產科麻醉關系到母體和胎兒的安全，風險相對較大。 作為麻醉科醫(yī)師， 除了 要掌握麻醉方面的專業(yè)知識和技能外，還應該掌握孕婦妊娠期的生理改變、病理 產科以及麻醉方法和藥物對母體、胎兒的影響等方面的知識，積極預防，盡昀大 所能保障母嬰的安全。一、 妊娠期生理改變 妊娠期產婦的生理發(fā)生了顯著的改變，隨著妊娠時間的推移，這些改變更加 顯著， 特別是高危產婦，這些生理改變會對麻醉產生影響。（一）心血管系統(tǒng)孕婦總循環(huán)血容量逐日增多，妊娠 33周時達昀高峰。此后逐漸下降，但仍 比正常人顯著增多。增加的血容量中，血漿成份居多，而血細胞較少，故血液呈 稀釋狀態(tài)，血細胞比積減低，血粘度降低，呈生理性貧血。血容量增多加重了循 環(huán)系統(tǒng)的負荷，對健康產婦尚不足以誘發(fā)心功能不全，但對有心臟疾病的產婦， 易誘發(fā)心力衰竭、肺充血、急性肺水腫等各種危險并發(fā)癥。雖然血液稀釋，但由 于妊娠期大多數(shù)凝血因子、纖維蛋白原明顯增多，因此，孕婦妊娠期表現(xiàn)為高凝 狀態(tài)。 妊娠期間血小板計數(shù)基本不變，但妊娠晚期血小板活性增強。高凝狀態(tài)可 能導致血栓栓塞，這也是導致產婦死亡的原因之一。另外，孕婦臨產時有許多因 素可增加心臟和循環(huán)的負荷。 第一產程時子宮收縮可使回心血量明顯增加，心排 血量可暫時增加 20左右，第二產程時孕婦屛氣動作可使腹內壓顯著升高，增 加回心血量加重心臟負擔。同樣，剖宮產時孕婦循環(huán)系統(tǒng)也會發(fā)生明顯的波動。 胎兒取出時，腹腔壓力驟減，大量血液聚集于腹腔，使回心血量驟減，導致血壓 明顯降低；子宮收縮后大量的血液又被擠回心臟，使心臟負荷加重。（二）呼吸系統(tǒng)在懷孕期間，孕婦肺功能昀明顯的變化是功能余氣量的變化。在妊娠期間， 功能余氣量減少了 1520。這主要是由于子宮增大導致隔肌上抬所致。 功能 余氣量的減少使孕婦氧的儲存能力明顯減少。補呼氣量和余氣量減少約 20， 潮氣量增加 40，而肺總量基本保持不變。孕婦腹式呼吸減弱，主要以胸式呼 吸為主，因此，麻醉時應注意避免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻滯時平面不可過高。 孕婦氧耗比非妊娠婦女增高約 20，這是因為孕婦本身代謝增加以及胎兒的緣 故。儲氧能力的減少和氧耗的增加使孕婦更容易發(fā)生缺氧，因此麻醉時應保障孕婦充足的氧供。孕婦的每分鐘通氣量增高約 50，這主要是由于潮氣量的增加， 呼吸頻率增快也有一定的作用。通氣量增加使動脈 PaCO2減至約 32mmHg,但動脈 血的 pH 值維持正常，這是由于血液中碳酸氫鹽代償性的減少所致。動脈血氧分 壓輕度增高，氧合血紅蛋白離解曲線右移，這有利于氧在組織的釋放。在分娩期 間，特別是第一和第二產程，由于疼痛難忍，孕婦的每分鐘通氣量和氧耗劇增， 比非妊娠婦女增高約 300，導致孕婦低 CO2血癥(PaCO2降至 20mmHg 或更低)pH 值升高（pH 7.55）。 呼吸性堿中毒可使血管收縮，影響胎兒血供。另外， 在宮縮 的間歇期，由于疼痛緩解，血中低 PaCO2可使孕婦呼吸減弱，可導致缺氧，對孕 婦和胎兒不利。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可有效地消除分娩疼痛，消除過度通氣，降低氧 耗，對孕婦和胎兒有利。在懷孕期間，孕婦呼吸道粘膜的毛細血管都處于充血狀 態(tài)，更易引起出血和水腫。因此，全麻氣管插管時操作務必要熟練、輕柔，避免 反復操作，氣管導管的口徑比非妊娠婦女要小 （6. 57. 0mm）。（三）消化系統(tǒng)由于孕婦妊娠期間孕酮分泌增多（有松弛平滑肌的作用），可導致孕婦胃排 空延遲。在懷孕期間，由于胎盤分泌的促胃酸激素的水平升高，孕婦胃酸的分泌 增加。由于受增大的子宮的擠壓，也導致胃排空能力減弱。另外分娩時的疼痛、 焦慮也會明顯影響胃的排空能力。 分娩孕婦進食后 8-24 小時行超聲檢查，發(fā)現(xiàn) 41的孕婦胃內還存留固體食物，而非妊娠婦女進食后 4 小時胃內就找不到固體 食物。另外，妊娠婦女的胃內壓增加，而下端食道括約肌壓力降低。所有這些都 增加了返流、誤吸的危險性。因此，對于擇期剖宮產手術，應按要求嚴格禁食， 而對于急癥手術，麻醉前都應按飽胃進行準備。（四）神經系統(tǒng)孕婦對局麻藥和全身麻醉藥的敏感性都增高。由于孕婦硬膜外血管怒張，因 此硬膜外阻滯時對局麻藥的需要量減少。妊娠期間孕婦對吸入麻醉藥的需要量減 少，氟烷和異氟醚的昀低肺泡有效濃度分別比正常降低 25%和 40%。（五）其他系統(tǒng)的改變在內分泌方面，孕婦促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，機體基礎代謝率 增加。 血清皮質醇濃度增加，說明孕婦腎上腺皮質激素處于功能亢進狀態(tài)。孕期 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)分泌量增加，高腎素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排鈉利尿及腎小球濾過率增高，起防止發(fā)生負鈉平衡及血容量減少的 代償作用。二、 麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響胎盤膜和血腦屏障一樣都是脂質屏障，由磷脂構成，具有蛋白質性質。凡脂 溶性高、分子量小、電離度小的物質均易通過胎盤。絕大多數(shù)麻醉藥物都可以被 動擴散的方式通過胎盤。