1 附錄 1 腸外腸內(nèi)營養(yǎng) 學(xué) 臨床指南 中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會 （ 2006 版 ） 第一章 制定指南的“指南” 引言 制定指南的初級階段 中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會 （ Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN） 于 2004 年12 月在京成立。作為一個多學(xué)科學(xué)術(shù)組織， CSPEN 的愿景（ vision）是倡導(dǎo)循證營養(yǎng) 支持的 實踐，促進(jìn)我國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)的 合理 應(yīng)用，為患者提供安全、有效和 具有良好效價比 的營養(yǎng)治療。 編寫 、 制定與推廣臨床指南是實現(xiàn)上 述目標(biāo)的重要途徑。 指南定義為： 按照循證醫(yī)學(xué)原則，以當(dāng)前最佳證據(jù)為依據(jù)，按照系統(tǒng)和規(guī)范方法，在多學(xué)科專家、各級醫(yī)院的臨床醫(yī)師和護(hù)理人員合作下達(dá)成的共識。 本 指南 的 宗旨是為臨床醫(yī)師、護(hù)理工作者、營養(yǎng)師 、藥劑師 和患者在特定臨床條件下，制定和 /或接受腸外腸內(nèi)營養(yǎng) 支持 方案提供幫助，并為衛(wèi)生政策的制定者提供決策依據(jù)。 2005 年 1 月 - 9 月 ， 是我們分會 制定指南的初級階段 。 CSPEN 常委們在中華醫(yī)學(xué)會的直接指導(dǎo)下， 組織 了 我國 腸外腸內(nèi) 營養(yǎng) 學(xué)工作者及兒科、 外科、內(nèi)科等多學(xué)科專家成立了第一屆腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南編寫委員會 。 按 照循證醫(yī)學(xué)原則 ，經(jīng)過參比國內(nèi)國外的臨床研究報告， 制定的腸外腸內(nèi)營養(yǎng) 支持的適應(yīng)癥 指南 。 在 2005 年 9 月在北京召開的的“第一屆全國臨床營養(yǎng)周”大會上公開征求意見后，又做了大范圍的修正和大范圍的補充， 于當(dāng)年 12 月完成 了第 2005 版 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床 指南 系列一：住院患者腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)證 。 雖然該指南范圍窄，僅是 住院患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)證 的內(nèi)容，但仍然受到業(yè)者的重視。已經(jīng)先后在中國臨床營養(yǎng)雜志 、 中華醫(yī)學(xué)雜志 和中華外科雜志等三本核心期刊雜志 登載。 發(fā)表 后受到國內(nèi)同行的關(guān)注 ，也為 2006 年完善方法學(xué)和擴大內(nèi)容打下了基礎(chǔ) 。 一、 2006 年版指南制訂 過程 2 在 2005 年 適應(yīng)癥指南 的基礎(chǔ)上， 2006 年 1 月 CSPEN 腸外和腸內(nèi)營養(yǎng) 臨床 指南 編委會和支持小組就啟動了文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 工作 ， 在 不同場合 廣泛聽取和收集國內(nèi)同行意見和建議 。 2006 年 4 月， 召開了 2006 版指南第一次“共識工作會議” ，討論重癥患者應(yīng)用營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥共識。 2006 年 5 月， CSPEN 在武漢召開了第 二 次 共識 工作 會議 ，討論血管入徑（ Vascular Access） ,胃腸道入徑（ G-I Access）和 營養(yǎng)液輸注系統(tǒng) (Tubing, Pump)共識 。裘法祖出席了 該 次會議，并且就指南編寫的意義和方向做了指導(dǎo)，建議 定期修訂和核對，及時開展 解讀和普及工作 。 來自 腸外腸內(nèi)營養(yǎng) 學(xué) 、 兒科、 外科、內(nèi)科、 護(hù)理、腫瘤科、燒傷科 等專業(yè)的 52 位專家 和特邀兩位二級醫(yī)院的醫(yī)師和護(hù)士 ，組成 8 個編寫組，分別進(jìn)行指南草案的 制定和修訂工作 。 4 月至 8 月間，有 七 個編寫組先后召開了 九 次 共識 會議 。 就本版指南的結(jié)構(gòu)、證據(jù)分級和推薦意見分級 ，以及 文獻(xiàn)檢索策略等方法學(xué)問題展開討論，確定了 工作 方案 ，并就完成共識編寫的時間表達(dá)成一致。 各組完成的 “共識（指南）” 提交至編寫 委員會的支持小組 。 由支持小組統(tǒng)稿后，經(jīng) 2006 年 9 月 2 日常委審稿會審查和修訂后，完成指南（草案）。 指南（草案）提交中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會常委，并于 2006 年 9 月 14 日召開 CSPEN 常委 、顧問 、指南編委和特邀的二級醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員 共同參加 的常委擴大會議 ，按議事規(guī)投票 表決 。 表決通過后，指南 在 2006 年 9 月 15 日至 16 日 的全國指南 工作 會議上，向公眾介紹。 制訂過程的時間進(jìn)度，見表 1-1（略）。 二、制定 2006 年版指南的指南 參照世界衛(wèi)生組織（ World Health Organization, WHO） WHO 指南編寫指南和 AGREE 協(xié)作網(wǎng)（ Appraisal of Guideline Research and Evaluation）發(fā)展的臨床指南編寫方法學(xué)原則，結(jié)合我國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)實踐現(xiàn)況，建立指南制定的方法學(xué)原則。在 AGREE 協(xié)作網(wǎng)對全球 18 個臨床指南項目質(zhì)量評價所得到的方法學(xué)結(jié)果基礎(chǔ)上，最終確立方法學(xué)細(xì)節(jié)。 （一） 文獻(xiàn)檢索策略 經(jīng) 支持小組 討論決定 ： 1.檢索文獻(xiàn)為近十年發(fā)表文獻(xiàn)。 2.