作者：張宗明【關(guān)鍵詞】 肝腫瘤手術(shù)介入治療肝移植肝癌是全球第五、我國第二常見的癌癥，全球50 %以上的肝癌發(fā)生在我國，最主要的病因是慢性乙、丙型肝炎（約占80 %）。肝癌是高侵襲性的惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，大多數(shù)患者就診時已至中晚期，腫瘤已長得很大，屬大肝癌或巨大肝癌，其主要癥狀為右上腹疼痛、上腹脹滿、乏力、消瘦，甚至出現(xiàn)腹水、黃疸。只有10%30%晚期肝癌患者能接受根治性切除手術(shù)，整體預(yù)后很差，平均生存時間只有3 個月左右 。因 ， 肝癌的早期診 ， 高中晚期肝癌的治療 ，是 肝 作的 。1手術(shù)治療 中晚期肝癌 手術(shù)為主的 治療。常 的手術(shù)治療 有根治性肝切除、 性肝切除、術(shù)中 消 、術(shù)中 、術(shù)中肝currency1療“入、二期切除、肝移植。1.1根治性肝切除術(shù)手術(shù)fi：1）fl發(fā)的 生長的大肝癌或巨大肝癌， 或有”，受腫瘤 的肝 30%（CT 或MRI ）或 受腫瘤 的肝 30%， 瘤肝 明顯性大， 全肝 的50%以上。2）多發(fā)性肝癌，癌 3個， 在肝 的 或 。 要出的是癌 肝 不是手術(shù)切除的 ，肝癌的多中 、癌 肝 大的、 存的肝 的肝 能不全均 根治性切除 。1.2 性肝切除術(shù) ：1）多發(fā)性肝癌，癌 35個， 肝者， 多 性切除2）多發(fā)性肝癌， 23個肝 或 肝 ， 顯 瘤肝 明顯性大， 全肝的50%以上3） 肝中 肝癌， 瘤肝 明顯性大， 全肝的50%以上4）肝 有淋巴 轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)肝癌切除，切除腫瘤的同時， 肝 淋巴 除5） 器（ 腸、胃、膈肌或右腎上腺）受侵犯，如原發(fā)肝癌切除，連同受侵犯 器 切除遠 器fl發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤（如fl發(fā)肺轉(zhuǎn)移），同時做原發(fā)肝癌切除轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù) 。隨著 肝癌病理認識的深，初步確定的 理手術(shù)切緣標準是：1）肝癌直徑5 cm，切緣2 cm2）肝癌直徑510 cm，切緣1 cm3）肝癌直徑10 cm，切緣0.5 cm。滿足上述標準的肝切除，90%以上 到切緣 癌細胞殘留 。因 ，在術(shù)中盡能保留更多肝 ，既 高了手術(shù)安全性，又有利 術(shù)后康復(fù)疾病的后續(xù)治療。1.3術(shù)中 消 治療1999 年Jiao4 率先報道 消 治療肝切除術(shù)中 肝 存在的 切除的小腫瘤塊，這種新的治療策略 了原來認為不能切除的肝癌的 切除的能性?；驹硎?電極針產(chǎn)生的高 波能激發(fā) 震蕩，摩擦產(chǎn)熱，溫度 60110 ，使瘤灶發(fā)生凝固 死。另 ，經(jīng)高溫作 滅活后的腫瘤 ，其細胞免疫表型發(fā)生變，具有了疫苗作 ，從而 高機體的免疫能力，也發(fā)揮特殊的抗腫瘤作 。術(shù)中 消 治療在切除 大肝癌病灶的同時 理不同 的 小病灶，避免了全 手術(shù)切除能引 的術(shù)后肝 能衰竭。 腸道腫瘤肝 轉(zhuǎn)移的患者在 腸道手術(shù)時 消 理肝 轉(zhuǎn)移病灶，術(shù)中定 更 準確。腸道腫瘤肝轉(zhuǎn)移往往為多發(fā)，術(shù) 很難發(fā)現(xiàn)小的轉(zhuǎn)移灶，因而術(shù)后復(fù)發(fā)率很高，在術(shù)中 毀損已知病灶時留肝療“，術(shù)后 肝療以防止復(fù)發(fā)。