一條 產(chǎn)險核賠劃分為四個階段，分別為立案查勘、損 失確定、理算核賠、賠付及賠后處理。 1、立案查勘階段要及時通知經(jīng)辦人員、聯(lián)系被保險人。 2、損失確定、理算核賠階段要及時通知理賠內勤，以便業(yè)務人員和客戶查詢。 3、對異地查勘、公估公司或代理人查勘的案件，不能控制時間的要積極督辦，并及時反饋理賠內勤。 4、賠付完成后，須及時通知業(yè)務經(jīng)辦部門，并將回單交與經(jīng)辦人員，送達客戶。 第五章 相關人員崗位職責及獎懲辦法 第十二條 理賠內勤：填寫接案通知書，在業(yè)務查詢系統(tǒng)中查抄保單信息并通知查勘人員。根據(jù)查詢保單情況在系統(tǒng)中立案，如果根據(jù)保單，明確不屬于責任 范圍的，上報理賠負責人，是否銷案。 第十三條 查勘人員要按要求及時趕赴現(xiàn)場，對受損標的進行檢驗，明確保險責任和事故損失，堅持雙人查勘，做好損失狀況記錄，對于估損金額超權限或涉及臨分業(yè)務的，完成上報工作，繕制查勘報告，或及時委托公估公司、代理檢驗人前往查勘，或及時指示被保險人采取相應措施。 第十四條 定損人員要根據(jù)保險合同、查勘報告確定賠償責任。如屬第三者責任時，做好先行賠付、被保險人權益轉讓手續(xù)；屬于除外責任的，把握好充分證據(jù)，以書面形式向被保險人說明拒賠原因； - 6 - 對無把握且有爭議或涉及訴訟的拒賠疑難案件， 報請上級部門審批。 第十五條 核損人員根據(jù)保單、被保險人提供單證，查勘定損情況，核定損失程度、損失金額。經(jīng)核審，受損標的確系我司承保，責任、損失金額確定，單證齊全，按審批權限報批后，制作標準化的賠款計算書，并簽字蓋章，交與復核人員復核，上報審批。 第十六條 審批人員根據(jù)收到上報材料，認真審定。對于權限內的案件，確認后簽字移交理賠內勤，交與財務劃付賠款；對于有疑異的案件，可提出復審。 第十七條 在與被保險人充分協(xié)商基礎上，作價折歸被保險人充抵賠款；如不能取得一致意見，可將損余物質出售，并將出售款充抵賠款 。對第三方造成的要積極追償。 第十八條 獎懲辦法 乙類差錯： 1. 無論任何原因接線員與客戶電話吵架經(jīng)查屬實； 2. 勘查員、定損員、核損員、審批員未按三四五六條履行職責； 3. 工作態(tài)度惡劣遭到客戶投訴經(jīng)查屬實。 4. 賠案材料不全或超權限及未按規(guī)定辦法處理而擅自核賠。 、甲類差錯： 1. 出現(xiàn)嚴重違規(guī)理賠行為及重大理賠失誤，經(jīng)有關部門查處造成公司重大損失； 2. 其他嚴重違反本管理制度規(guī)定的行為。 處罰： - 7 - 乙類差錯：直接責任人每次罰款人民幣 300 元。 甲類差錯：直接責任人每次罰款 人民幣 1000