二級 數(shù)據(jù)庫 為 4 個： Guideline Clearing House, Cochrane Library, Sum Search ; 一級 數(shù)據(jù)庫 4 個 ：Medline， EMBASE， SCI, 中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。 3.統(tǒng)一的推薦分級 . 以牛津分類（ Oxford Evidence-based Medicine, OCEBM）為基礎(chǔ)的 A, B, C, D 四級 3 分類。 詳細(xì)限定條件見表 1-2。 表 1-2 證據(jù)檢索 數(shù)據(jù)庫和關(guān)鍵詞 檢索時限 從 1995 年 1 月 1 日到 2006 年 5 月 1 日 語言 英語，漢語 數(shù)據(jù)庫 二 級 文 獻(xiàn) 數(shù) 據(jù) 庫 ： Guideline ClearingHouse, Cochrane Library, SumSearch 一級文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫： Medline， EMBASE， SCI, 中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 篩選項目 人類 文獻(xiàn)出版類型 有效性：指南， Meta-分析，系統(tǒng)評價， 隨機對照研究，觀察研究 ，病例報告， 共識意見 安全性：指南， Meta-分析，系統(tǒng)評價， 隨機對照研究， 不良反應(yīng)報告， 共識意見， 主要檢索詞 Parenteral nutrition, enteral nutrition, 腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)，各工作組結(jié)合相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)一步確定檢索詞 （二） 證據(jù)級別與推薦意見分級標(biāo)準(zhǔn) 2005版指南推 薦意見分級標(biāo)準(zhǔn)采用美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會成人和兒科患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南 三級推薦意見 分級，但遺憾的是， ASPEN指南文中 沒有詳細(xì)敘述證據(jù)級別和推薦分級的聯(lián)系 。 2006版 ESPEN腸內(nèi)營養(yǎng)指南采用蘇格蘭學(xué)院間指南協(xié)作網(wǎng) SIGN(Scottish Intercollegiate Guidelines Network， SIGN )分級標(biāo)準(zhǔn)，將證據(jù)分級轉(zhuǎn)化為推薦分級。見表 1-3。 表 1-3 蘇格蘭學(xué)院間指南協(xié)作網(wǎng)（ S I G N）分級體系 2006年版指南修訂工作啟動伊始， 支持小組 即對推薦意見分級作了充分的 研討與論證。 分級 工作組（ GRADE working group) 于 2004年發(fā)表的一 個 對六種指南 推薦意見分級 的 分析評價。 根據(jù)這一研究的結(jié)果，結(jié)合 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)領(lǐng)域臨床 實際 ， 支持小組 發(fā)現(xiàn)牛津循證醫(yī)學(xué)中心 (Oxford Centre for Evidence-based Medicine, OCEBM)分級系統(tǒng) 在操作的可重復(fù)性、清晰性等方面有優(yōu)勢 。 與 ESPEN所采用的 SIGN分級相比較， OCEBM分級包括的證據(jù)類型更完全，在易用性相似的條件下，更準(zhǔn)確。例如，對于嚴(yán)重的短腸綜合 4 征患者，腸外營養(yǎng)是“維持生命”措 施，不能用隨機對照研究來評價。這類治療措施在 OCEBM分級中，被劃入 1c類證據(jù)，從而能夠轉(zhuǎn)化為 A級推薦。而按照 SIGN分類，則此類治療措施難以歸類，亦可能被歸入低級證據(jù)。支持小組認(rèn)為，這樣的分類和證據(jù)本身的強度不相適宜。 綜上， 結(jié)合 OCEBM 分級系統(tǒng)，對照 GRADE 工作組發(fā)展的 推薦意見分級系統(tǒng)評價標(biāo)準(zhǔn) 原則，最終確立了本版指南的推薦意見分級標(biāo)準(zhǔn)，見表 1-4。 表 1-4 牛津 推薦意見分級 （ OCEBM） 推薦意見 證據(jù)級別 描述 A 1a 基于 RCTs 的 SR (有同質(zhì)性 ) 1b 單個 RCT 研究 1c “全或無”證據(jù)（有治療以前 所有患者 全都 死亡，有治療之后有患者能存活?；蛘咴谟兄委熞郧耙恍┗颊咚劳觯兄委熞院?無 患者死亡 ） B 2a 基于隊列研究的 SR (有同質(zhì)性 ) 2b 單個隊列研究 (包括低質(zhì)量 RCT； 如 （ 20 kg/m2, 病死率未見減少 (20% vs 19%), 但仍在 3個RCT中可見并發(fā)癥減少 (27% vs 12%), 以及縮短住院日 (16d vs 12d) 8。 二、證據(jù) 2002 年 ESPEN 大會上， 推 出了 用于成年住院患者的 營養(yǎng)風(fēng)險篩查（ Nutritional Risk Screening）。對于總評分大于等于 3 分的住院患者要求制定營養(yǎng)支持計劃。對評分暫時低于 3 分 者， 可以定時進(jìn)行再次營養(yǎng)風(fēng)險篩查 9。 營養(yǎng)風(fēng)險篩查需要用 體質(zhì)指數(shù)（ body mass index, BMI）。 2002 年中國肥胖問題工作組根據(jù) 1990 年以來中國 13 項流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)得出中國人 BMI 正常值（ 18.5kg/m2 BMI3.5mmol/L）或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患者的代謝狀況決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時應(yīng)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險與獲益（ D）。重度高甘油三酯血癥（ 45mmol/L）應(yīng)避免使用脂肪乳（ D）。 2. 脂肪乳在腸外營養(yǎng)中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般應(yīng)占非蛋白熱量的 25 50。無脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議選擇高脂 肪乳配方，可使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分普通長鏈脂肪乳（ D）。 3. 