有文獻報道， 治療毀損的體積與腫瘤流的多少關(guān)系密切， 術(shù)中短時間阻 肝 流從而 大毀損體積， 大 不會 損 。 肝currency1與 currency1間的肝癌，手術(shù)常常不能 切除， 難以做到癌殘留時以 治療，流 熱而避免 損 ， 到腫瘤 凝固 死的 的。因大 的 流 慢，不能 受高溫損 而會引 ，因 肝 的肝癌不 治療。1.4術(shù)中 治療 為 種有數(shù)個能fl 或 使 的熱 緣中 ， 中 ，高在 溫（ -140 ）， 細胞 球， 后入 ，在溫度從 -40 到 -20 的 中， 球發(fā)生脹。熱的 使細胞 、細胞水、電currency1性“ fifl 作 細胞死， 腫瘤細胞產(chǎn)生滅作 。主要 ：1）巨塊型或型肝癌， 手術(shù)切除病灶者2）肝癌主瘤切除后， 肝或切緣有殘 癌者3）復(fù)發(fā)性肝癌，因 肝小，切除后肝 能能者4）轉(zhuǎn)移性多發(fā)小肝癌者。1.5術(shù)中肝currency1療“入 經(jīng)手術(shù) 肝癌 根治性切除或切除腫瘤”能 到根治性切除標準者，術(shù)中至肝、currency1， 療“體入切 上腹 ，以術(shù)后療 。 術(shù)中肝、currency1， 以現(xiàn)準確到 ，根肝癌是左右肝多發(fā)是fl發(fā)， 肝固有、currency1主或 肝、currency1另 同時做肝 或currency1 。1.6二期手術(shù)切除主要 ：1）巨大肝癌，切除后 的肝 難以 生2） 中 或肝的肝癌， 或大3）肝 ， 切除后 的肝 能 。 這 難以 期手術(shù)切除的肝癌，先 肝 或 、currency1 或 消 治療 預(yù)治療， 腫瘤小、 肝 生、全 后，有 二期手術(shù)切除，明顯 高肝癌的療 ，甚至 到 治 。二期切除預(yù)治療的時間 認識， 認為以12個月為 。早手術(shù)，因腫瘤 明顯小、肝能 復(fù)不， 不到根治切除 的 手術(shù)， 有 腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的 。二期切除的術(shù)以性 切除或肝 切除為 ，以期最大度 保留常肝 已肝 currency1的肝癌，術(shù)中做全肝流阻 的準，以防術(shù)中大出。1.7肝移植肝癌 肝移植術(shù)的fi 國 標準，國 上常 （Milan）標準：1）fl個腫瘤直徑 5 cm2）多發(fā)腫瘤不 3 個，個直徑 3 cm3） 4） 肝 轉(zhuǎn)移病灶。我國年有 10 患者死 肝癌，如 標準，多肝癌患者 治療機會，以我國肝癌肝移植的 要 。常認為， 手術(shù) 切除的大肝癌或多發(fā)肝癌，如明確 侵犯（如currency1主或肝currency1癌 ）肝 轉(zhuǎn)移， 作為肝移植的 。 已經(jīng)有明顯的侵犯或有肝 轉(zhuǎn)移的患者是肝移植的手術(shù) 。 肝移植技術(shù)業(yè)已熟，供體器官的極度短是制其進 步發(fā)展的最大瓶頸。人活體肝移植 決 供肝匱乏的矛盾具有 要意義，活體肝移植仍是 個新興的術(shù)， 技術(shù)仍 進 步 進，在保障供者安全的 ，更的減少受者 期遠期的 發(fā)癥。 作者：張宗明2介入治療 盡手術(shù)切除仍是中晚期肝癌的 治療， 切除的晚期肝癌患者，fl純的手術(shù)能 病情的發(fā)展甚至使患者死 術(shù)后 發(fā)癥。隨著醫(yī) 介入技術(shù)的進步治療手 的不 高，介入治療已為治療不手術(shù)切除的中晚期肝癌患者的有 。常 的肝癌介入治療 括經(jīng) 經(jīng)治療經(jīng) 治療。 者主要括經(jīng)肝 療（transarterial chemoembolization, TACE）、經(jīng)肝fl currency1 療后者主在 聲或CT 引 經(jīng) 穿刺瘤 治療。