傳染性非典型肺炎 傳染性非典型肺炎又稱急性嚴(yán)重呼吸道綜合征 SARS 臨床表現(xiàn)為發(fā)熱 咳嗽 呼吸困難 肺部炎癥改變嚴(yán)重時出現(xiàn)低氧血癥 呼吸窘迫綜合征或多器官功能衰竭 自2002年11月到今年7月止 全世界32個國家和地區(qū)共報告SARS病例8427例 死亡916人 病死率約9 6 我國總報告SARS病例7754例 其中大陸5327例 香港1755例 澳門1例 臺灣671例 共死亡73例病死率9 4 我國大陸共死亡349例 病死率為6 5 第一部分非典型肺炎的病原學(xué)第二部分非典型肺炎的臨床特點第三部分非典型肺炎的診斷和治療第四部分非典型肺炎的流行特點第五部分非典型肺炎的防治策略 內(nèi)容提要 病原學(xué) WHO不同實驗室研究結(jié)果 香港 加拿大 美國及我國軍事醫(yī)學(xué)院從病人肺組織的呼吸分泌物中都分離出了SARS冠狀病毒 從血清反應(yīng)以及免疫病理研究均證實了SARS冠狀病毒是本病的主要病原但不排除同時合并其它呼吸道病毒或衣原體或支原體感染加重病情的可能性 從SARS病毒基因組織以及基因進行分析 SARS冠狀病毒是一種全新的冠狀病毒 從進化關(guān)系來看 它近似于冠狀病毒和鼠肝炎病毒 而與人冠狀病毒229E進化分離較遠(yuǎn) 病原學(xué) 病原學(xué) 病原生存條件 抵抗力強 人體外數(shù)小時 排泄物中4日 0 時無限存活 病原殺滅條件 對熱敏感 不耐酸和氯 用過氧乙酸 酒精 次氯酸鈉可消毒 流行病學(xué) 1 傳染源 病人2 傳播途徑 飛沫傳播為主 密切接觸呼吸道分泌物可傳染 3 易感人群 普遍易感 臨床表現(xiàn) 潛伏期2 15日 平均4 7日 主要癥狀為畏寒 發(fā)熱 全身肌肉疼痛等感染癥狀 同時伴有干咳少痰 少數(shù)嚴(yán)重病人痰中帶血 呼吸困難等表現(xiàn) 除呼吸道癥狀還可出現(xiàn)腹瀉 心肌炎 肝炎等多臟器受損的表現(xiàn) 肺部可聞及濕羅音 X光可見雙肺浸潤病變 白細(xì)胞正常或降低 分類淋巴細(xì)胞減少 臨床特點 一般特點 發(fā)熱 咳嗽等 白細(xì)胞計數(shù)無明顯增高 胸片肺炎改變潛伏期短者 癥狀重早期病例重預(yù)后 多數(shù)病例病程似乎與治療無明顯相關(guān) 預(yù)后較好少數(shù)病人病情進行性加重 約7 的病例需人工通氣經(jīng)統(tǒng)計病死率約9 6 大環(huán)內(nèi)酯抗生素治療效果多不明顯 肺部病變 肺部病變 肺部病變 非典型肺炎的診斷和治療 非典型肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)非典型肺炎的治療 SARS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 流行病學(xué)資料1 1與發(fā)病者有密切接觸史 或?qū)偈軅魅镜娜后w發(fā)病者之一 或有明確傳染他人的證據(jù) 硬 條件1 2發(fā)病前二周內(nèi)曾到過或居住于報告有非典型肺炎病人并出現(xiàn)繼發(fā)感染病人的城市 軟 條件 全球SARS發(fā)病概況2002 11 1至2003 7 11 WHO SARS病例 8 427死亡 813 9 6 SARS病例分布 29個國家和地區(qū) 我國SARS發(fā)病概況大陸 總數(shù)5327死亡 348 6 53 香港 總數(shù)1755死亡 298 16 98 澳門 總數(shù)1死亡 0臺灣 總數(shù)671死亡 84 12 52 合計 7754730 9 41 占全球比例 7754 8427 92 01 SARS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 2 2 癥狀體征起病急 以發(fā)熱為首發(fā)癥狀 T 38 偶有畏寒 可伴有頭痛 關(guān)節(jié)酸痛 肌肉酸痛 乏力 腹瀉 發(fā)熱及相關(guān)癥狀常無上呼吸道卡他癥狀 可有咳嗽 多為干咳 少痰 偶有血絲痰 可有胸悶 嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸加速 