很多因素都可影響藥物的擴散速度，包括胎盤兩側的藥 物濃度差，膜的厚度以及擴散面積，子宮以及臍靜脈的血流速度；藥物的因素包 括分子量的大小 （小于 500 道爾頓），高脂溶性，低蛋白結合率，低離解度。幾 乎所有的麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過胎盤。而對于神經肌肉阻滯藥，包括 去極化和非去極化肌松藥，都因低脂溶性和高離解度而不易通過胎盤，因此對胎 兒影響不大。1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥1）哌替啶哌替啶在產科麻醉中較常用，一般肌注 50-100mg 或靜脈 25-50mg，有較好 的鎮(zhèn)痛效果。昀強的鎮(zhèn)痛效應出現(xiàn)在肌注后 40-50 分鐘或靜注后 5-10 分鐘，作 用時間一般為3-4 小時。哌替啶對新生兒有一定的抑制作用，可導致新生兒呼吸 抑制、Apgar 評分以及神經行為能力評分降低。哌替啶的抑制程度和用藥的劑量、 給藥胎兒娩出的時間有明顯的相關性。有研究認為，在胎兒娩出前一個小時內或4小時以上給常規(guī)劑量的哌替啶，對新生兒的抑制程度與沒有用藥的新生兒無明顯差別。2) 芬太尼芬太尼半衰期短，因此適用于分娩中連續(xù)用藥，可以靜脈給藥也可以患者自控給藥，但由于芬太尼對胎兒的不良影響而使其在產科中的應用受到限制。芬太尼可迅速通過胎盤，其產科麻醉或鎮(zhèn)痛的常用劑量為肌注 50-100ug 或靜脈 25-50ug，靜脈注藥后 3-5 分鐘作用達高峰，維持時間 30-60 分鐘。有研究認為， 在分娩過程中使用芬太尼（肌注或靜脈），新生兒納絡酮的使用率明顯升高。但芬太尼昀常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，低濃度的局麻藥復合小劑量的芬太尼從硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對母嬰無不良影響，在臨床上應用很廣。3） 嗎啡；因為胎兒的呼吸中樞對嗎啡極為敏感，因此，常規(guī)劑量的嗎啡就會造成胎兒明顯的呼吸抑制，現(xiàn)在嗎啡基本上已被哌替啶、芬太尼等藥取代。4）瑞芬太尼；瑞芬太尼是一種作用強的短時效 阿片受體激動劑，其在血液中被非特異性 酯酶代謝。瑞芬太尼在血漿中代謝迅速，半衰期 1.3min，持續(xù)使用無蓄積效應。 臨床有研究表明，瑞芬太尼可對產婦提供良好的鎮(zhèn)痛，同時對胎兒無明顯的副作用。但是，瑞芬太尼在產科中應用時間還短，需要更進一步的證明。5）布托啡諾和納布啡；這是兩種合成的阿片受體激動拮抗藥，2mg 布托啡諾或 10mg 納布啡對呼吸 的抑制作用和 10mg 嗎啡的作用相當。但再增大劑量，呼吸抑制的作用并不隨著劑量的增大而增加。這兩種藥的臨床劑量可引起胎心的改變，和上述阿片類對比，沒有研究證明這兩種藥有什么特別的優(yōu)點。6）非麻醉性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多；曲馬多主要作用于?受體，鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的十分之一，其對呼吸循環(huán)的影響輕微。曲馬多起效稍慢，但鎮(zhèn)痛時間長，可維持 4-6 小時，因此適合于分娩 鎮(zhèn)痛的孕婦。分娩時，100mg 曲馬多靜脈單次應用，對母嬰沒有明顯不良影響。2、鎮(zhèn)靜安定藥1）安定；安定在分娩過程中可用于鎮(zhèn)靜和抗焦慮，但其容易通過胎盤，靜脈注射 10mg在 30 60秒內，或肌肉注射 1020mg在35 分鐘內即可進入胎兒。安定 在新生兒的半衰期較長，可能導致胎兒出生后鎮(zhèn)靜、肌張力減退、發(fā)紺以及對應 激的損害。2）咪達唑侖；咪噠唑侖為高度親脂性，微溶于水，可迅速透過胎盤，但透過量少于安定， 對胎兒的影響尚不清楚。 抗焦慮、催眠及抗驚厥的效力為安定的 1 . 52 倍。本身 無鎮(zhèn)痛作用，但可降低吸入全麻藥的 MAC,與麻醉性鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用；有一定 的呼吸抑制作用，對血流動力影響輕微。在產科麻醉方面可用于不能夠使用硫噴 妥鈉或丙泊酚進行全麻誘導的產婦。3）氯丙嗪和異丙嗪 主要用于先兆子癇和子癇病人，以達到解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用。氯丙 嗪過量引起中樞抑制，少數(shù)敏感者可出現(xiàn)一過性黃疸，患有嚴重肝損害者慎用。有研究報道氯丙嗪的抗應激作用可提高新生兒復蘇成功率。臨床多與哌替啶、異 丙嗪合用。異丙嗪靜脈注射 1.5 分鐘后即出現(xiàn)在臍靜脈血中，15 分鐘之內達到平 衡。異丙嗪是在產科中昀常使用的吩噻嗪類藥物，常和哌替啶聯(lián)合使用。3、全身麻醉藥1 ） 硫噴妥鈉硫噴妥鈉是產科昀常應用的全麻誘導藥。臨床研究表明，全麻時用4-7mg/kg 硫噴妥鈉誘導，對新生兒并沒有明顯的影響。雖然硫噴妥鈉可迅速通過胎盤，但臨床檢測胎兒腦血硫噴妥鈉的濃度卻并不高，因為進入胎兒的硫噴妥 鈉絕大部分被胎兒肝臟代謝或被胎兒體循環(huán)的血液稀釋。大劑量硫噴妥鈉可能抑 制新生兒呼吸，故應限制劑量不超過 7mg/kg。因胎兒窒息而需作急癥剖宮產時 由于巴比妥類藥對腦似有保護作用，故仍可考慮用本藥作麻醉誘導。2）氯胺酮氯胺酮可迅速通過胎盤，但靜脈 用 1-1. 5mg/kg 氯胺酮對胎兒沒有明顯影響。 有報道靜脈用 2mg/kg 以上的氯胺酮對胎兒產生了呼吸抑制，因此， 產科麻醉一 般不超過 2mg/kg。