婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) 第十七章腹部手術(shù)病人的護(hù)理 目錄 一 腹部手術(shù)病人的一般護(hù)理二 子宮頸腫瘤三 子宮肌瘤四 子宮內(nèi)膜癌五 卵巢腫瘤六 子宮內(nèi)膜異位性疾病 2 重點(diǎn)難點(diǎn) 重點(diǎn) 圍術(shù)期的一般護(hù)理宮頸癌的預(yù)防策略各疾病的臨床表現(xiàn)各疾病的處理原則各疾病的護(hù)理措施 難點(diǎn) 術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防 識(shí)別及處理宮頸癌前病變各疾病的發(fā)病機(jī)制和病理 3 第一節(jié)腹部手術(shù)病人的一般護(hù)理 第一節(jié)腹部手術(shù)病人的一般護(hù)理 導(dǎo)言手術(shù)既是治療手段也是創(chuàng)傷過程護(hù)理人員需做好圍術(shù)期護(hù)理復(fù)習(xí) 外科護(hù)理學(xué) 手術(shù)護(hù)理相關(guān)內(nèi)容性 5 第一節(jié)腹部手術(shù)病人的一般護(hù)理 術(shù)前護(hù)理心理支持術(shù)前指導(dǎo)擬實(shí)施手術(shù)及相關(guān)檢查介紹術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防營(yíng)養(yǎng)及膳食 皮膚準(zhǔn)備陰道沖洗腸道準(zhǔn)備其他觀察生命體征藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果交叉配血情況核查各項(xiàng)輔助檢查 6 第一節(jié)腹部手術(shù)病人的一般護(hù)理 術(shù)后護(hù)理生命體征觀察體位指導(dǎo)疼痛護(hù)理切口觀察與護(hù)理引流管護(hù)理導(dǎo)尿管護(hù)理 術(shù)后常見并發(fā)癥及護(hù)理腹脹尿潴留和尿路感染切口血腫 感染 裂開下肢深靜脈血栓 7 第二節(jié)子宮頸腫瘤 第二節(jié)子宮頸腫瘤 宮頸上皮內(nèi)瘤變 cervicalintraepithelialneoplasia CIN 宮頸癌癌前病變宮頸癌 cervicalcancer 最常見的婦科惡性腫瘤高發(fā)年齡50 55歲大部分可預(yù)防 宮頸癌癌前病變 CIN 宮頸癌 9 第二節(jié)子宮頸腫瘤 病因最主要病因高危型HPV持續(xù)感染其他病因多個(gè)性伴侶早年性生活早年分娩 多次分娩與高危男子性接觸免疫力下降 慢性感染 合并性傳播疾病 吸煙地理位置 種族 經(jīng)濟(jì)狀況 10 第二節(jié)子宮頸腫瘤 發(fā)病機(jī)制轉(zhuǎn)化區(qū) 宮頸癌好發(fā)部位原始鱗 柱交接和生理鱗 柱交接之間的區(qū)域 也稱移行帶轉(zhuǎn)化區(qū)未成熟化生鱗狀上皮代謝活躍 在HPV刺激下 細(xì)胞異常增生 分化不良 有絲分裂增加 形成CINCIN形成后病變發(fā)展 癌細(xì)胞突破基底膜浸潤(rùn)間質(zhì)形成宮頸癌 11 第二節(jié)子宮頸腫瘤 CIN病理學(xué)診斷及分級(jí) 級(jí) 即輕度不典型增生 級(jí) 即中度不典型增生 級(jí) 即重度不典型增生和原位癌 12 第二節(jié)子宮頸腫瘤 CIN處理原則CIN 細(xì)胞學(xué)檢查為L(zhǎng)SIL及以下病變 觀察隨訪CIN 和CIN 陰道鏡滿意的CIN 物理治療或子宮錐切術(shù)陰道鏡不滿意的CIN 和所有CIN 子宮錐切術(shù)年齡大 無生育要求的CIN 可全子宮切除術(shù) 13 第二節(jié)子宮頸腫瘤 宮頸癌預(yù)防和篩查策略一級(jí)預(yù)防 HPV疫苗二級(jí)預(yù)防 CIN及宮頸癌篩查WHO推薦30 65歲之間的婦女應(yīng)進(jìn)行篩查高危婦女篩查起始年齡應(yīng)提前年輕婦女特別是青春期女孩不推薦HPV檢測(cè)30 65歲無高危因素婦女 細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測(cè)均陰性 