定西市安定區(qū)頤春堂藥店質(zhì)量事故報(bào)告表事故發(fā)生部門時(shí)間地點(diǎn)事 故 類 型重大 一般事故情況采取措施建議處理意見報(bào)告部門： 填報(bào)人： 日期：藥 品 不 良 反 應(yīng) 報(bào) 告 表反應(yīng)單位名稱反應(yīng)者姓名聯(lián)系方式（地址）接 待 人接 待 時(shí) 間接待地址不良反應(yīng)內(nèi)容藥品名稱規(guī)格批號不良反應(yīng)的主要癥狀：質(zhì)檢部調(diào)查分析質(zhì)檢部部長： 處理人：備注 報(bào)告單位：定西市安定區(qū)頤春堂藥店定西市安定區(qū)頤春堂藥店冷藏藥品運(yùn)輸?shù)截浻涗洷緛碡浫掌谒拓泦挝贿\(yùn)輸員到貨溫度接貨單位接貨人接貨溫度備注門店七防效果檢查監(jiān) 控 記 錄定西市安定區(qū)頤春堂藥店藥品質(zhì)量投訴、復(fù)查、反饋表定西市安定區(qū)頤春堂藥店定西市安定區(qū)頤春堂藥店處方藥銷售記錄銷售日期品名規(guī)格單位數(shù)量處方來源醫(yī)師生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)批號顧客姓名及聯(lián)系電話營業(yè)員復(fù)核人定西市安定區(qū)頤春堂藥店藥品效期催銷表填表單位： 填表日期：序號品名規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號有效期到有效期時(shí)間庫存量營業(yè)組或營業(yè)員： 質(zhì)量管理員： 店長：定西市安定區(qū)頤春堂藥店員工培訓(xùn)登記檔案姓名性別出生日期文化程度所學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱從藥年限所在崗位培 訓(xùn) 情 況培訓(xùn)時(shí)間課時(shí)培訓(xùn)主題授課方式培訓(xùn)中表現(xiàn)考核方式考核結(jié)果備 注注:考核方式 培訓(xùn)提問 現(xiàn)場口試 筆試定西市安定區(qū)頤春堂藥店重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種通知表（ 年 季度）品 名規(guī) 格劑 型重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)內(nèi)容質(zhì)管員： 養(yǎng)護(hù)員： 定西市安定區(qū)頤春堂藥店設(shè)施設(shè)備檢修維護(hù)記錄設(shè)備名稱啟用日期配置地點(diǎn)設(shè)備編號型 號責(zé)任部門維修時(shí)間維修原因維修內(nèi)容維修結(jié)果維修人復(fù)查人備注員 工 培 訓(xùn) 材 料定西市安定區(qū)頤春堂藥店定西市安定區(qū)頤春堂藥店巡檢養(yǎng)護(hù)中有問題藥品記錄通用名稱商品名稱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號有效期單位數(shù)量質(zhì)量情況養(yǎng)護(hù)措施處理結(jié)果養(yǎng)護(hù)員日期定西市安定區(qū)頤春堂藥店商品養(yǎng)護(hù)檢查記錄序號檢查日期品名規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)批號有效期貨位質(zhì)量情況處理意見備 注123456789101112131415注：1、有效期應(yīng)填至 年 月； 養(yǎng)護(hù)員： 2、進(jìn)庫達(dá)一個季度的藥品方列入養(yǎng)護(hù)之列 3、如庫存檢查藥品沒有質(zhì)量問題，在情況一欄中，只填“正常”二字即可。定西市安定區(qū)頤春堂藥店報(bào)損藥品清單編號：序號通用名稱商品名稱劑型規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)批號生產(chǎn)企業(yè)供貨單位報(bào)損原因金額申請經(jīng)手人： 申報(bào)部門負(fù)責(zé)人： 報(bào)告日期：定西市安定區(qū)頤春堂藥店不合格藥品管理臺賬序號日期品名單位規(guī)格數(shù)量批號生產(chǎn)企業(yè)不合格憑證存放地點(diǎn)記錄人備注12345678910111213定西市安定區(qū)頤春堂藥店拆零藥品銷售記錄（多品種）通用名稱生產(chǎn)廠家通用名稱生產(chǎn)廠家單盒（瓶）原包裝及可拆零情況單盒（瓶）原包裝及可拆零情況原裝規(guī)格拆零規(guī)格茶陵數(shù)量原裝規(guī)格拆零規(guī)格茶陵數(shù)量批 號有 效 期備 注批 號有 效 期備 注同批（次）拆零記錄數(shù)量/拆零日期數(shù)量/拆零日期數(shù)量/拆零日期數(shù)量/拆零日期數(shù)量/拆零日期數(shù)量/拆零日期數(shù)量/拆零日期數(shù)量/拆零日期數(shù)量/拆零日期數(shù)量/拆零日期數(shù)量/拆零日期數(shù)量/拆零日期銷售日期銷售數(shù)量銷售員處方藥銷售記錄備注銷售日期銷售數(shù)量銷售員處方藥銷售記錄備注購藥人電話購藥人電話定西市安定區(qū)頤春堂藥店 年度質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃編號：序號培訓(xùn)目的培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)方式地點(diǎn)講師預(yù)定時(shí)間培訓(xùn)對象考核方式審 批 人： 網(wǎng) 點(diǎn) 管 理 部： 質(zhì) 量 管 理 部：定西市安定區(qū)頤春堂藥店處含麻黃堿藥品銷售記錄銷售日期品名規(guī)格單位數(shù)量處方醫(yī)生（或藥師）生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)批號顧客姓名及聯(lián)系電話營業(yè)員復(fù)核人解除停售通知單定西市安定區(qū)頤春堂藥店問題改進(jìn)和措施跟 蹤 記 錄定西市安定區(qū)頤春堂藥店醫(yī)藥不合格（有問題）藥品報(bào) 告 確 認(rèn) 書定西市安定區(qū)頤春堂藥店藥品不良反應(yīng)時(shí)間報(bào) 告 表定西市安定區(qū)頤春堂藥店定西市安定區(qū)頤春堂藥店藥品銷毀記錄 編號：銷毀總批數(shù)總金額銷毀原因銷毀方式銷毀地點(diǎn)銷毀日期運(yùn)輸工具運(yùn)輸人員銷毀日期銷毀后現(xiàn)場情況銷毀執(zhí)行人簽字 年 月 日銷毀監(jiān)督人簽字 年 月 日藥監(jiān)部門人員簽字 年 月 日備 注 記錄人：注明：本表應(yīng)附擬銷毀品種清單質(zhì) 量 管 理 體 系定西市安定區(qū)德康醫(yī)藥超市一分