氯胺酮有交感興奮作用，故高血壓的孕婦禁用。3）異丙酚為新的靜脈催眠藥，催眠效能較硫噴妥鈉強 1.8 倍。起效快，維持時間短， 蘇醒迅速。該藥可透過胎盤，大劑量使用(用量超過 2.5mg ?kg)可抑制新生兒呼 吸。 該藥說明書強調：妊娠期異丙酚除用作終止妊娠外， 不宜用于產科麻醉。但 也有人報道：異丙酚用于剖宮產有許多優(yōu)點，病人迅速蘇醒，并未引起新生兒長 時間抑制。但異丙酚無論用于全麻誘導或維持，很多產婦發(fā)生低血壓，易影響胎 兒血供，故應慎重。4）依托咪酯依托咪酯 0.3mg/kg 可用于孕婦的麻醉誘導，但插管反應較強，新生兒評分 和硫噴妥鈉相似。依托咪酯可用于血壓低、心血管功能較差的孕婦。5）肌肉松弛劑在臨床劑量下，無論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥都可安全的應用于產科麻醉，因為各類肌松藥都具有高度的水溶性和高離解度，不容易通過胎盤，因此，對胎兒幾乎沒有影響。6）氧化亞氮氧化亞氮除用于分娩鎮(zhèn)痛外，還經常用于產科麻醉的維持。氧化亞氮具有較 強的鎮(zhèn)痛作用，可迅速通過胎盤，對母嬰無 明 顯的不良影響。氧化亞氮可促進子 宮的收縮，使收縮力和頻率均增加，對母親有利。當然，當使用高濃度的氧化亞 氮時，應警惕缺氧的發(fā)生。氧化亞氮的麻醉作用較弱，不能單獨用于麻醉維持， 必須復合其它吸入麻醉藥。7）氟烷、安氟烷和異氟烷氟烷對宮縮的抑制作用較強，安氟烷和異氟烷次之。因此如果剖宮產麻醉維 持用高濃度的上述全麻藥，會明顯地抑制宮縮，導致胎兒取出后子宮收縮不良， 增加手術出血量。因此，剖宮產的麻醉維持昀好使用較高濃度的氧化亞氮復合低 濃度的安氟烷或異氟烷。臨床研究表明，50的氧化亞氮復合低濃度強效的麻醉 藥（0.5氟烷或 1以內的安氟烷、異氟烷），麻醉效果較好，對子宮收縮的影 響輕，對新生兒沒有明顯的影響。4、局部麻醉藥產科麻醉和鎮(zhèn)痛常用的局麻藥包括利多卡因、布比卡因、羅哌卡因、2-氯普魯卡因。利多卡因多用于剖宮產的麻醉1.52的利多卡因用于硬膜外麻醉，對母嬰安全有效。而布比卡因和羅哌卡因因為在低濃度時具有運動-感覺神經分 離阻滯的特點，因此更常用于分娩鎮(zhèn)痛。1）布比卡因布比卡因是一種酰胺類長效的局麻藥，通常用于產科蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或硬膜 外分娩鎮(zhèn)痛。布比卡因具有較高的蛋白結合率，胎盤的轉運率較低（臍血和母血 的濃度比為 0.3 左右），從硬膜外進入母血的布比卡因只有極少量進入胎兒。因 此， 臨床常用的低濃度布比卡因用于分娩鎮(zhèn)痛對胎兒沒有影響。 布比卡因低濃度 時有明顯的運動感覺神經阻滯分離的特點，因此較早地應用于分娩鎮(zhèn)痛。 現(xiàn)在 臨床上分娩鎮(zhèn)痛常用的布比卡因的濃度為 0. 070. 125%布比卡因與12g/ml 芬太尼混合液，對運動神經影響輕微且對產程影響小，對母嬰安全可靠。關于布比卡因的心臟毒性，研究證明布比卡因的心臟毒性大于利多卡因，且 布比卡因引起的心跳驟停很難復蘇。既往的資料表明，當使用較高濃度的布比卡 因（0. 50. 75）行產科麻醉時，孕婦發(fā)生心臟毒性反應的可能性增大。布比 卡因發(fā)生心臟毒性的機理和利多卡因一樣，都是阻滯心臟的鈉通道，不同的是布比卡因和心臟鈉通道的結合更持久，不容易解離?；仡櫺哉{查表明，布比卡因的 心臟毒性反應大多數(shù)都發(fā)生于剖宮產麻醉的病人，這可能是因為孕婦硬膜外血管 怒張，導致局麻藥的吸收速度加快，也使硬膜外導管誤入血管的幾率增加。因此 美國 FDA 禁止將0. 75布比卡因應用于產科麻醉。布比卡因由兩個同分異構體 組成，分別為 S-和 R+型，而臨床常用的為這些異構體混合物的消旋體。布比卡因 的毒性作用主要由R 成分引起，因此導致了研究者開發(fā)了 S 異構體的臨床應用， 分別為羅哌卡因（布比卡因丙基同型化合物的 S 異構體）和左旋布比卡因（布比 卡因的 S 異構體）的臨床應用。2）羅哌卡因羅哌卡因的基本結構和布比卡因相似，低濃度時運動感覺神經阻滯分離的 特點更明顯。和布比卡因相比，羅哌卡因的代謝速度快，蛋白結合率更高，脂溶 性較低， 而胎盤的轉運率相似。因此，從母血進入胎兒的藥量少于布比卡因，且 在胎兒中存留的時間短，相對布比卡因更為安全。羅哌卡因昀常用于硬膜外分娩 鎮(zhèn)痛，其濃度和布比卡因相似，一般為 0. 0750. 125%羅哌卡因和 12 g/ml 芬太尼混合液，以 0. 1羅哌卡因和1 g/ml 芬太尼混合液昀為常用，其對運動 神經的影響比布比卡因更小，對母嬰安全可靠。羅哌卡因的心臟毒性大于利多卡因，但明顯小于布比卡因，且清除速度更快。 因此，羅哌卡因的安全劑量明顯大于布比卡因。兩藥用于分娩鎮(zhèn)痛效果相當，布 比卡因對運動神經阻滯程度可能略大于羅哌卡因。由于現(xiàn)在分娩鎮(zhèn)痛中使用的局 麻藥濃度都很低，所以兩藥對母嬰都沒有明顯的不良影響，都廣泛應用于硬膜外 分娩鎮(zhèn)痛。3）左旋布比卡因左旋布比卡因為布比卡 因的 S 異構體（即左旋），和布比卡因的臨床藥效相 似，但其安全性明顯高于布比卡因。因此，左旋布比卡因可能比布比卡因更適合 用于剖宮產的硬膜外麻醉。 和布比卡因一樣，左旋布比卡因也能通過胎盤。研究 表明，擇期剖宮產手術中使用 0.5%左旋布比卡因和布比卡因，兩者在感覺和運 動神經阻滯的起效時間、消退時間、麻醉效力以及肌松方面效果相當。4）利多卡因利多卡因是產科麻醉中昀常用的局麻藥，其起效迅速并且能用于維持麻醉。利多卡因心臟毒性小，對母嬰影響小，能較安全地應用于產科麻醉。