2.1TACE 術(shù) 判 確為 切除的巨大肝癌多發(fā)性肝癌， TACE。其理論基礎(chǔ)在 肝 肝腫瘤的供特 ：常肝 存在currency1肝雙 供，其中currency1供占2/33/4，肝供僅占1/41/3而肝腫瘤病灶的供90%來自肝，只有10%來自currency1。因 ， 肝癌進 TACE，使腫瘤 藥物“度比currency1給藥要高得多，而由 肝的謝作 ，藥物“度 不高， 阻 了腫瘤的營養(yǎng)供給 常肝 供 不大。因 ，癌 大 死，而肝 能不受損或受損不 。有文獻報道， 、 性肝 療 根腫瘤反患者 受性 復(fù)治療，以 高TACE的 益風(fēng) 率（benefit-risk ratio） 。年來，經(jīng)肝灌注生物制劑，如擾素、白細胞介素-2、腫瘤 死因子以 生長因子抑制劑生物調(diào) 劑，已經(jīng) 肝癌的介入治療中， 高機體免疫力、減輕療不良反、消滅殘癌轉(zhuǎn)移灶具有 要作 。2.2經(jīng)肝fl currency1 療肝癌存在肝currency1的雙 供，其中 以肝供為主，邊 主要由currency1供，肝系 與currency1系 間存在廣泛的交，肝 后腫瘤以從currency1系 獲得供， currency1流呈性 肝癌主瘤衛(wèi)星灶或子瘤 多由currency1供。故大多數(shù)肝癌在阻 供后，其瘤 仍有存活的癌細胞， 很 又獲得循環(huán)供而繼續(xù)生長。原發(fā)性肝癌常伴有currency1癌 ，癌 全 由currency1或肝供者占1/2 1/3，其 具有雙 供。因，TACE 治療肝癌存在 定的 性，其療 受到 。TACEfl currency1 療治療肝癌，使癌灶以癌 的供阻 更為充，癌灶 藥物“度 高，使主瘤、衛(wèi)星灶、肝 轉(zhuǎn)移灶 死，從而更為有 控制肝癌的生長復(fù)發(fā) 。2.3 聲或CT 引 經(jīng) 穿刺瘤 治療盡上述各種 能使 大 中晚期肝癌患者獲得有 的治療，仍有 患者因肝 能明顯異常、 食currency1曲張、白細胞小板 數(shù) 、 呼吸系 疾病不能 受手術(shù)經(jīng) 肝或currency1療 治療。 這 患者 要 取副作 少、反輕、創(chuàng)傷小而 有 的治療措施。常 是 聲或CT 引 經(jīng) 穿刺瘤 治療，其基本原理是利 熱能、或蛋白currency1變性 腫瘤 ， 到治療 。 多的 有 消 、波固、 、瘤 水乙醇注 ， 以 消 治療 為佳。主要 fl個腫瘤或癌灶 5個，腫瘤直徑5 cm，伴有 的肝 、大腹水、currency1高度曲張，全肝體積明顯小肝切除術(shù)后 期復(fù)發(fā)的肝癌，不 或患者不愿接受 次肝切除者?？?，中晚期肝癌的各種手術(shù)治療 均獲得 定的治療 ，其中以根治性切除 最。腫瘤介入治療很大 度上 了中晚期肝癌患者的預(yù)后。 乏 種特 的治療 。為進 步 高肝癌的整體療 ，延長患者的生存時間， 患者的生活currency1， 年多 取以手術(shù)為主的 治療模。根各種 的優(yōu) 、患者的疾病情況，進 ，發(fā)揮其最大療 ， 使不良反減到最小， 中晚期肝癌的治療 案的確定具有 要的 意義。進 步討肝癌發(fā)生、發(fā)展轉(zhuǎn)移的機制，深入索針 肝癌不同階的高 治療 ， 是肝 作者今后不懈努力的 標?！緟?文獻】 1 劉允怡, 賴俊雄. 肝癌治療新進展J. 雜志, 2007, 15（1）:2-7.2 陳孝平, 張志偉. 視肝癌 治療的規(guī)J. 中華消 雜志, 2007, 6（1）:5-7.3 王捷. 肝癌的規(guī) 治療J. 醫(yī)雜志, 2007, 23（6）:783-785.4 Jiao LR, Hansen PD, Havlik R, et al. 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