精選資料三方委托監(jiān)護協(xié)議書（201709版）甲方（監(jiān)護人）： 年齡 性別 身份證號碼 外出務(wù)工地 聯(lián)系電話 與被監(jiān)護人關(guān)系 。乙方（受委托監(jiān)護人）： 年齡 性別 身份證號碼 家庭住址 聯(lián)系電話 與被監(jiān)護人關(guān)系 。丙方（監(jiān)督人）： 村（居）民委會（蓋章）。根據(jù)中華人民共和國民法總則、中華人民共和國未成年人保護法、中華人民共和國預(yù)防未成年人犯罪法和貴州省未成年人保護條例等有關(guān)規(guī)定，在甲方外出務(wù)工期間，將 、年齡 、性別 、身份證號碼 ， 、年齡 、性別 、身份證號碼 ， 、年齡 、性別 、身份證號碼 ， 、年齡 、性別 、身份證號碼 、 、年齡 、性別 、身份證號碼 等 名子女委托乙方監(jiān)護照料。為確保受委托監(jiān)護兒童生活、學(xué)習(xí)、身心健康、人身安全，在丙方的指導(dǎo)監(jiān)督下，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商，簽訂本協(xié)議：一、甲方的責(zé)任義務(wù)1. 外出務(wù)工返家和再次外出時應(yīng)自覺向所在村（居）委員會備案。2. 必須按要求于每月或每年給被監(jiān)護人寄回不低于生活費 元（大寫 元，寄回生活費的具體時間、金額，由甲乙雙方協(xié)商確定）。3. 承擔被監(jiān)護人因病、因傷或其它意外事故等原因產(chǎn)生的醫(yī)藥費或其他費用。4. 每年回家探望被監(jiān)護人至少一次以上。5. 每周通過書信、電話或視頻等方式，與被監(jiān)護人聯(lián)絡(luò)，了解其學(xué)習(xí)生活狀況和思想動態(tài)。6. 協(xié)助乙方做好被監(jiān)護人的教育工作，經(jīng)常與乙方聯(lián)系，了解被監(jiān)護人的情況。7. 每月至少一次與被監(jiān)護人所在幼兒園、學(xué)校聯(lián)系，了解被監(jiān)護人在園在校情況。8. 告之乙方確切的聯(lián)系電話、通訊地址等聯(lián)系方式，24小時保持電話通信暢通，聯(lián)系方式發(fā)生變更，應(yīng)及時告之乙方。如遇緊急情況，甲方應(yīng)當立即趕回被監(jiān)護人所在地處理。二、乙方的責(zé)任義務(wù)受委托期間遵照兒童監(jiān)護人責(zé)任清單和兒童監(jiān)護人負面清單履行責(zé)任義務(wù)。1. 接受甲方委托照顧被監(jiān)護人的衣食住行，保證被監(jiān)護人不脫離監(jiān)護獨自居住生活。合理收取并使用好委托監(jiān)護期間撫養(yǎng)費用，讓被監(jiān)護人享有良好的生活、學(xué)習(xí)環(huán)境。2. 被監(jiān)護人達到適學(xué)年齡，乙方應(yīng)當送被監(jiān)護人入學(xué)，確保不出現(xiàn)輟學(xué)、流浪乞討現(xiàn)象。3. 被監(jiān)護人因病、因傷或其他意外事故等原因產(chǎn)生的醫(yī)藥費或其他費用，乙方應(yīng)先行墊付后，及時告之甲方，由甲方負責(zé)承擔。4. 經(jīng)常對被監(jiān)護人進行安全自護教育，提高被監(jiān)護人的安全意識，防止安全事故的發(fā)生。被監(jiān)護人出現(xiàn)意外情況，第一時間向甲方和丙方以及其就讀學(xué)校報告。 5. 經(jīng)常與甲方聯(lián)系，及時反饋被監(jiān)護人情況。6. 被監(jiān)護人遇到乙方無法解決的重大困難時，乙方應(yīng)通知甲方立即返回處理。若甲方無法聯(lián)系或遲遲不歸的，或拒不支付乙方先行墊付的費用，乙方應(yīng)向丙方反映，尋求幫助。三、丙方的責(zé)任義務(wù)1. 督促甲乙雙方按照兒童監(jiān)護人責(zé)任清單和兒童監(jiān)護人負面清單，認真履行監(jiān)護責(zé)任和撫養(yǎng)義務(wù)。2. 勸導(dǎo)甲方外出務(wù)工時攜帶子女一同外出或一方外出另外一方留家照料子女，或返鄉(xiāng)就近創(chuàng)業(yè)就業(yè)，切實承擔起監(jiān)護照料子女的責(zé)任和義務(wù)。3. 對乙方的監(jiān)護能力進行評估，并指導(dǎo)、監(jiān)督甲乙雙方簽訂委托協(xié)議，明確其權(quán)利和義務(wù)。4. 督促乙方切實履行監(jiān)護責(zé)任。定期對被監(jiān)護人走訪，全面了解和掌握被監(jiān)護人的心理、生理健康等情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時協(xié)調(diào)解決。5. 