近年來有研 究認為 2%以上濃度的利多卡因溶液可能引起短暫而輕微的神經刺激，應該引起 注意。三、剖宮產的麻醉1、麻醉前的評估大多數(shù)產科手術屬急癥性質，麻醉科醫(yī)師首先應詳細了解產程經過，對母胎 情況做出全面估計。 （一） 麻醉前的病史采集和體格檢查要點：包括孕婦保健和 麻醉史、相關的產科病史、氣道、心臟和肺臟檢查情況、基礎血壓的測量以及椎 管內麻醉前及置管后背部的體格檢查。（二）對高危產婦，術前產科醫(yī)師、麻醉 科醫(yī)師和多學科綜合治療小組的其他成員之間應有一定的溝通和交流。（三） 血 小板計數(shù)檢查對那些患有疑似妊娠相關的高血壓病，如先兆子癇，HELLP 綜合征 和其他凝血障礙相關疾病的產婦是有一定臨床意義的。對擬行椎管內麻醉或鎮(zhèn)痛 的產婦，建議常規(guī)做血小板檢查。 （四） 椎管內給予麻醉性鎮(zhèn)痛藥前后應由專業(yè) 人員監(jiān)測胎兒的心率，但持續(xù)性胎兒心電監(jiān)護是沒有必要的。（五） 胎兒的評估。 胎兒的健康對產科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生來說都是至關重要的，應該列入對產婦麻醉前 的評估內容中。 目前對胎兒健康與否可行的評估方法要求麻醉醫(yī)生與產科工作人 員進行更好地交流，特別是在危急情況下。 圍麻醉期的胎心監(jiān)護可以減少胎兒、 新生兒的并發(fā)癥。 （六）建議術前檢查的生化檢查項目包括：血、尿常規(guī)、出凝 血時間等，血型交叉檢查也是必要的。（七）預防誤吸。產婦一旦嘔吐而發(fā)生誤 吸，將給母胎造成致命后果，故必須重視預防。嘔吐誤吸昀好發(fā)的階段：全麻誘 導期，鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥過量或椎管內麻醉阻滯范圍過廣。麻醉前嚴格禁食至少 6 小 時有一定預防功效。為此，產婦入院后，對估計有手術可能者盡早開始禁食禁 飲，并以葡萄糖液靜脈滴注維持能量。臨產前給予胃酸中和藥。對飽胃者，應設 法排空胃內容物。如有困難，應避免采用全麻；必須施行者，應充分注意氣道管 理以及防止嘔吐誤吸。具體實施方法包括：（1）分娩時進食固體食物可以增加母體的并發(fā)癥的發(fā)生， 應禁止攝入固體食物。在待產期間，情況不復雜的待產婦可適量進食無渣的流質 飲食。擬行自然分娩時產婦進無渣流質可以增加患者的安全感和舒適度，而且不 會增加母體的并發(fā)癥（指自然分娩）。對擬行分娩鎮(zhèn)痛的健康產婦，麻醉誘導期前兩小時也可適量進食無渣的流質飲食。（2）擇期剖宮產的孕婦應依據(jù)進食的種類（如脂肪含量），禁食 68 小時。患者進行擇期剖宮產術前禁固體食物 68h可以減少母體并發(fā)癥的發(fā)生。（3）手術前使用非顆粒性抑酸劑、H2受體拮抗劑等藥物可能會減少母體并發(fā)癥的發(fā)生。2、剖宮產麻醉注意事項產科麻醉風險相對較高。 首先， 在妊娠期間，孕婦的生理發(fā)生了明顯的變化，對產科麻醉會直接或間接地產生影響，嚴重時甚至危及孕婦生命；其次，麻醉的技術和藥物會對孕婦和胎兒產生不同程度的影響；再者，妊娠合并的一些疾病以及剖宮產的相關并發(fā)癥使麻醉風險大增。因此，麻醉科醫(yī)師不僅要提供良好的麻醉以使手術順利進行，更要保障孕婦和嬰兒的安全。行產科麻醉時，麻醉科醫(yī)師必須熟悉一些基本的相關知識，例如妊娠期間孕婦生理的改變，各種藥物對胎兒的直接或間接的影響，各種麻醉方法在產科麻醉中的利與弊等。（一）孕婦妊娠期間呼吸、循環(huán)、神經等系統(tǒng)都發(fā)生了一系列改變，特別是心血管系統(tǒng)改變較大，使麻醉的風險加大。 因此，麻醉科醫(yī)師必須對產婦、胎兒作出全面的評估。（二）麻醉的物質和技術條件必須齊全。為處理潛在并發(fā)癥（如插管失敗、鎮(zhèn)痛效果不佳、低血壓、呼吸抑制、瘙癢、嘔吐等） , 應準備好相應的藥品和器械。麻醉科醫(yī)師應熟練掌握各種困難氣道的處理方法。當氣管插管失敗時，應利用面罩、喉罩或聲門上通氣呼吸裝置以及呼吸機維持氣道通暢和肺的通氣。如果既不能維持通氣也無法喚醒病人，應行氣管切開建立人工氣道。（三）對麻醉技術的選擇應該做到個體化，依據(jù)所用麻醉劑、產科或胎兒危險因素（如擇期vs.急診）、患者的全身情況及麻醉科醫(yī)師的判斷做出合理的決定。對于大多數(shù)剖宮產患者而言， 椎管內麻醉技術要優(yōu)于全身麻醉。 在某些情況下（如子宮破裂、大出血、嚴重胎盤早剝等），全麻可能是更好的選擇。（四）隨著穿刺器械的改進，如果選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，應該以筆尖式蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺針替代斜面穿刺針，這樣可顯著降低頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生。（五） 不管哪種麻醉技術下，子宮移位（通常左移）都應該維持現(xiàn)狀直到胎兒取出為止。另外，麻醉前或麻醉時靜脈輸液可有效降低剖宮產手術中蛛網(wǎng)膜下腔阻滯引起低血壓的發(fā)生率。（六）靜脈應用麻黃素和去氧腎上腺素都是治療椎管內麻醉引起的低血壓的有效藥物。對于無復雜情況的妊娠，如產婦無心動過緩則優(yōu)先選用去氧腎上腺素，因為有研究認為去氧腎上腺素可改善胎兒酸-堿平衡狀態(tài)。（七）在頑固性大出血的病例中，如果無法及 時獲取庫血或患者拒絕輸庫血時，在實際情況可行的前提下可考慮收集術中出血 過濾后回輸患者體內?？