篩查間隔為5年 僅行細(xì)胞學(xué)檢查間隔3年既往無CIN 或更高病變的全子宮切除術(shù)婦女不需篩查 14 第二節(jié)子宮頸腫瘤 子宮頸癌病理鱗狀細(xì)胞浸潤(rùn)癌 75 80 腺癌 20 25 腺鱗癌 3 5 其他 神經(jīng)內(nèi)分泌癌 未分化癌 間葉腫瘤等 15 第二節(jié)子宮頸腫瘤 鱗狀細(xì)胞浸潤(rùn)癌外生型內(nèi)生型潰瘍型頸管型 16 第二節(jié)子宮頸腫瘤 轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移 17 第二節(jié)子宮頸腫瘤 子宮頸癌臨床分期 18 第二節(jié)子宮頸腫瘤 臨床表現(xiàn)早期陰道流血 接觸性出血陰道排液 白色或血性 稀薄水樣或米泔樣排液晚期癥狀根據(jù)癌灶累及范圍出現(xiàn)繼發(fā)癥狀 腰骶部或坐骨神經(jīng)痛 尿頻 尿急 便秘 輸尿管梗阻 腎盂積水 下肢腫痛 惡病質(zhì) 19 第二節(jié)子宮頸腫瘤 診斷方法陰道鏡檢查活組織檢查子宮頸管內(nèi)膜刮取術(shù)錐切術(shù) 20 第二節(jié)子宮頸腫瘤 處理原則手術(shù)和放療為主 化療為輔的綜合治療方案手術(shù)治療 A A期患者放射治療 部分 B2 A2及 B A期患者 術(shù)后放療化學(xué)治療 新輔助化療 同步放化療 姑息化療 21 第二節(jié)子宮頸腫瘤 護(hù)理措施協(xié)助病人接受各種診療方案鼓勵(lì)病人攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)病人維持個(gè)人衛(wèi)生以最佳身心狀態(tài)接受手術(shù)治療協(xié)助術(shù)后康復(fù)做好出院指導(dǎo) 22 第三節(jié)子宮肌瘤 第三節(jié)子宮肌瘤 子宮肌瘤 myomaofuterus 多見于育齡婦女最常見女性生殖器官良性腫瘤病因不明 可能與女性性激素長(zhǎng)期刺激有關(guān)分類肌壁間肌瘤漿膜下肌瘤黏膜下肌瘤 24 第三節(jié)子宮肌瘤 病理巨檢球形實(shí)質(zhì)包塊 表面光滑 質(zhì)地硬 單或多個(gè)外表假包膜覆蓋切面灰白色 漩渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)鏡檢梭形平滑肌細(xì)胞和纖維結(jié)締組織交織而成細(xì)胞大小均勻 漩渦狀或棚狀 核桿狀 25 第三節(jié)子宮肌瘤 肌瘤變性玻璃樣變囊性變紅色變性肉瘤樣變鈣化 26 第三節(jié)子宮肌瘤 臨床表現(xiàn)經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)下腹部腫塊白帶增多壓迫癥狀其他腰酸背痛 下腹墜脹 不孕或流產(chǎn)等 27 第三節(jié)子宮肌瘤 處理原則保守治療隨訪觀察藥物治療手術(shù)治療肌瘤切除術(shù)子宮切除術(shù) 護(hù)理措施提供信息 增強(qiáng)信心積極處理 緩解不適提供隨訪及出院指導(dǎo)子宮肌瘤合并妊娠者的護(hù)理 28 第四節(jié)子宮內(nèi)膜癌 第四節(jié)子宮內(nèi)膜癌 子宮內(nèi)膜癌 endometrialcarcinoma 發(fā)生于子宮體內(nèi)膜層的一組上皮性惡性腫瘤以來源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌最常見前驅(qū)病變?yōu)樽訉m內(nèi)膜增生過長(zhǎng)和子宮內(nèi)膜不典型性增生 30 第四節(jié)子宮內(nèi)膜癌 病因雌激素依賴型 I型 長(zhǎng)期雌激素刺激致子宮內(nèi)膜增生癥 繼而癌變內(nèi)膜樣腺癌 分化好 預(yù)后好5 與Lynchsyndrome有關(guān)非雌激素依賴型 II型 發(fā)病與雌激素?zé)o明確關(guān)系病理形態(tài)屬少見類型 分化差 惡性度高 31 第四節(jié)子宮內(nèi)膜癌 病理巨檢彌漫型局灶型鏡檢內(nèi)膜樣腺癌 占80 90 腺癌伴鱗狀上皮分化漿液性腺癌黏液性癌透明細(xì)胞癌 32 第四節(jié)子宮內(nèi)膜癌 