氣促 或呼吸窘迫 肺部體征常不明顯 部分病人可聞少許濕羅音 或有肺實變體征 呼吸系統(tǒng)癥狀 臨床特點 SARS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 3 3 實驗室檢查外周血白細(xì)胞計數(shù)一般不升高 或降低 常有淋巴細(xì)胞計數(shù)減少 部分病例發(fā)病數(shù)天PLT減少或處正常低限T淋巴細(xì)胞計數(shù)CD4減少 臨床特點 SARS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 4 4 胸部X線檢查肺部有不同程度的片狀 斑片狀浸潤陰影或呈網(wǎng)狀改變 有時進展迅速 呈大片狀陰影 陰影常為雙側(cè)改變 消散吸收較慢 肺部陰影與癥狀體征可不一致 若X線胸片檢查陰性 條件允許可安排CT檢查以發(fā)現(xiàn)肺部早期輕微病變 或每1 2天復(fù)查X線胸片 Fig13 day5afteronsetofsymptoms Multi focalconfluentareasofair spaceopacitiesinbothlungs Fig14 day6afteronsetofsymptoms Diffuseandwidespreadconsolidativechangesinbothlungs patientisintubated A46 year oldhealthcareworkerpresentedwith2 dayhistoryoffever chillsandmyalgia Figure1 CXRonadmissionwasnormal Figure3 CXRafteranother4daysshowedprogressivemulti focalconsolidationinmidandlowerzonesofbothlungs Figure2 CXRafter3daysshowedill definedconsolidationinperipheryofleftlowerzone Figure1 CXRonadmissionshowedill definedairspaceopacificationinperipheryofrightlowerzone Figure2 CXR3dayslatershowedprogressionofairspaceopacificationinrightlowerzoneandanewfindingofsimilarchangesinleftmidandlowerzonesafterinitialtreatment Figure3 CXRanother3daysshowedmarkedresolutionoftheconsolidativechangesinbothlungsaftertreatment A34 year oldpresentedwith3 dayhistoryoffever chillsandmalaise Figure1 CXRatthetimeofdiagnosisshowedill definedairspaceopacificationinrightlowerzone Figure2 CXRafter3daysshowedpartialresoulationofconsolidatvechangesinrightlowerzone Thereisanewfindingofill definedairspaceopacificationinleftlowerzone Figure3 CXRafteranother4daysshowedprogressiveresolutionofthechangesinbothlowerzones A31 year oldhealth careworkerpresentedwith2 dayhistoryoffever chillsandmyalgia SARS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 5 5 抗菌藥物治療無明顯效果 回顧性 滯后性 不確定性 SARS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 