筛鶕?jù)個別需要決定是否行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測。3、麻醉方法包括全麻、硬膜外腔阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻 滯(CSE)。各種麻醉方法都有一定的優(yōu)缺點。與硬膜外麻醉和腰麻相比，全麻的 誘導時間較短，切皮所需時間更短，而硬膜外麻醉和腰麻時母體低血壓的發(fā)生率 較高。 臨床研究發(fā)現(xiàn)，全麻中胎兒娩出后1 分鐘和 5 分鐘 Apgar 評分比硬膜外麻 醉、腰麻低，但全麻與硬膜外麻醉或腰麻相比臍動脈pH 值無明顯區(qū)別。與硬膜 外麻醉和腰麻相比，全麻增加母體并發(fā)癥，可能增加胎兒和新生兒并發(fā)癥。與腰 麻相比，硬膜外麻醉切皮所需時間更長，鎮(zhèn)痛作用稍弱，二者的低血壓發(fā)生率、 臍動脈 pH 值和 Apgar 評分無明顯區(qū)別。 與硬膜外麻醉相比， CSE 鎮(zhèn)痛效果更強， 給藥到切皮所需時間更短。與腰麻相比，CSE 的麻醉效果相當，但麻醉時間可任 意延長。剖宮產時選擇麻醉方法應根據(jù)多種因素實施個體化。這些因素包括麻醉 危險因素、產科危險因素、 胎兒危險因素（如擇期或急診）、麻醉科醫(yī)師的判斷 等。對于絕大部分的剖宮產來說，椎管內麻醉比全麻更適合。1）硬膜外腔阻滯硬膜外腔阻滯是剖宮產手術的常用麻醉方法，其麻醉效果良好，麻醉平面和 血壓較容易控制，對母嬰安全可靠。穿刺點選擇 L1-L2 或 L2-L3 間隙，麻醉藥一 般選擇 1. 5-2利多卡因或 0. 5布比卡因，麻醉平面應達到 T8 左右。硬膜外 用藥劑量可比非孕婦減少約 1/3。為預防子宮壓迫下腔靜脈，導致仰臥位低血壓綜合癥的發(fā)生，產婦昀好采用 左側傾斜30 度體位，或墊高產婦右髖部，使之左側傾斜30 度，這樣可減輕巨大 子宮對腹后壁大血管的壓迫。麻醉前應常規(guī)開放靜脈，給予預防性輸液。孕婦硬 膜外血管處于怒張狀態(tài)，穿刺置管應小心，以免誤入血管。硬膜外導管能移動， 因此即使采用負壓回抽試驗也不能完全排除導管進入鞘內或血管的可能。另外， 硬膜外麻醉需要較大劑量的局麻藥才能獲得理想的麻醉平面。因此，應該警惕局 麻藥中毒等不良反應，并積極預防。首先注藥前應回抽，然后給試驗劑量并觀察 產婦的反應。其次應選擇較為安全的局麻藥，如利多卡因、羅哌卡因、左旋布比卡因等。 在硬膜外腔阻滯時局麻藥中添加一定劑量的芬太尼（2 g/ml）或舒芬 太尼（0. 5g/ml）能提供更完善的麻醉效果。2）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在剖宮產中施行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯有諸多優(yōu)點。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯起效迅速、阻 滯效果良好，并且由于局麻藥所用劑量小，發(fā)生局麻藥中毒的幾率小，通過胎盤 進入胎兒的藥量少。另外，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯失敗或阻滯不完全的發(fā)生率也較少。 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的缺點包括麻醉時間有限，容易出現(xiàn)低血壓等。在剖宮產中施行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時，昀常使用的藥物為重比重的布比卡因， 一般用 0. 75%布比卡因10mg，有效時間為 1. 52h。有研究認為，蛛網(wǎng)膜下腔阻 滯時阻滯平面的高低與產婦身高、體重等因素關系不大，但和局麻藥藥量明顯相 關。對于一般行剖宮產的孕婦，布比卡因 10mg 即能產生完善的麻醉效果，超過 15mg 低血壓的發(fā)生率則明顯升高。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的缺點是容易出現(xiàn)低血壓， 可通過靜脈預先給予一定量的液體、子宮移位（通常左移）以及準備好麻黃素等 措施來預防。傳統(tǒng)的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，近些年來， 由于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的穿刺器械的改善，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的并發(fā)癥（如頭痛）的 幾率顯著降低，與硬膜外麻醉無明顯差別。3）蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯（CSE）CSE 技術綜合了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外麻醉的優(yōu)點，起效迅速，阻滯完善， 且能隨意延長麻醉時間，近些年來在產科中的應用越來越廣泛。目前 CSE 的穿刺器械有了很大的改進。例如普遍使用針內針技術，從而使針 芯更細，減輕了硬膜的損傷程度，同時避免了和皮膚的直接接觸，減少了感染的 機會；筆尖式針芯、針孔側置使針芯不象傳統(tǒng)的斜面式腰麻針那樣切開硬脊膜， 而是分開硬脊膜，對硬脊膜的損傷更小、且更容易愈合，明顯減少了腦脊液的外 漏等。正是由于這些方法和技術上的改進，使 CSE 的頭痛等并發(fā)癥大大降低。