魚油脂肪乳有益于減少腹部大手術(shù)后患者的感染性并發(fā)癥，縮短住院時間 。（ C） 參考文獻(xiàn) 第五章 營養(yǎng)支持輸注系統(tǒng) 第一節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑 一、背景 腸內(nèi)營養(yǎng)是胃腸功能正常患者進(jìn)行營養(yǎng)支持首選的治療手段，正確地為患者選擇管飼途徑是保證腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效的基本條件。 1790年 Hunter經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌肉麻痹的患者。 1878年 Surmay施行首例空腸造口。發(fā)展到 1979年， Ponsky 和 Gauderer首次報道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（ Percustanous Endoscopic Gastrostomy, PEG） 1。近年來出現(xiàn)了腹腔鏡下的空腸造口技術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，管飼的途徑越來越多，為不同疾病患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療提供了個體化的選擇。 管飼途徑的選擇原則包括以下幾個方面內(nèi)容：滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要；置管方式盡量簡單、方便；盡量減少對患者損害；患者舒適和有利于長期帶管。腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼途徑分為兩大類：一是無創(chuàng)的置管技術(shù)，主要是指經(jīng)鼻胃途徑放置導(dǎo)管，根據(jù)病情需要，導(dǎo)管遠(yuǎn)端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是有創(chuàng)的置管技術(shù)，根據(jù)創(chuàng)傷大小， 再分為微創(chuàng)（內(nèi)鏡協(xié)助，如 PEG）和外科手術(shù)下的各類造口技術(shù)。 PEG近年來在國內(nèi)發(fā)展較快，適用范圍不斷擴展，日益受到臨床醫(yī)師的重視。 PEG的適應(yīng)證包括： 1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致的吞咽障礙； 2. 口腔及食道癌導(dǎo)致的吞咽障礙； 3. 有正常吞咽功能，但攝入不足，如燒傷、獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋病， AIDS）、厭食、骨髓移植后等； 4. 慢性疾病如囊性纖維化、先天性心臟??； 5. 胃扭轉(zhuǎn)。 PEG的前提條件是胃腸道有功能，非短期存活和腸內(nèi)營養(yǎng)超過 30天。對于有胃癱、幽門梗阻和晚期腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻的患者， PEG可以替代鼻胃 管進(jìn)行胃腸減壓，較為舒適和容易護(hù)理。 PEG的絕對禁忌癥是胃鏡不能通過、生存時間不超過數(shù)天或數(shù)周，以及各種原因?qū)е碌奈盖氨叟c腹壁不能貼近；相對禁忌癥包括大量腹水、巨胖、胃次全切除術(shù)后、腹膜透析、無法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃底靜脈 22 曲張、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮膚感染、心肺功能衰竭和腦室分流等 2-6。 PEG并發(fā)癥的發(fā)生率為 3%6%，其中致死性并發(fā)癥發(fā)生率為 0.3%1%。嚴(yán)重并發(fā)癥包括腹膜炎、出血、誤吸、內(nèi)墊綜合癥和胃癱；輕微并發(fā)癥包括切口感染、導(dǎo)管移位、造口旁滲漏、導(dǎo)管堵塞和切口血腫 等 7-12。 目前國內(nèi)外尚無關(guān)于各類腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑對患者臨床結(jié)局影響的多中心隨機對照研究報告。 二、證據(jù) 鼻胃管是最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑，具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟等優(yōu)點。其缺點是鼻咽部刺激、潰瘍形成、出血、易脫出、堵塞，反流性肺炎等 9,12。根據(jù)患者病情選擇適合的管飼途徑是重要的，目前的觀點是，僅需要 23周的腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)鼻胃管飼是首選的方法。抬高患者頭部 30 45可以減少反流性肺炎的發(fā)生；沒有證據(jù)顯示細(xì)的管路、連續(xù)或間斷的喂養(yǎng)方式、以及導(dǎo)管遠(yuǎn)端位置不同（幽門以遠(yuǎn)或空腸）可以減少肺炎發(fā)生 7-13。 在接受了腹部外科手術(shù)需要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，術(shù)中建議放置較細(xì)的空腸造瘺管或鼻胃管 13-15。接受了近端胃腸道吻合的患者，空腸造瘺管留置在吻合口遠(yuǎn)端能減少對胃腸吻合口的影響，且有利于進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng) 16-21。 目前沒有檢索到關(guān)于 PEG的 RCT，有病例報告認(rèn)為，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（ PEG）比鼻胃管喂養(yǎng)更簡單，患者易耐受， EN使用的連續(xù)性更好，減少食道反流和吸入性肺炎的發(fā)生。因此，如果患者需要超過 23周時間的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，在沒有禁忌癥的前提下，考慮經(jīng) PEG給 EN。熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)，可以減少 PEG并發(fā)癥的發(fā)生 9-12。 三、推薦意見 1. 鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時間少于 23 周 的患者；管飼時， 患者 頭部抬高 30 45可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。（ C） 2. 