疑似診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合1 2 3條或2 3 4條臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合1 1 2 4條或1 2 2 4 再加3或5條1 流行病學(xué)資料 1 1 硬證據(jù) 1 2 軟證據(jù) 2 癥狀和體征 3 血象 4 胸部X線檢查 5 抗菌藥無效 SARS的鑒別診斷 普通感冒 流行性感冒細(xì)菌性或真菌性肺炎 AIDS合并肺部感染支原體肺炎 軍團病 一般病毒性肺炎肺結(jié)核流行性出血熱肺部腫瘤非感染性間質(zhì)性肺疾病肺水腫 肺不張 肺栓塞肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥肺血管炎其它臨床表現(xiàn)類似的肺部疾患 重癥SARS診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以下1條即可診斷重癥SARS 呼吸困難 呼吸頻率 30次 分 低氧血癥 吸氧3 5升 分時 PaO2 70mmHg SpO2 93 或已可診為急性肺損傷 ALI 或ARDS 多葉病變或X線胸片顯示48小時內(nèi)病灶進展 50 休克 多器官功能障礙綜合征 MODS SARS的治療 一般性和對癥治療臥床休息 避免用力咳嗽劇烈者給鎮(zhèn)咳藥高熱者予退熱藥鼻導(dǎo)管吸氧出現(xiàn)氣促PaO2 70mmHg 或SpO2 93 SARS的治療 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用高熱不退感染中毒癥狀突出達(dá)到重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)甲基強的松龍80 320mg d 分2次靜脈輸注使用依據(jù) 指征 用量 療程尚有爭議 SARS的治療 預(yù)防和治療繼發(fā)細(xì)菌感染試用抗病毒藥物 利巴韋林 等試用增強免疫功能的藥物 胸腺肽 等中醫(yī)中藥動態(tài)監(jiān)測病情變化 發(fā)病2周內(nèi)均可能進展 SARS的治療 重癥病例的處理加強對患者的監(jiān)護 RR SpO2 胸片無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)正壓通氣改換有創(chuàng)正壓通氣對ARDS病例直接使用有創(chuàng)正壓通氣休克或MODS 予相應(yīng)支持治療 流行病學(xué)特點和防治策略 醫(yī)院內(nèi)傳播模式 醫(yī)務(wù)人員通過直接醫(yī)療 護理病人感染家屬朋友通過探視 護理病人感染非肺炎病人因與肺炎病友同住一室感染非肺炎病人家屬朋友通過探視感染也有個別醫(yī)院內(nèi)人員未明確直接接觸患者發(fā)病 傳染力 變異性大 仍在變異中 超級傳染源 原因 整體遠(yuǎn)小于流感癥狀越重 傳染力越強發(fā)病早期的傳播力 較小 不可麻痹逐代衰減 二代發(fā)病率流調(diào)人員感染者少 流行病學(xué)特點 傳染源AP病人動物 隱型感染者的意義 傳染來源不清 動物源偶然進入人類 衣原體 冠狀病毒 未發(fā)現(xiàn)廣東省不同城市的 首發(fā) 病例之間有聯(lián)系 流行病學(xué)特點 傳播途徑呼吸道傳染病 以短距離飛沫傳播為主 密切接觸呼吸道分泌物傳播 手 流行特征散發(fā)大于50 在醫(yī)院和家庭出現(xiàn)爆發(fā)在公共場所爆發(fā)少見 非典型肺炎的預(yù)防控制對策 針對傳染源 傳播途徑 易感人群三個環(huán)節(jié)采取綜合性的防治措施針對傳染源 隔離治療病人針對傳播途徑 通風(fēng) 消毒 個人防護 洗手針對易感人群 健康教育盡管病原學(xué)病因不明 但流行病學(xué)病因初步清楚 采取針對性措施預(yù)防控制AP是非常有效的 依法管理傳染性非典型肺炎的防治工作 非典型肺炎具有較強的傳染性傳染病防治法 衛(wèi)生部有關(guān)文件提供了非典型肺炎防治工作的法律依據(jù) 比照甲類 