CSE 的方法是：蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后，緩慢注入10mg 左右布比卡因，拔出針芯，再從硬膜外腔置管，需要時從硬膜外腔給藥。CSE 中也存在一些潛在問題應引起注意。由于首先使用了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯， 因此無法測試硬膜外腔導管是否進入蛛網(wǎng)膜下腔。另外，經由硬膜外腔給藥時局 麻藥可能通過硬脊膜擴散進入蛛網(wǎng)膜下腔。因此，對這些潛在的問題應該引起我們的高度重視，以免發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。行 CSE 麻醉時，應當注意孕婦的血壓波動。麻醉之前一定要開放靜脈通道， 及時預防性地輸液，產婦昀好采用左側傾斜 30 度體位，這些措施能有效地預防 低血壓的發(fā)生。4）全身麻醉如果孕婦合并有大出血、凝血障礙、腰部皮膚感染、精神障礙或其他一些嚴 重的并發(fā)癥時，昀好采用全身麻醉。全身麻醉的優(yōu)點包括：誘導迅速，心血管功 能穩(wěn)定，良好的氣道控制。昀嚴重的問題是氣管插管失敗和返流誤吸，其他的問 題如新生兒抑制，子宮收縮的抑制等，可通過良好的麻醉管理來有效地預防。麻 醉管理的措施包括： （一） 誘導前1 小時口服抗酸藥， 如 H2受體拮抗劑西咪替丁。（二） 產婦采用左側傾斜 30 度體位，監(jiān)測措施至少要有心電圖、血壓、脈搏血 氧飽和度，有條件應作呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測,準備好吸引器以及預防氣管插 管失敗的器械。 （三）誘導前充分給氧祛氮（流量大于 6L/min）。 （四）手術的各項準備措施（如消毒、鋪巾）準備好之后才開始麻醉誘導，以盡量減少胎兒暴露于全麻藥下的時間 （五）誘導采用靜脈麻醉誘導(丙泊酚,維庫溴銨等)。（六）麻醉維持可采用50%的氧化亞氮復合0.75異氟烷或1安氟烷,也可采用靜吸復合麻醉維持。（七） 避免過度通氣。 （八）胎兒取出 ，立即加深麻醉，可適當提高氧化亞氮的濃度，追加阿片類鎮(zhèn)痛藥。吸入麻醉藥濃度仍維持低濃度，以免影響宮縮。 （九）病人清醒后拔管。4、高危妊娠產科麻醉（1）前置胎盤和胎盤早剝前置胎盤指胎盤附著于子宮的下段甚至宮頸內 口，早期臨床表現(xiàn)為無痛性的 陰道流血。有的出血可自行停止，則可保守治療。有的孕婦陰道出血無法自行停 止，則須終止妊娠。胎盤早剝指胎盤處于正常位置，但由于各種誘發(fā)因素（如妊 高癥、先兆子癇等）而部分或全部從子宮剝離。胎盤早剝時剝離處的壞死組織、 胎盤絨毛和蛻膜組織可大量釋放組織凝血活酶進入母體循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)導致 DIC。1）麻醉前準備由于前置胎盤和胎盤早剝的孕產婦易發(fā)生失血性休克、DIC 等并發(fā)癥，因此此類病人麻醉前應注意評估循環(huán)功能狀態(tài)和貧血程度。 除檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、 生物化學檢查外，應重視血小板計數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時 間和凝血酶 原激活時間檢查，并做 DIC 過篩試驗。警惕 DIC 和急性腎功能衰竭的發(fā)生，并 予以防治。2）麻醉選擇和管理前置胎盤和胎盤早剝多需急診手術和麻醉，準備時間有限，病情輕重不一， 禁食禁飲時間不定。因此應該在較短的時間內作好充分準備，迅速作出選擇。麻醉選擇應依病情輕重，胎心情況等綜合考慮。凡母體有活動性出血，低血 容量休克，有明確的凝血功能異?；?DIC，全身麻醉是較安全的選擇。如果胎兒 情況較差要求盡快手術，也可選擇全身麻醉。如果母體、胎兒情況尚好，則可選 用椎管內阻滯。麻醉管理的注意事項包括：（一）全麻誘導注意事項同上。（二）大出血產婦 應開放兩條以上靜脈或行深靜脈穿刺置入單腔或雙腔導管，監(jiān)測中心靜脈壓。記 錄尿量，預防急性腎功能衰竭，并做出對應處理。（三）防治 DIC 胎盤早剝易 誘發(fā)DIC。圍麻醉期應嚴密監(jiān)測，積極預防處理。對懷疑有 DIC 傾向的產婦，在完善相關檢查的同時，可預防性地給予小劑量肝素，并輸入紅細胞、血小板、 新鮮冰凍血漿以及冷沉淀物等。（四）產婦和胎兒情況正常時可選擇椎管內麻醉。2）妊娠高血壓綜合征的麻醉妊娠高血壓綜合征是妊娠期特有的疾病，可分為五類：1.妊娠水腫；2.妊娠 高血壓；3.妊娠蛋白尿；4.先兆子癇；5.子癇，其中較為嚴重的是先兆子癇和子 癇。先兆子癇是指在妊娠合并高血壓、水腫和蛋白尿的基礎上，出現(xiàn)了頭痛、眼 花、胸悶及惡心嘔吐等癥狀；子癇是指在此基礎上出現(xiàn)抽搐等癥狀。重度妊高征 （包括先兆子癇和子癇）易并發(fā)心力衰竭、腦出血、胎盤早剝等嚴重并發(fā)癥，其 處理措施是行剖宮產迅速中止妊娠。妊高征發(fā)生的機制未明，其基本病理生理改變?yōu)槿硇用}痙攣。治療措施 包括解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、適度擴容以及利尿等綜合治療方案。對于重度妊高征患 者，終止妊娠是極其重要的治療措施。麻醉選擇的原則應按患者相關臟器受損的 情況而定，綜合考慮妊高征的病理生理改變及母嬰安全，對無凝血異常、無 DIC、 無休克和昏迷的產婦應首選連續(xù)硬膜外阻滯。硬膜外阻滯通過阻滯交感神經，可 適度擴張血管，降低血壓，可能對產婦有一定益處。而對休克、DIC、昏迷、抽 搐、凝血功能異常者，禁忌行硬膜外腔阻滯，可考慮選擇全身麻醉。