接受腹部手術(shù)，并且術(shù)后需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造瘺管。 (C) 3. 施行近端胃腸道 吻合 術(shù) ，需要 腸 內(nèi)營養(yǎng)的患者 ，應(yīng)當(dāng)經(jīng) 吻合口遠(yuǎn)端的空腸營養(yǎng)管 喂養(yǎng) 。（ B） 4. 非腹部手術(shù)患者，若需要接受大于 23w的腸內(nèi)營養(yǎng)，如嚴(yán)重的頭部外傷患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（ PEG）是首選的管飼途徑。（ C） 參考文獻(xiàn) 第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵 (Enteral Feeding Pump) 23 一、背景 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵 (Enteral Feeding Pump)是一種由電腦控制輸液的裝置 ， 以精確控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注 1, 2。 以往，管飼或經(jīng)造瘺進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)通常以重力為動力或采用注射器推注。然而，一些因素諸如很細(xì)的輸液管、高濃度 (粘稠 )的液體等均能影響液體速度；患者體位的改變、輸注管的扭曲受壓等，隨時都可能改變滴速；而滴速及營養(yǎng)液粘稠度又影響液滴的大小，從而影響輸液的速度及總輸液量。 目前，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵能提供適當(dāng)壓力以克服阻力保證輸液的速度 2。 輸液 泵的發(fā)展經(jīng)歷了由單純機械泵到機械電腦泵，直至目前的人工智能輸液泵的演進(jìn)過程，其功能也由單純的控制輸液速度到附加多種故障自動識別報警功能，包括空氣、堵管、液體輸完及機器故障報警等。可設(shè)置計劃輸入的液體量，并可顯示輸液速度、已輸入的量等；可通過獲得近期內(nèi)輸入液體紀(jì)錄?？蓽p少腸內(nèi)營養(yǎng)的胃腸道不良反應(yīng)，提高患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，亦有利于血糖控制 3。 二、證據(jù) 腸內(nèi)營養(yǎng)中，輸液速度的過快或過慢，一方面可引起患者血糖水平的明顯波動，不利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用，甚至發(fā)生高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應(yīng)及其他嚴(yán)重的代謝 性并發(fā)癥；另一方面，可能造成或加重患者的胃腸道不適 1, 2。 而采用持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)，可有效減少胃和食管不適的發(fā)生，并且可以為吸收能力受限的患者提供最大程度的營養(yǎng)支持 1。 ASPEN和 ESPEN均在其 指南 中推薦對于長期 （ 2w3w或更長 ） 接受腸內(nèi)營養(yǎng)患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵4, 5。 Shang E等進(jìn)行的前瞻隨機交叉（ crossover）研究表明，對臥床患者進(jìn)行長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，采用輸注泵輔助 PEG腸內(nèi)喂養(yǎng)較采用重力滴注腸內(nèi)喂養(yǎng)顯著改善安全性，包括降低腹瀉、嘔吐、反流和吸入性肺炎的發(fā)生率 ，并且更有效地控制血糖 6, 7。 Dwolatzky T等進(jìn)行的多中心前瞻隊列研究表明，對慢性疾病老年患者（ 65歲及以上）采用 PEG進(jìn)行長期持續(xù)性輸注泵腸內(nèi)喂養(yǎng)，顯著提高生存率（ P=0.01），降低誤吸發(fā)生率（ P=0.01），提高患者對腸內(nèi)喂養(yǎng)的耐受性 8。 對 73例腦挫傷患者的隨機對照研究顯示，采用輸注泵勻速腸內(nèi)喂養(yǎng)較注射器推注顯著增加腸內(nèi)營養(yǎng)耐受量（ P1014天，建議采用 CVC或 PICC置管。（ B） 4. 成人患者中，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)熟練程度，謹(jǐn)慎決定置管方式。（ C） 5. 若靜脈置管單純?yōu)檩斪⒛c外營養(yǎng)，通常不推薦采用輸液港。（ D） 6. 成人患者周圍靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位。（ C） 7. PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)， 應(yīng)盡可能避免選擇接受乳房切除術(shù)和 /或腋窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患側(cè)上肢。（ C） 8. CVC穿刺部位首選鎖骨下靜脈。（ B） 9. 超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管成功率顯著高于體表 標(biāo)志法，而行鎖骨下靜脈置管體表標(biāo)志法成功率高于超聲引導(dǎo)置管法。（ A） 10. 中心靜脈置管后（包括 PICC ）應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端部位，并排除氣胸。超聲導(dǎo)引穿刺例外。（ A） 11. PICC導(dǎo)管尖端必須位于腔靜脈內(nèi)。（ A） 12. 中心靜脈置管須嚴(yán)格按無菌操作規(guī)范進(jìn)行。（ B） 13. 穿刺局部消毒 2%洗必泰優(yōu)于 10%聚維酮碘。（ A） 14. 紗布敷料和亞聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。（ A） 15. 如果穿刺部位有出血或滲出，紗布敷料較亞聚氨酯敷料為佳。（ C） 16. 敷料一旦發(fā)生潮濕、松脫，需要及時更換。（ C） 17. 不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏，這樣做 反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生，并可能破壞亞聚胺酯敷料。（ B） 18. 小劑量肝素可能有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞。（ A） 19. 頭端剪口與側(cè)向瓣膜 中心靜脈導(dǎo)管 相比，對預(yù)防血栓發(fā)生無影響。 (A) 20. PICC置管及置管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)，具有資質(zhì)的護(hù)理人員進(jìn)行。（ B） 21. 長期 PN建議選用硅膠、聚亞氨酯材料。（ C） 22. CVC和 PICC的體內(nèi)最長保留時間尚無明確報道。但應(yīng)當(dāng)經(jīng)常對穿刺部位進(jìn)行監(jiān)測，懷疑導(dǎo)管感染或其他相關(guān)并發(fā)癥時，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。（ C） 28 第六章 疾病營養(yǎng)支持 第一節(jié) 術(shù)后糖電解質(zhì)輸液 一、背景 術(shù)后糖電解質(zhì)輸液 （ postoperative Glucose Electrolytes Infusion） 一般是指經(jīng)外周靜脈途徑輸注葡萄糖、電解質(zhì)液體 ，為患者提供一定的能量底物， 維持水電解質(zhì)平衡，保持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 隨著手術(shù)的適應(yīng)范圍擴大，麻醉、手術(shù)技術(shù)的 提高 ， 圍手術(shù)期合理的葡萄糖電解質(zhì)輸液治療 管理顯得尤為重要 。外科病人術(shù)前及經(jīng)歷復(fù)雜外科手術(shù)后常伴隨體液量的快速變化而需要在對葡萄糖電解質(zhì)輸液治療進(jìn)行不斷的評估和修正。 應(yīng)根據(jù)病史、查體、實驗室檢查和外科手術(shù) 綜合評估水和電解質(zhì)失衡 。最重要的目標(biāo)是維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和在血流灌注不足時保護(hù)重 要的生命器官（腦、心、肝、腎）。所有體液的丟失源都必須計算在內(nèi)。水和電解質(zhì)失衡應(yīng)該逐漸調(diào)整以避免液體過剩 ，并且應(yīng)該體現(xiàn)個體化治療原則 1。 合理的圍手術(shù)期 糖電解質(zhì) 輸液或營養(yǎng)支持需建立在循證 醫(yī)學(xué) 基礎(chǔ)上，減少不必要或不合理營養(yǎng)支持帶來的眾多風(fēng)險和醫(yī)療資源浪費，同時應(yīng)建立并應(yīng)用合理、安全、簡便的 葡萄糖電解質(zhì) 輸液治療。 術(shù)后糖電解質(zhì)輸液治療對患者臨床結(jié)局影響，目前僅有一些小樣本和方法學(xué)質(zhì)量不高的臨床研究，且所研究的患者類型亦很少（如 ICU 病人） 2,3。對術(shù)后不能進(jìn)食患者進(jìn)行糖電解質(zhì)輸液治療適應(yīng)癥的研究文獻(xiàn)中， 常用糖電解質(zhì)輸液（如 5葡萄糖鹽水）與腸外營養(yǎng)（ PN）兩種方法相對比。 圍手術(shù)期體液平衡的原則 2： 1) 糾正術(shù)前存在的任何不足 2) 基本需要的供給 3) 補充非正常丟失，如：術(shù)前的丟失，引流和發(fā)熱等 4) 如果可能，用口服補充途徑。外科手術(shù)后往往需要一段時間后才能開始經(jīng)口補充 術(shù)后患者水、電解質(zhì)失衡和以下風(fēng)險因素相關(guān) 2： 1) 手術(shù)情況 2) 使手術(shù)復(fù)雜化的內(nèi)科疾病 3) 術(shù)前存在的內(nèi)科疾?。ㄈ纾盒?、肺、腎相關(guān)疾?。?4) 藥物，如利尿藥 5) 老年病人自我平衡能力降低易使其受水和電解質(zhì)不足或過載的影響 以下病人風(fēng)險更大： 1) 老年 2) 存在心腦血管疾病病 史或曾發(fā)生心腦血管事件 29 3) 存在腎臟疾病病史 4) 圍手術(shù)期有較大量的液體丟失 補充輸液 是補充在治療前所 丟 失的水電解質(zhì) 及 因嘔吐、胃 腸減壓 、腸瘺等 所致的額外丟失 。水分缺乏量 可 通過體重減少量或必 需 水分量 與 攝取水分量之 差計算 得到 ； 電解質(zhì)缺乏量 可 根據(jù) 一 天的排泄量或血漿電解質(zhì)濃度推測。 維持 輸液與補充輸液在所含的電解質(zhì)濃度不同。 維持 輸液 是給予一日的必需量 ：包括水、電解質(zhì)和能量等營養(yǎng)素 ， 即可維持生命。 二、證據(jù) 國際上多個 RCT 和系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，對大多數(shù)無營養(yǎng)風(fēng)險的患者，使用全腸外營養(yǎng)可能會導(dǎo)致感染和代謝并發(fā)癥的增加，且增加不必 要的醫(yī)療費用 4 -8。 我國首次大規(guī)模多中心住院患者營養(yǎng)風(fēng)險調(diào)查研究表明目前外科住院患者中部分術(shù)后不需要腸外營養(yǎng)支持的患者接受了腸外營養(yǎng)支持 9。 對營養(yǎng)狀況良好的患者，使用 PN 可能導(dǎo)致的風(fēng)險大于可能的獲益 5,10。 術(shù)后 7 天內(nèi)可恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的患者接受全腸外營養(yǎng)支持（ TPN）不能使患者獲益 11。 決定患者使用糖電解質(zhì)輸液治療還是需要全腸外營養(yǎng)支持（ TPN）的一個關(guān)鍵因素是營養(yǎng)風(fēng)險篩查。通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查，可明確術(shù)后需要腸外營養(yǎng)支持和糖電解質(zhì)輸液治療的指征。 2002 年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ ESPEN)發(fā)表一種結(jié)合四方面內(nèi)容的，新的營養(yǎng)評定工具 營養(yǎng)風(fēng)險篩查 (NRS 2002)。多中心臨床研究表明， NRS 2002 在預(yù)測營養(yǎng)風(fēng)險和患者對治療的反應(yīng)方面，具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢。已被 ESPEN 和本指南推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的首選工具 12-14。 術(shù)后補水（鈉）還是限水（鈉）仍存在爭論，具有循證基礎(chǔ)的術(shù)后糖電解質(zhì)輸液治療策略和術(shù)后體液平衡的管理證據(jù)目前較少，但必須注意的重點是：要避免術(shù)后早期的血容量不足 2。 目前國內(nèi) 對病房治療室配制 輸液的 缺陷了解 不夠， 風(fēng)險意識 不 強 。 