東莞市互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)服務(wù)營業(yè)場所設(shè)立申請表基本情況單位名稱 住 所注冊資本 （萬元）經(jīng)濟(jì)類型從業(yè)人數(shù) （人）場所電話 法定代表人姓 名聯(lián)系電話身份證號(hào)碼住 址主要負(fù)責(zé)人姓 名聯(lián)系電話身份證號(hào)碼技術(shù)管理員姓 名聯(lián)系電話 身份證號(hào)碼安全管理員姓 名聯(lián)系電話身份證號(hào)碼接入情況ISP提供商 IP地址臺(tái) 場地情況營業(yè)面積 （平方米）計(jì)算機(jī)臺(tái)數(shù) （臺(tái)） 申明及承諾本人(單位)申請?jiān)O(shè)立互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)服務(wù)營業(yè)場所（網(wǎng)吧），嚴(yán)格遵守互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)服務(wù)營業(yè)場所管理?xiàng)l例等有關(guān)規(guī)定。本人（單位）確保所提交的申報(bào)材料全部真實(shí)有效，并且對(duì)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 法定代表人（簽章）： 年 月 日 一、 填表說明：（一）本表請用A4紙打印。請用藍(lán)黑墨水填寫，字跡要求清晰、工整；（二）表內(nèi)的日期、電話號(hào)碼一律用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫；（三）住所。指工商注冊地址，應(yīng)當(dāng)與工商注冊登記地址一致；（四）經(jīng)濟(jì)類型。按照國家統(tǒng)計(jì)局、國家工商總局關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型 的規(guī)定填寫，如“國有企業(yè)”、“集體企業(yè)”、“有限責(zé)任公司”、“股份有 限公司”、“合伙企業(yè)”、“個(gè)人獨(dú)資企業(yè)”等，應(yīng)與工商注冊登記一致。二、申報(bào)材料（所有申報(bào)材料統(tǒng)一使用A4紙并蓋章）:（一）申請人填報(bào)的東莞市互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)服務(wù)營業(yè)場所設(shè)立申請表；（二）工商營業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）；（三）法定代表人和主要負(fù)責(zé)人身份證明材料（復(fù)印件）；（四）經(jīng)營場所使用證明材料1、提供房地產(chǎn)權(quán)證或住所（經(jīng)營場所）產(chǎn)權(quán)證明；2、屬租賃場所經(jīng)營的，同時(shí)提交租賃合同并提交房東和經(jīng)營者對(duì)該場所承擔(dān)房屋安全和消防安全責(zé)任的承諾書（核實(shí)原件，收復(fù)印件）；（五）公安部門信息網(wǎng)絡(luò)安全批準(zhǔn)文件（復(fù)印件）；（六）消防安全批準(zhǔn)文件（復(fù)印件，需注明網(wǎng)吧樓層和經(jīng)營面積）；（七）互聯(lián)網(wǎng)接入服務(wù)合同（復(fù)印件）；（八）營業(yè)場所地理位置圖，建筑平面圖（原件）；（九）網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)圖（原件）；（十）網(wǎng)絡(luò)與信息安全管理制度（原件）。鎮(zhèn)（街）文化廣電新聞出版主管部門意見簽 名： （公章） 年 月 日勘驗(yàn)場地情況1、（是否） 與營業(yè)執(zhí)照上的地址一致 與消防安全審批文件上的地址一致 與網(wǎng)絡(luò)安全批準(zhǔn)文件上的地址一致2、（是否） 符合互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)服務(wù)營業(yè)場所設(shè)立地點(diǎn)要求 （是否）不在居民住宅樓內(nèi) （是否）在中小學(xué)周圍直線距離200米范圍外3、（是否） 達(dá)到互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)服務(wù)營業(yè)場所設(shè)立最低面積標(biāo)準(zhǔn) （是否） 達(dá)到計(jì)算機(jī)單機(jī)面積最低標(biāo)準(zhǔn)建議： 予以審批 不予以審