在麻醉處理 上應注意以下幾點。 (一)術前針對疾病的嚴重性、相關特征以及系統(tǒng)變化進行全面評估，完善相關檢查。 （二）術前病人可能已采取限制食鹽攝入和液體輸入， 且可能行利尿治療，故麻醉前往往存在不同程度脫水、低鈉血癥和低血容量。（二） 病人術前已采用鎮(zhèn)靜解痙及降壓治療，應注意這些藥物的副作用和對麻醉的影 響。如硫酸鎂在鎮(zhèn)靜解痙的同時，如果血藥濃度過高，會產生呼吸抑制甚至心跳 停止；利血平可使內源性兒茶酚胺消耗，低血壓時對升壓藥不敏感等等。（三） 有凝血功能異常的病人，禁忌實行硬膜外腔阻滯。（四）麻醉力求平穩(wěn)，減輕應 激反應。術中維持血壓在合理水平，充分供氧，抽搐發(fā)作時可用鎂劑治療，但應 監(jiān)測血鎂濃度。 （五）重度先兆子癇或子癇時，術前、術中或術后容易發(fā)生心腎 功能不全、肺水腫、腦出血、凝血障礙甚至 DIC,麻醉科醫(yī)師應密切關注病情， 及時進行對癥處理。胎兒娩出后隨時準備搶救。 （六）圍麻醉期加強監(jiān)護，包括 ECG、SpO2、NIBP、CVP、尿量、血氣分析，確保及時發(fā)現(xiàn)問題和及時處理。（2）羊水栓塞剖宮產昀嚴重的并發(fā)癥就是羊水栓塞，其發(fā)生率雖然不高，但一旦發(fā)生，死 亡率極高。其原因為羊水通過破損的子宮血管進入孕婦血液循環(huán)。羊水中的內容 物有胎兒角化上皮細胞、毳毛、胎脂、胎糞、黏液等顆粒物，進入母體循環(huán)后， 引起肺動脈栓塞和痙攣。羊水中富有促凝物質（有凝血活酶作用），進入母體后 可引起 DIC。上述有些物質對母體是一種致敏原，可導致母體過敏性休克。羊水栓塞的病理生理特點主要為過敏性休克、急性呼吸循環(huán)衰竭、急性彌散 性血管內凝血 （DIC）等，臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難、紫紺，迅速進入昏 迷、休克、DIC。羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來不及做多種實驗室檢查患者已經死亡， 因此為及早診斷，必須熟悉發(fā)病誘因和前驅癥狀。多數(shù)病例在發(fā)病時常首先出現(xiàn) 寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥狀。如羊水侵入量極少，則癥狀 較輕，有時可自行恢復。如羊水混濁或入量較多時相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。羊水栓塞的診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速作出初步診斷并立即組織搶 救。在搶救的同時進行必要的輔助檢查（包括 X 線片、DIC 全套等），但決不能 等待檢查結果再進行處理以坐失搶救時機。羊水栓塞的搶救措施包括如下：1）抗過敏：出現(xiàn)過敏性休克應該應用大劑量皮質激素，常選用氫化可的松等；2）控制呼吸、充分給氧； 3）解除肺動脈高壓，可給予氨茶堿、罌粟堿、阿托品、酚妥拉明等； 4）抗休克，包括擴充血容量、糾正酸中毒、適當給予血管活性藥物等； 5）防治 DIC，盡早使用小劑量肝素，并在給肝素的基礎上輸新鮮血，并補充纖維蛋白原、血小板懸液及新鮮冰凍血漿等； 6）預防心力衰竭，可用快速洋地黃制劑如西地蘭，同時適當使用利尿劑； 7）產科及其他支持對癥處理。四、分娩鎮(zhèn)痛多種麻醉方法都可用于分娩鎮(zhèn)痛，包括肌肉或靜脈給予阿片類鎮(zhèn)痛藥物，吸 入 N2O 等，但這些方法或鎮(zhèn)痛不完善，或對產婦和胎兒有潛在的副作用。目前， 椎管內阻滯是應用昀為廣泛、昀為安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法。在人力資源（如麻 醉科醫(yī)師和護理人員）充足的情況下，椎管內置管可以作為分娩鎮(zhèn)痛的首選方法。 椎管內麻醉應個體化，并根據(jù)麻醉危險因素、產科危險因素、病人的意愿、產程 的進展和醫(yī)療條件來選擇。在臨產和分娩過程中使用椎管內置管的技術進行鎮(zhèn)痛，其首要目的是為母體 提供適當?shù)闹雇葱Ч瑫r昀大程度地減輕運動障礙（如給予低濃度局麻藥，同 時選擇性給予阿片類藥物）。如果選擇了椎管內阻滯，就必須有相應的措施去處 理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如低血壓、全身中毒反應、脊髓高位阻滯等）。如果使用 阿片類藥物，也必須要有處理相關并發(fā)癥（如瘙癢、惡心、呼吸抑制等）的措施。 在椎管內阻滯或鎮(zhèn)痛開始之前，必須建立靜脈通道，并且在整個椎管內麻醉或鎮(zhèn) 痛過程中保持靜脈通道的通暢。然而，在椎管內麻醉開始之前，靜脈補液量無固 定要求。對上述可能發(fā)生的并發(fā)癥，麻醉科醫(yī)師必須在思想上引起高度重視，同 時在人員、物質和技術上作好充分的準備。1、椎管內阻滯的時機目前已有的文獻薈萃分析結果表明椎管內麻醉的時機并不影響剖宮產的幾 率。一般認為在宮口開 3cm 行椎管內阻滯為佳，因為此時子宮收縮進入活躍期。 國外有研究認為在宮口 開 3cm 之前進行椎管內阻滯并不影響產程和分娩方式，但 還需要進一步論證。2、椎管內阻滯的藥物及濃度椎管內阻滯可分為連續(xù)硬膜外腔阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜 外腔聯(lián)合阻滯。由于分娩鎮(zhèn)痛的目的除了要給母體提供完善的鎮(zhèn)痛效果外，還要 盡量減輕運動障礙，所以要求控制局麻藥的濃度在一定的范圍之內。