通科培訓專業(yè)臨床實踐考核（二）病種：社區(qū)獲得性肺炎,一、病史摘要,患者基本信息 患者，男，78歲，身高175cm，體重62.5kg。入院時間為2016年5月31日。主訴 咳嗽、咳痰，發(fā)熱伴寒戰(zhàn)3天。,現病史 患者3天前不慎受涼后出現咳嗽、咳痰、為白色粘痰，不易咳出，伴發(fā)熱，胸悶，氣短等癥狀，體溫高達39，咳嗽時胸悶加劇，伴精神差，飲食、睡眠差，無咯血、惡心、嘔吐等不適，在家自行口服“維C銀翹片（2片 po tid）”治療，病情未好轉，癥狀漸加重，自測體溫再次升高到39，門診血常規(guī)示：白細胞14.35109/L，中性粒細胞百分比86.8%；胸片示：左肺大葉性肺炎。為求進一步治療，門診以“社區(qū)獲得性肺炎”收住入院?；颊咦园l(fā)病以來無盜汗、肩背部放射痛，神志清，精神差，大小便正常，近期體重無明顯增減。,既往史 既往有“2型糖尿病”病史3年。既往用藥史 長期服用阿卡波糖片（30mg po tid）。家族史 否認家族中有傳染病及遺傳病史。個人史 無特殊。伴發(fā)疾病與用藥情況 因2型糖尿病，長期服用阿卡波糖片（30mg po tid），血糖控制平穩(wěn)。過敏史 無。,體格檢查 體溫:38.7 脈搏:66次/分 呼吸:25次/分 血壓:100/64mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，精神欠佳，急性病容，扶入病室。唇甲輕度紫紺，咽部充血，胸廓兩側對稱正常，叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，左肺可聞及濕性啰音，雙下肢無浮腫。,實驗室檢查 血常規(guī)：白細胞14.35109/L，中性粒細胞百分比86.8%,中性粒細胞計數12.8109/L，血紅蛋白148g/L,紅細胞壓積0.45。輔助檢查 胸片：左肺大葉性肺炎。,診斷,1.社區(qū)獲得性肺炎。 2.2型糖尿病。,主要治療藥物,二、治療日志,2016-5-31（第1日）患者情況 患者訴咳嗽、咳痰，不易咳出，發(fā)熱，伴有胸悶、氣短，飲食、睡眠差。 體溫:38.7 脈搏:66次/分 呼吸:25次/分 血壓:100/64mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，精神欠佳，急性病容，扶入病室。唇甲輕度紫紺，咽部充血，胸廓兩側對稱正常，叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，左肺可聞及濕性啰音，雙下肢無浮腫。,診療經過 完善相關檢查。給予頭孢他啶1.5g ivgtt Q12h，痰熱清20ml ivgtt qd，十味龍膽花顆粒3g po tid。,2016-6-2（第3日）患者情況 患者仍咳嗽、咳痰，發(fā)熱，胸悶、氣短，食納差，睡眠欠佳。 體溫:38.2 脈搏:70次/分 呼吸:24次/分 血壓110/70mmHg 神志清楚，精神欠佳。唇甲輕度紫紺，咽部充血，胸廓兩側對稱正常，叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，左肺可聞及濕性啰音，雙下肢無浮腫。 血生化示：尿素氮7.63mmol/L,血肌酐88.3mol/L，谷丙轉氨酶49.7U/L，谷草轉氨酶29.8U/L,甘油三酯1.51mmol/L，總膽固醇6.1mmol/L，低密度脂蛋白3.79mmol/L,高密度脂蛋白0.94mmol/L，葡萄糖7.88mmol/L,C反應蛋白68.8mg/L。,痰培養(yǎng)：正常菌群，無真菌生長。 尿常規(guī)：未見異常。診療經過 將頭孢他啶更換為左氧氟沙星0.4g ivgtt qd，密切觀察患者病情變化。,2016-6-5（第6日）患者情況 患者訴咳嗽、咳痰較前有所好轉，無發(fā)熱、胸悶、氣短，食納可，睡眠可。 體溫:36.6 脈搏:72次/分 呼吸:20次/分 血壓120/70mmHg 神志清楚，精神可。唇甲無紫紺，咽部無充血，胸廓兩側對稱正常，叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，左肺可聞及濕性啰音，較前有所減少，雙下肢無浮腫。 大便常規(guī)：無異常。診療經過 繼續(xù)原方案治療，密切觀察患者病情變化。,2016-6-8（第9日）患者情況 患者咳嗽、咳痰明顯緩解，無發(fā)熱、胸悶、氣短，食納可，大小便正常，睡眠可。 體溫:36.2 脈搏:70次/分 呼吸:19次/分 血壓:122/74mmHg 神志清楚，精神可。唇甲無紫紺，咽部無充血，胸廓兩側對稱正常，叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，左肺未聞及濕性啰音，雙下肢無浮腫。診療經過 繼續(xù)原方案治療，密切觀察患者病情變化。,2016-6-11（第12日）患者情況 患者咳嗽、咳痰明顯緩解，無發(fā)熱、胸悶、氣短，食納可，大小便正常，睡眠可。 體溫:36.7 脈搏:74次/分 呼吸:18次