傳統(tǒng)的病房配 制輸液 存在很大缺點，如：其 成分組成 不 合理 ； 配制計算操作復(fù)雜、費時； 已有的一些調(diào)查報告發(fā)現(xiàn)，病房配液 容易帶進(jìn)微粒及微生物污染 。 因此，如何使常規(guī)輸液變得既合理又簡單易行，術(shù)后患者接受 何種 液體治療更合理成 為 圍手術(shù) 期 患者輸液治療中最為引起關(guān)注的問題之一 15-20。 產(chǎn)業(yè)化糖電解質(zhì)輸液產(chǎn)品 ，其 成分組成較合理 ，能 減少繁雜的配液操作、 可避免反復(fù)配藥等過程中導(dǎo)致的微粒污染、感染等風(fēng)險。 有益于合理應(yīng)用 衛(wèi)生資源得 15-20。 三、推薦意見 1. 推薦對所有外科住院患者在入院后，采用 NRS 工具進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，無營養(yǎng)風(fēng)險 的 患者術(shù)后無需 30 給予營養(yǎng)支持治療 。 (A) 2. 術(shù)后應(yīng)給予滿足成年患者維持生理基本需要的水和電解質(zhì)。（ A） 3. 成人（以體重 60 公斤為例）糖電解質(zhì) 輸液 治療 的 推薦方案： 水必需量為 20002500ml，電解質(zhì) Na+為 50mmol， Cl-為 50mmol， K+為 2050mmol（ A） 。 配方合理、輸注安全和使用方便的產(chǎn)業(yè)化的復(fù)方糖電解質(zhì)輸液產(chǎn)品進(jìn)行維持輸液是國際上廣為接受的方案。推薦 根據(jù)患者的水電解質(zhì)平衡狀況及需要量，給以復(fù)方維持輸液（參見本部分“附錄”） 21。（ D） 附錄 22-24 1人體正常需要量、不同維持補 液電解質(zhì)含量及簡便方案 Water（ ml） Na+（ mmol/L） K+（ mmol/L） 60kg 成人生理需要量 2100-2400 80-120 40 復(fù)方糖電解質(zhì)輸液 2000 100 40 5%G NS 2000 308 - 10%G 2000 - - 2.幾種補充輸液的電解質(zhì)含量及簡便方案 Na+（ m mol/L） K+（ mmol/L） Cl-（ mmol/L ） Ca+ （ mmol/L） HCO3-（ mmol/L） 血漿 142 4 103 2.25 27 乳酸林格液 130 4 109 1.5 28 林格液 147 4 155 2.25 - 復(fù)方電解質(zhì)輸液 60 25 49 - 25 第二節(jié) 圍手術(shù)期腸外營養(yǎng) 一、背景 營養(yǎng)不良一直是影響外科手術(shù)患者結(jié)局的重要因素。文獻(xiàn)報道：營養(yǎng)不良患者創(chuàng)傷愈合緩慢，免疫應(yīng)答能力受損，手術(shù)耐受能力下降，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 20 倍于無營養(yǎng)不良者，并且住院時間長，花費多，死亡率亦高 1,2。營養(yǎng)支持能改善病人的營養(yǎng)狀況，提高對手術(shù)的耐受能力，減少術(shù)后并發(fā)癥、提高康復(fù)率和縮短住院時間。 因此對營養(yǎng)不良病人進(jìn)行圍手術(shù)期營養(yǎng)支持 是有必要的。 圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持可分為三類：（ 1）術(shù)前需要營養(yǎng)支持；（ 3） 術(shù)前開始營養(yǎng)支持，并延續(xù)至手術(shù) 31 后； (3)術(shù)前營養(yǎng)狀況良好，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，或者是手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后不能經(jīng)口進(jìn)食的時間較長，或者術(shù)后攝入的營養(yǎng)量不足而需要營養(yǎng)支持。 但營養(yǎng)支持絕非急診處理措施，應(yīng)該在病人生命體征平穩(wěn)后才按適應(yīng)證指南和使用規(guī)范進(jìn)行 3。 隨著代謝研究的深入與臨床經(jīng)驗的積累，圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的目的不再是單純的維持手術(shù)病人的氮平衡，保持患者的瘦體組織 (lean body mass)，而是為維護(hù)臟器、組織和免疫功能，促進(jìn)臟 器組織的修復(fù)，加速患者的康復(fù)。營養(yǎng)支持目的變化使得圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的必要性增加，更提高了營養(yǎng)支持的難度。 目前營養(yǎng)支持的利弊仍有不同意見，支持的作用和效果仍存在許多問題有待研究 3。不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持會給病人帶來危害。 二、證據(jù) 圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持 Klein 等 4分析 13 項術(shù)前全腸外營養(yǎng)支持的前瞻性隨機對照研究（ RCT），總病例數(shù)共 1258 人。結(jié)果顯示：對于中、重度營養(yǎng)不良患者，術(shù)前給予 7-10 天 TPN 可降低術(shù)后并發(fā)癥 10%；對輕度營養(yǎng)不良患者術(shù)前 TPN 支持無益處，還可能增加感染并發(fā)癥。 同時分析 8 項 術(shù)后 TPN 支持的瞻性、隨機、有對照的研究資料，共 750 例。結(jié)果顯示： TPN 組術(shù)后并發(fā)癥增加 10%，死亡率與對照組相似。 Waizberg 等 6分析 13項術(shù)后 RCT，結(jié)果顯示：術(shù)后 TPN 支持只對 20%的患者有益。目前有多個 RCT 和系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，對于大多數(shù)無營養(yǎng)風(fēng)險的病人，圍手術(shù)期接受單純糖、電解質(zhì)輸液已經(jīng)足夠。對于這類病人使用腸外營養(yǎng)可能會導(dǎo)致感染和代謝并發(fā)癥的增加，并增加不必要的醫(yī)療費用 7-9?，F(xiàn)多數(shù) RCT 發(fā)現(xiàn)接受低熱量 PN 的患者其高血糖的發(fā)生率明顯低于“標(biāo)準(zhǔn)”熱量對照組，部分研究還發(fā)現(xiàn)低熱量 PN 能降低 患者的術(shù)后住院日、住院費用及感染相關(guān)并發(fā)癥 10-11。 目前尚未發(fā)現(xiàn)有“對比糖、電解質(zhì)輸液與腸外營養(yǎng)對患者臨床結(jié)局影響的隨機對照研究”。 