目前局麻藥 多選擇 0. 0750. 15%羅哌卡因或 0. 06250. 125%布比卡因，再復合一定劑量的 阿片類藥（如芬太尼12 g/ml 或舒芬太尼0.5 g/ml）。在此濃度范圍之內，既能阻滯支配痛覺的感覺神經，又對運動神經無明顯影響，從而昀大限度地降低 分娩鎮(zhèn)痛對分娩方式的影響。羅哌卡因濃度超過 0.2%或布比卡因的濃度超過 0. 125%將會引起明顯的運動神經阻滯，增加器械分娩的發(fā)生率，不建議使用。羅 哌卡因和布比卡因鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，有研究認為布比卡因對運動神經的阻滯 程度可能要略大于羅哌卡因。雖然研究已表明布比卡因的心血管毒性作用明顯大 于羅哌卡因，但分娩鎮(zhèn)痛時所用的布比卡因濃度低、劑量小，因此布比卡因和羅 哌卡因對母嬰都是非常安全的。臨床研究表明，局麻藥中加入阿片類藥能明顯提 高鎮(zhèn)痛效果，降低局麻藥的濃度，減少局麻藥的用量，延長麻醉時間， 從而減少 椎管內分娩鎮(zhèn)痛對分娩的影響。目前芬太尼和舒芬太尼比較常用。由于芬太尼和 舒芬太尼所用劑量較小 （12 g/ml 或 0. 5 g/ml），因此并不增加母親、胎兒 或新生兒副作用的發(fā)生率。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼。3、連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（CIE）連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛是目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法之一。穿刺點常選擇 L2-3 或 L3-4，穿刺成功后先給試驗量（1%利多卡因 35ml），確定成功后接病人自控鎮(zhèn) 痛泵。首次劑量 81 0ml，維持量 56ml/h， 持續(xù)輸入低濃度的局麻藥或低濃度 的局麻藥復合少量阿片類藥。目前的病人自控鎮(zhèn)痛裝置都有 PCA 設置， 一般為每次 23ml，鎖定時間為 15min，病人鎮(zhèn)痛不足時可自己按 PCA 按扭， 根據(jù)自己的需要給藥。PCA 病人自 控鎮(zhèn)痛裝置可以讓產婦參與分娩鎮(zhèn)痛，滿足了產婦的個體差異，大大減輕了麻醉 科醫(yī)師的工作量，非常適合用于分娩鎮(zhèn)痛。硬膜外鎮(zhèn)痛效果完善，對母嬰安全性 高，是目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法之一。4、蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯（CSE）在分娩鎮(zhèn)痛中的應用越來越多，在 歐美國家已成為分娩鎮(zhèn)痛的標準方法之一。CSE 行分娩鎮(zhèn)痛結合了蛛網(wǎng)膜下腔阻 滯和硬膜外腔阻滯的優(yōu)點，起效快、鎮(zhèn)痛良好而且鎮(zhèn)痛時間可任意延長。其基本 方法為：硬膜外腔穿刺成功后，用筆尖式針芯穿破硬膜，觀察有腦脊液流出后推 入少量局麻藥或阿片類復合少量局麻藥，拔出針芯后置入硬膜外導管備用，待蛛 網(wǎng)膜下腔阻滯的時間已過、病人自感疼痛時，再從硬膜外腔持續(xù)輸入低濃度的局 麻藥鎮(zhèn)痛。蛛網(wǎng)膜下腔給藥一般為阿片類結合小劑量的局麻藥。阿片類一般選擇1525 g 芬太尼或 810 g 舒芬太尼，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛強度為芬太尼的510 倍，因此，鎮(zhèn)痛時間要長于芬太尼。局麻藥一般用 1. 52. 5mg 布比卡因或羅哌 卡因。用 CSE行分娩鎮(zhèn)痛時，在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯中起主要作用是阿片類藥，因為即 使不用局麻藥，單純的舒芬太尼（810 g）和芬太尼（25 g） 也可產生完善 的鎮(zhèn)痛效果，其持續(xù)時間可分別達到 104和 79 分鐘左右。在阿片類藥中加入小 劑量局麻藥的主要作用是延長鎮(zhèn)痛時間 （約 30 分鐘）、增快起效速度。多項臨床 研究表明，與 1.25mg 的布比卡因相比，芬太尼復合2.5mg 的布比卡因可使孕婦 輕度運動神經阻滯、低血壓的發(fā)生率明顯增高；而如果使用芬太尼復合 1.25mg 的布比卡因，除了鎮(zhèn)痛時間略短、起效時間稍慢之外，鎮(zhèn)痛效果完全相同，基本 上無運動神經阻滯、低血壓發(fā)生。 因此， 1.25mg 左右的布比卡因可能是一種較 好的選擇。瘙癢是 CSE 的昀常見的并發(fā)癥，這是由于阿片類進入蛛網(wǎng)膜下腔所致。 常用的處理措施是靜脈用5-10mg 的地塞米松，有很好的治療效果。與傳統(tǒng)的腰麻穿刺針相比，目前 CSE 的穿刺器械有了很大的改進。普遍使用 針內針技術，從而使針芯更細，減輕了硬膜的損傷程度，同時避免了和皮膚的直 接接觸，減少了感染的機會；筆尖式針芯、針孔側置使針芯不象傳統(tǒng)的斜面式腰 穿針那樣切開硬脊膜，而是分開硬脊膜， 對硬脊膜的損傷更小、且更容易愈合， 明顯減少 了腦脊液的外漏等。臨床回顧性調查表明，CSE 和硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相比， 并不增加頭痛、感染以及其他一些并