實行疫情日報隔離治療診斷病例 疑似病例醫(yī)學(xué)觀察密切接觸者必要時依法采取強制控制措施 中華人民共和國傳染病防治法 doc 通風(fēng) 確保室內(nèi)空氣流通經(jīng)常打開所有窗戶 使空氣流通保持空調(diào)設(shè)備的良好性能經(jīng)常清洗隔塵網(wǎng) 個人防護 有病早就診 避免亂投醫(yī)亂服藥出現(xiàn)病例較多的局部地區(qū) 盡量避免前往空氣流通不暢 人口密集的公共場所盡量不去探視病人 否則帶口罩家長如發(fā)現(xiàn)子女染病 不要讓他們上學(xué)或到托兒所流行區(qū)流行期間不宜舉行大型集會 保持良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣 勤洗手 尤其外出后打噴嚏 咳嗽和清潔鼻子后要用肥皂洗手洗手后 用清潔的毛巾或紙巾擦干不要共用毛巾注意均衡飲食 定期運動 充足休息 減輕壓力和避免吸煙 以增強身體的抵抗力根據(jù)氣候變化增減衣服 根據(jù)交通工具的不同特點 實行不同的旅客篩查制度 1 詢問乘客有無發(fā)熱 是否測過體溫 體溫多少度 2 有無感冒或咳嗽 3 是否到過醫(yī)院 醫(yī)院的診斷是什么 4 最近2周內(nèi)是否和非典型肺炎病人有過接觸 新加坡出現(xiàn)非典病例首都機場六項措施防范 健康教育 開展健康教育 提高群眾的防病意識針對大眾的健康教育減少恐慌樹立自我防護意識增加防病知識采取正確防護措施提供專業(yè)機構(gòu)核心信息 開展健康教育 提高群眾的防病意識 簡單易行的基本措施往往最容易被忽略通風(fēng)個人防護個人衛(wèi)生 密切接觸者的界定 診療 護理過病人探視過病人共同生活共同工作過 同一辦公室 直接接觸過病人的分泌物同一班級的同學(xué)和授課教師共同進餐 娛樂乘坐同一交通工具直接接觸人員 密切接觸者的處理 癥狀期病人的密切接觸者隔離觀察2周潛伏期病人的密切接觸者追蹤觀察2周 醫(yī)院的防治措施 開展監(jiān)測 早期發(fā)現(xiàn)病人病人和疑似病例的隔離與治療密切接觸者的醫(yī)學(xué)觀察疫點消毒處理加強醫(yī)務(wù)人員防護 防止醫(yī)院感染發(fā)生 病人 疑似病人隔離治療的原則 病人 疑似病人原則上實行就地隔離治療病人 疑似病人分開隔離 疫點消毒處理 對病人的房間及時進行空氣消毒和物體表面的消毒可用15 過氧乙酸7ml 1g M3 熏蒸2小時 或用2 過氧乙酸按8ml M3氣溶膠噴霧消毒1小時 消毒結(jié)束后進行通風(fēng)換氣對住過病人的樓層走道的墻壁 地面和所有公用電梯 樓梯1000mg L含氯消毒劑溶液按100ml M2噴霧2遍 作用30分鐘后對易腐蝕 褪色的部位可用清水清洗或擦拭對病人使用過的會議室 娛樂室及大廳 走道等場所盡可能長時間地開窗通風(fēng)換氣 必要時可用過氧乙酸進行空氣和物體表面消毒 疫點消毒處理 對可能受污染的床上用品 毛巾用250mg L 500mg L含氯消毒劑溶液浸泡30分鐘對家具 日常用品等物體的表面用1000mg L含氯消毒劑溶液擦拭消毒 30分鐘后用清水清洗或擦拭流行區(qū)流行期間 公共場所應(yīng)盡可能通風(fēng)換氣確保公共場所的空調(diào)系統(tǒng)安全送氣 防止爆發(fā)流行可對整個供氣設(shè)備和送氣管路用500 1000mg L含氯消毒劑溶液擦拭消毒 加強醫(yī)務(wù)人員防護 防止醫(yī)院感染發(fā)生 醫(yī)療機構(gòu)要做好院內(nèi)感染綜合預(yù)防控制工作專用病區(qū)的基本要求非典型肺炎病區(qū)管理病區(qū)的消毒隔離醫(yī)護人員個人防護 專用病區(qū)的基本要求 通風(fēng)良好 獨立設(shè)區(qū) 與其他病區(qū)相隔離 專用病區(qū)內(nèi)應(yīng)分清潔區(qū) 半污染區(qū) 污染區(qū) 相互無交叉 醫(yī)護人員辦公室應(yīng)通風(fēng)良好 與病房分隔無交叉 并盡可能保持一定距離 非典型肺炎病區(qū)管理 住院病人均需戴口罩 嚴(yán)格隔離 嚴(yán)格管理 不得離開病區(qū) 進入病區(qū)應(yīng)戴12層棉紗口罩 帽子 鞋套 穿隔離衣 病區(qū)出入