被監(jiān)護人遇到乙方無法解決的重大問題、危急情況時，丙方應(yīng)協(xié)助乙方聯(lián)系甲方或向鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人民政府及公安機關(guān)報告。6. 因甲（乙）方責(zé)任未落實，致使被監(jiān)護人處于無人監(jiān)護或造成重大安全責(zé)任事故和不良社會影響的，丙方應(yīng)及時督促甲乙雙方履行其職責(zé)，并同時向鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人民政府、公安機關(guān)報告，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人民政府、公安機關(guān)依法處理。四、其他事項1. 如遇客觀情況發(fā)生變化，致使本協(xié)議無法履行的，經(jīng)甲、乙、丙三方協(xié)商同意，方可解除本協(xié)議。2. 此協(xié)議書一式五份，甲方、乙方、丙方、學(xué)校（在校的兒童）、社會事務(wù)辦（民政辦）各執(zhí)一份。甲方（簽字并加蓋手?。?乙方（簽字并加蓋手印）：丙方：村（居民委員會）代表（簽字并加蓋公章）：協(xié)議簽訂時間： 年 月 日可修改編輯風(fēng)險等級評估表（201709版）姓名： 項想 評估時間：2017/09/12 評估結(jié)果： 二 級 評估小組簽字： 評估項目評估內(nèi)容評分標準得分備注兒童自身情況（40分）年齡（10分）0-5周歲（含5周歲）計3分，6-10周歲（含10周歲）計5分,10歲-15周歲（含15周歲）計10分。10健康狀況（10分）身體健康計10分，殘疾（含精神類疾?。┗蚧贾夭∮?分10心理及行為（10分）性格開朗，能主動與其他人正常交流，學(xué)齡階段的按時入學(xué)，遵守學(xué)校紀律計10分。發(fā)生過以下任何一種行為，扣5分：1.逃學(xué)；2.沉迷網(wǎng)吧玩耍；3.偷盜；4.打架斗毆；5. 受過2次以上家庭暴力；6.輟學(xué)。發(fā)生以下任何一種行為，本項評估為0分：1.外出流浪；2.遭遇過性侵害；3.經(jīng)村（居委會）、學(xué)校、公安機關(guān)等單位認為屬于不良的行為。（請在扣分項序號上打）9其他（10分）評估時兒童現(xiàn)居住房屋及周邊不存在安全隱患得10分，存在嚴重安全隱患不得分。10家庭生活水平（20分）經(jīng)濟情況（20）留守兒童家庭的年人均收入為當?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘藴?倍（含2倍）以上計20分，超過當?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘藴是以?倍之下計15分，享受最低生活保障計 10分。（注：2017年農(nóng)村居民最低生活保障標準是3258元/年）15監(jiān)護狀況 （40分）無人監(jiān)護（包含無人監(jiān)護、父母一方外出務(wù)工另一方無監(jiān)護能力）和獨居生活計0分。（請把扣分原因?qū)懺趥渥⒗铮┪兴吮O(jiān)護（40分）(監(jiān)護人必須是18周歲以上的成年人)監(jiān)護人類別（10分）年齡60歲以下隔代監(jiān)護計10分，每增加1歲扣0.5分。6成年兄姐監(jiān)護計10分。年齡25歲-40歲之間計10分，每減少或增加1歲扣1分，直至扣完。其他親屬、朋友監(jiān)護10分。年齡18-55周歲計10分，55周歲以上每增加1歲扣1分，直至扣完。監(jiān)護人身體狀況（10分）健康計10分，殘疾（含患精神類疾?。┗蚧贾卮蠹膊〔坏梅郑计渌膊∵m當扣分。8監(jiān)護人家庭共同生活成員（5分）已婚夫妻或同居二人監(jiān)護，且人均監(jiān)護照料不超過1名16歲以兒童計5分；一人監(jiān)護得4分，單獨男性監(jiān)護女童得3分或人均監(jiān)護照料1.5名16歲以下兒童得3分，人均監(jiān)護照料2名16歲以下兒童得2分；2名以上成年兄姐共同監(jiān)護計5分，一人監(jiān)護得4分，單獨男性監(jiān)護女童或人均監(jiān)護照料1.5名16歲以下兒童得3分，人均監(jiān)護照料2名16歲以下兒童得2分。2監(jiān)護人家庭經(jīng)濟收入（5分）家庭收入為當?shù)刈畹蜕畋Ｕ暇€2倍以上計5分,1.5倍-2倍之間計4分，1倍以上-1.5倍之間計3分，享受最低生活保障或特困人員供養(yǎng)不得分。3父母支付撫養(yǎng)費（5分）月均300元/人以上計5分，200-299/人3分，100-199/人計2分，1-99/人計1分，未支付不得分。3針對兒童事宜與父母聯(lián)系次數(shù)（5分）每月3次以上計5分，每月2