添加特殊營養(yǎng)素的圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持 在應(yīng)激狀態(tài)下，機體代謝的變化是內(nèi)分泌改變和炎性細(xì)胞因子的共同作用所致。 某些特殊的營養(yǎng)素 , 包括谷氨酰胺（ Gln） 、精氨酸、 -3 脂肪酸、核酸和膳食纖維等 有不同程度調(diào)節(jié)炎癥、代謝和免疫的作用，可能有助于改善病人營養(yǎng)支持的效果。 RCT 表明：腹部大手術(shù)后，圍手術(shù)期添加谷氨酰胺（ Gln） 的 TPN能明顯改善氮平衡，減少住院天數(shù)，降低危重 病人的死亡率和住院費用 12-13。 需要有足夠的劑量和 1 周 （或1 周以上 ）的應(yīng)用 ， 太短時間使用作用不明顯 。圍手術(shù)期添加 -3 脂肪酸的 TPN 能阻斷過度炎癥反應(yīng)，顯著降低 SIRS 的發(fā)生率，提高重癥病人的生存率，可能改善手術(shù)病人的臨床結(jié)局 14-16。 添加合成代謝制劑的圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持 圍手術(shù)期生長激素（ GH）的使用：目前文獻(xiàn)報道的結(jié)果不一致。 Zhou17等研究顯示：腹部手術(shù)病人圍手術(shù)期使用生長激素能顯著改善氮平衡，減少住院時間，但血糖升高明顯。另一項多中心研究報道 18：使用生長激素增加 ICU 中感 染并多器官功能障礙病人的死亡率。因此，圍手術(shù)期生長激素的使用對感染率、 32 并發(fā)癥、死亡率、腫瘤復(fù)發(fā)以及臨床結(jié)局的影響，需要盡一步研究來評價。 目前尚未發(fā)現(xiàn)有腸外營養(yǎng)支持中的微量元素與維生素對患者臨床結(jié)局影響的隨機對照研究。 上述分析的結(jié)果表明，腸外營養(yǎng)支持的有效性不盡人意，甚至增加了并發(fā)癥。這可能與營養(yǎng)適應(yīng)證選擇不當(dāng)、支持方案設(shè)計不合理、應(yīng)用不規(guī)范方面等有關(guān)。臨床上常見問題有兩方面：（ 1）術(shù)前需要營養(yǎng)支持的病人，支持時間不夠；（ 2）術(shù)后營養(yǎng)支持應(yīng)用不規(guī)范甚至濫用。 如此使得不需要營養(yǎng)支持的病人給予支持，而需要營 養(yǎng)支持的病人出現(xiàn)支持不足。大量的臨床實踐表明：對無營養(yǎng)不良或應(yīng)用狀況接近正常的擇期或限期手術(shù)病人，短期營養(yǎng)支持是無益的。 即使術(shù)后獲得一些蛋白質(zhì)節(jié)省作用和某些生化指標(biāo)的改善，但對術(shù)后并發(fā)癥、死亡率、和住院時間都不會有影響，并使住院費用增加。從循證醫(yī)學(xué)的角度來看這種支持是無效的，從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的角度來看是浪費的。 顯然有無營養(yǎng)不良風(fēng)險是決定哪些病人需要進(jìn)行圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持的一個決定性因素，而營養(yǎng)狀況評估首要的是選擇合適的方法。 本指南已推薦使用 NRS 2002（ nutrition risk screening 2002） 對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查 19-21 。世界各地的不同研究表明：住院病人有 營養(yǎng)風(fēng)險 者 在 15%-60%之間 22。 2005 年中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會主持進(jìn)行了中國首個大規(guī)模住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險調(diào)查，該調(diào)查使用 NRS 2002 對全國 11 個中心城市 13 家三級甲等醫(yī)院的 15000 余 例住院患者的營養(yǎng) 不足 、營養(yǎng)風(fēng)險進(jìn)行 篩查 ，并追蹤隨訪了每例受訪者住院期間使用營養(yǎng)支持和液體治療的狀況。該研究納入的患者類型涉及 6 個臨床?？?。 調(diào)查 發(fā)現(xiàn) ，普外科 存在營養(yǎng)不 風(fēng)險的患者占 33.9%，而使用營養(yǎng)支持的患者占到被調(diào) 查者的 56.4%，營養(yǎng)支持絕大多數(shù)為 PN 。提示目前 大意義中 外科住院患者中一部分不需要營養(yǎng)支持的患者 ，也 接 受了的腸外營養(yǎng)支持 23,24。 但并非所有經(jīng) NRS 2002 評定存在營養(yǎng) 風(fēng)險的病人均需接受臨床營養(yǎng)支持，當(dāng)出現(xiàn)下列情況時，可視為禁忌證。（ 1） 不可治愈、無存活希望、臨終患者。（ 2） 需急診手術(shù)的病人，術(shù)前不能實施營養(yǎng)支持者。 因此只有正確掌握圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)證、營養(yǎng)物質(zhì)供給的量與質(zhì)等，方能有利于病人的康復(fù)。建議標(biāo)準(zhǔn)配方為：熱卡 25-30kcal/kg.d，其中 30%-40%由脂肪供能。 0.15-0.2g/kg.d 氮攝入已能夠滿足機體需要（熱氮比約為 120： 1），并添加常規(guī)劑量的礦物質(zhì)與微量營養(yǎng)素。 推薦意見 1. 圍手術(shù)期有重度營養(yǎng)不良的患者，以及由于各種原因?qū)е逻B續(xù) 5 天 - 10 天以上無法經(jīng)口攝食達(dá)到營養(yǎng)需要量的患者，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持（ A ）。 2. 圍手術(shù)期需要腸外營養(yǎng)支持的患者，可添加特殊營養(yǎng)素：谷氨酰胺（ Gln） （ A）。 3. 圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng) 風(fēng)險需要腸外營養(yǎng)支持的患者，尤其是危重癥患者可添加特殊營養(yǎng)素： -3 脂肪酸（ C）。 33 第三節(jié) 圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng) 一、背景 腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外相比具 有更符合生理、有利于維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能完整性、并發(fā)癥少且價格低廉等優(yōu)點，因此，只要患者存在部分胃腸道消化吸收功能，也應(yīng)當(dāng)盡可能首先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)支持。