子宮內(nèi)膜癌臨床分期 33 第四節(jié)子宮內(nèi)膜癌 臨床表現(xiàn)異常子宮出血典型癥狀為絕經(jīng)后陰道出血陰道異常排液下腹疼痛晚期惡病質(zhì)癥狀 34 第四節(jié)子宮內(nèi)膜癌 處理原則手術(shù)治療放射治療藥物治療孕激素抗雌激素制劑化學(xué)藥物 護(hù)理措施普及防癌知識(shí)提供疾病知識(shí) 緩解焦慮協(xié)助病人配合治療出院指導(dǎo) 35 第五節(jié)卵巢腫瘤 第五節(jié)卵巢腫瘤 卵巢腫瘤 ovariantumor 可發(fā)生于任何年齡組織形態(tài)復(fù)雜性居全身各器官之首早期常無癥狀診斷困難卵巢癌死亡率高居?jì)D科惡性腫瘤之首 37 第五節(jié)卵巢腫瘤 常見卵巢腫瘤卵巢上皮性腫瘤 最常見漿液性腫瘤 漿液性囊腺癌最常見的卵巢惡性腫瘤黏液性腫瘤卵巢子宮內(nèi)膜樣腫瘤透明細(xì)胞腫瘤卵巢生殖細(xì)胞腫瘤畸胎瘤 成熟畸胎瘤最常見的卵巢良性生殖細(xì)胞腫瘤無性細(xì)胞瘤卵黃囊瘤 血清AFP有特異性診斷價(jià)值 38 第五節(jié)卵巢腫瘤 常見卵巢腫瘤卵巢性索間質(zhì)腫瘤顆粒細(xì)胞瘤卵泡膜細(xì)胞瘤纖維瘤支持細(xì)胞 間質(zhì)細(xì)胞瘤卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤庫(kù)肯勃瘤 Krukenbergtumor 39 第五節(jié)卵巢腫瘤 卵巢瘤樣病變?yōu)V泡囊腫黃體囊腫黃素囊腫多囊卵巢卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫 40 第五節(jié)卵巢腫瘤 臨床表現(xiàn)卵巢良性腫瘤初期多無癥狀 婦科檢查偶然發(fā)現(xiàn)隨腫瘤增長(zhǎng) 可感腹脹或捫及腫塊較大腫瘤可有尿頻 便秘 氣急 心悸等壓迫癥狀卵巢惡性腫瘤早期多無癥狀 出現(xiàn)往往已晚期腹脹 腹部腫塊及腹水壓迫癥狀消瘦 貧血惡病質(zhì) 41 第五節(jié)卵巢腫瘤 并發(fā)癥蒂扭轉(zhuǎn)破裂感染惡變 42 第五節(jié)卵巢腫瘤 處理原則良性腫瘤腫瘤剝出術(shù) 患側(cè)卵巢切除 子宮及雙附件切除術(shù)交界性腫瘤年輕希望生育的早期病人 可保留子宮和對(duì)側(cè)卵巢惡性腫瘤手術(shù)為主輔以化療 放療 晚期行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)卵巢腫瘤并發(fā)癥急腹癥 立即手術(shù) 43 附錄子宮內(nèi)膜異位性疾病 子宮內(nèi)膜異位性疾病 子宮內(nèi)膜異位性疾病子宮內(nèi)膜異位癥 endometriosis EMT 子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)出現(xiàn)在子宮體以外的部位子宮腺肌病 adenomyosis 子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層 45 子宮內(nèi)膜異位性疾病 病因種植學(xué)說體腔上皮化生學(xué)說誘導(dǎo)學(xué)說病理異位內(nèi)膜在卵巢激素作用下周期性出血 局部反復(fù)出血和緩慢吸收致組織增生粘連 呈紫褐色斑點(diǎn) 最后形成瘢痕結(jié)節(jié)或囊腫卵巢巧克力囊腫 46 子宮內(nèi)膜異位性疾病 臨床表現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)和下腹痛不孕月經(jīng)失調(diào)其他 盆腔外異位癥出現(xiàn)周期性疼痛 出血 腫塊子宮腺肌病經(jīng)量過多 經(jīng)期延長(zhǎng)逐漸加重的進(jìn)行性痛經(jīng) 47 子宮內(nèi)膜異位性疾病 處理原則定期隨訪藥物治療手術(shù)治療保留生育功能手術(shù)保留卵巢功能手術(shù)根治術(shù)手術(shù)與藥物聯(lián)合治療不孕治療 48 子宮內(nèi)膜異位性疾病 護(hù)理措施預(yù)防預(yù)防經(jīng)血逆流妊娠和藥物避孕防止醫(yī)源性異位內(nèi)膜種植心理護(hù)理藥物治療