嚴(yán)重營養(yǎng)不良是影響外科手術(shù)患者結(jié)局的重要因素 1 3；而不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持同樣會給患者帶來危害 4。 對圍手術(shù)期患者而言，恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持十分必要。 二、證據(jù) 有關(guān)術(shù)前禁食及術(shù)后飲食恢復(fù)時間 術(shù)前 10 12 小時禁食，這一傳統(tǒng)的準(zhǔn)備措施可使患者過早進(jìn)入分解代謝狀態(tài)，不利于患者術(shù)后康復(fù)。有證據(jù)表明術(shù)前 2h3h 進(jìn)食流食并不增加反流與誤吸的風(fēng)險，因此，許多國 家的麻醉學(xué)會已將擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食時間改為 6 小時，而術(shù)前禁水只需 2 小時 5 8。取而代之的是在手術(shù)前夜與術(shù)前 2 小時給予大手術(shù)患者一定量碳水化合物。結(jié)直腸手術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，術(shù)前口服低滲性碳水化合物飲料，可減輕術(shù)后胰島素抵抗，有助于減少骨骼肌分解，患者耐受性良好，且術(shù)后一月肌力的提高優(yōu)于對照組 9 15。 結(jié)直腸手術(shù)和膽囊切除術(shù)患者術(shù)后早期進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)有益。有證據(jù)表明術(shù)后早期進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)（包括術(shù)后 12 天即開始進(jìn)食流食），不影響結(jié)直腸吻合口愈合 16 21。但早期經(jīng)消化道營養(yǎng)攝入對上腹部胃 腸道大手術(shù)患者的影響尚不清楚。專家共識認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者的胃腸功能和耐受能力決定術(shù)后早期進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時間和劑量。 圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥與禁忌癥 營養(yǎng)風(fēng)險篩查同圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持。 存在營養(yǎng)不良的大手術(shù)患者，術(shù)前 1014d 的營養(yǎng)支持能降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率 22 25。 術(shù)前超過 14 天以上不能保證足量經(jīng)口進(jìn)食與手術(shù)死亡率相關(guān) 26，多因素分析表明，營養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的獨立危險因素，并與死亡率、住院時間及住院費相關(guān) 27。在 35 個 RCT 研究中 24 個表明EN 降低了術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥 ，縮短了住院時間，降低了住院費；另外 8 個結(jié)果陰性。對營養(yǎng)不良的胃腸道腫瘤患者，早期腸內(nèi)營養(yǎng)比 TPN降低了術(shù)后感染的發(fā)生率，但營養(yǎng)狀態(tài)正常的患者則沒有這種作用 28。兩個 Meta-分析表明，接受 EN 的患者其感染率和住院時間都較接受 PN 者為低 29， 30。目前尚無聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)外營養(yǎng)支持的對照研究結(jié)果，但對于那些有營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥，而經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需要（ 60%）營養(yǎng)。 (D) 9. 在術(shù)后 24 小時內(nèi)對需要的患者進(jìn)行管飼營養(yǎng)。（ A） 10. 由于腸道耐受力有限，管飼腸內(nèi)營養(yǎng)推薦采用輸注泵以較低的滴速（ 10-20ml/h）開始，可能需要5-7 天才能達(dá)到目標(biāo)攝入量。（ D） 11. 對圍手術(shù)期接受了營養(yǎng)支持的患者，在住院期間常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)的再評估，如果需要的話，出院后繼續(xù)營養(yǎng)支持。（ D） 12. 在所有接受腹部手術(shù)的患者的管飼營養(yǎng)裝置中，推薦放置較細(xì)的空腸造瘺管或鼻空腸管。（ A） 11. 近端胃腸道吻合術(shù)后 患者，可通過頂端位于吻合口遠(yuǎn)端的營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。（ B） 12長期（大于 4 周）管飼營養(yǎng)患者（如嚴(yán)重頭部外傷），可考慮放置經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（如 PEG）。（ D） 13. 標(biāo)準(zhǔn)的整蛋白配方適用于大部分患者。（ D） 14. 對以下患者可考慮在圍手術(shù)期應(yīng)用含有免疫調(diào)節(jié)成分（精氨酸， -3 脂肪酸和核苷酸）的腸內(nèi)營養(yǎng)：（ B） 因為腫瘤接受大型的頸部手術(shù)（喉切除術(shù)，咽部分切除術(shù)）； 接受大型的腹部腫瘤手術(shù)（食管切除術(shù)，胃切除術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)）； 15. 不推薦將含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)營養(yǎng)”用于合并重度創(chuàng)傷、全身感染和危重癥患者。（ A） 參考文獻(xiàn) 1. van Bokhorst-de van der Schueren MA, van Leeuwen PA, Sauerwein HP, Kuik DJ, Snow GB, Quak JJ. 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