2013GOLD解讀及霧化吸入糖皮質激素在AECOPD中的應用,揚州市第一人民醫(yī)院呼吸科 陶玉堅,COPD的患病率,全球范圍 4-10%1亞太地區(qū) 6.3%2中國(40歲及以上人群) 8.2%3,1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004. 3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press,中國約有4200萬 COPD患者,COPD是中國主要致死性疾病,中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2006.,COPD: clinical course,A continuous disability attributed to decline in lung function?,COPD急性加重的后果,中國每分鐘COPD死亡2.5人,從現狀到未來如何縮小中國COPD控制現狀與GOLD管理目標的差距？,中國COPD控制現狀相當多的患者存在呼吸癥狀疾病進展至重度及極重度的比例較高近半數患者因急性加重住院治療COPD成為導致患者生活質量喪失的主要疾病COPD是中國主要致死性疾病,如何改善此現狀？提高對疾病的認識早期診斷和及早治療合理評估治療的反應以癥狀改善和減少急性加重為主要臨床指標改善COPD管理現狀積極推廣GOLD指南重視穩(wěn)定期的長期規(guī)范治療采用物聯(lián)網醫(yī)學,定義與概述診斷與評估 治療的選擇穩(wěn)定期 COPD的處理COPD急性加重的處理并發(fā)癥的防治,GOLD 2013,如何解決這些問題？先復習GOLD2013核心,GOLD2013： COPD是一種常見的可以預防和可以治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013.P2,GOLD2006： COPD是一種可預防和可治療的疾病，有一些明顯的肺外作用（即全身效應），這些肺外作用可能導致患者病情加重。COPD肺部表現的特征是氣流受限，這種氣流受限不完全可逆。氣流受限通常呈進行性加重，與肺臟對有害顆?；驓怏w產生異常炎癥反應有關。,再復習COPD定義演變,如何解決其中關鍵問題？,改善COPD特征是持續(xù)存在的氣流受限？減輕氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應的增加？減少急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度,穩(wěn)定期COPD的評估與分組,危險因素(GOLD氣流受限分級),(A),(B),(D),(C),1,2,3,4,0,1,2,危險因素(每年急性加重次數),mMRC 0-1 mMRC 2CAT10 CAT 10,癥狀評估(mMRC或CAT評分),GOLD 2013,穩(wěn)定期COPD的分組和治療推薦,GOLD 2011,穩(wěn)定期COPD的分組和治療推薦 (2013),GOLD 2013,治療方法,藥物治療：支氣管擴張劑：短效支氣管擴張劑 （證據C）甲基黃嘌呤 （證據B）糖皮質激素（證據A） 抗生素（證據B） 呼吸支持：控制性氧療(證據A)機械系通氣（證據A）（非創(chuàng)傷性）（創(chuàng)傷性）,全身激素治療霧化吸入激素治療,采用糖皮質激素治療AECOPD，可以縮短康復時間，提高肺功能（FEV1）和改善低氧血癥(PaO2) 。但全身用藥的不良反應較常見。,霧化吸入激素是治療AECOPD有效、安全的方法。其療效與全身用藥相近，可替代全身激素治療或減少全身激素的劑量；并顯著減輕全身用糖皮質激素的眾多不良反應。,療效相當，安全性更佳！,霧化吸入糖皮質激素的優(yōu)勢,霧化吸入糖皮質激素作用迅速，安全性高效 使其成為治療AECOPD的理想選擇,直接進入 支氣管和肺部,減少了全身藥物的用量,使用安全可靠,迅速發(fā)揮作用,副作用小,無需特殊吸入技巧,霧化吸入糖皮質激素,布地奈德特殊的分子結構奠定了藥理學基礎,高氣道選擇性全身效應低,長效抗炎,16/17位親脂性乙?；鶊F,C21位游離羥基,高受體親和力高氣道滯留率,肝臟首過滅活作用強,獨特的酯化作用，延長在氣道的滯留時間,Brattsand R. et al., Clin Ther, 2003, 25(Suppl C):C28-C41,布地奈德是唯一霧化糖皮質激素,GOLD 推薦霧化吸入布地奈德可以替代口服糖皮質激素1循證醫(yī)學支持，霧化吸入糖皮質激素和全身性激素一樣，能有效減少急性加重, 減緩肺功能的下降2,1.GOLD 20132.Yang IA,et al.Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD002991.,霧化吸入激素是否可替代全身激素治療AECOPD？,如何權衡激素治療AECOPD的利弊？,Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667.,研究分組（n159）:,霧化吸入激素治療AECOPD與靜脈用潑尼松龍比較,霧化吸入激素治療AECOPD與靜脈用潑尼松龍比較,Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667.,組2與組3比較均無統(tǒng)計學意義；組2、組3與組1比較均有統(tǒng)計學意義,霧化吸入糖皮質激素有效治療COPD急性加重,Eur Respir J 2007; 29: 660667,一項為期10天包括159例COPD急性加重患者的隨機、對照研究，比較了標準支氣管舒張劑聯(lián)合霧化吸入布地奈德或全身激素治療的療效,*,*與支氣管擴張劑組相比P=0.004,全身用激素與霧化吸入激素等效劑量換算,一項隨機對照研究隨機分組和給藥方案*研究結果：靜脈用激素和霧化吸入激素均能顯著改善患者的肺功能，且兩者之間無統(tǒng)計學差異,Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003;23:55-62.,*該研究比較了靜脈用激素和霧化吸入激素的治療44例AECOPD患者的療效,霧化吸入布地奈德8mg/d靜脈應用潑尼松龍40mg/d,霧化吸入激素治療AECOPD的研究,BUD 4mg/d（2mg bid 霧化吸入）vs 口服潑尼松龍 30mg/d（30mg qd po） Morice AH et al, Clinical Pharmacology & Therapeutics.1996,60,675-678.BUD 8mg/d（2mg q6h 霧化吸入）vs 口服潑尼松龍 60mg/d（30mg q12h po） Maltais et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:698-703.BUD 8mg/d（4mg bid 霧化吸入） vs 靜脈潑尼松龍 40mg/d（40mg iv qd） Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003;23:55-62.BUD 6mg/d（1500ug qid 霧化吸入） vs 靜脈潑尼松龍 40mg/d（40mg iv qd） Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667.,多項臨床研究表明霧化吸入布地奈德 8mg 全身潑尼松龍40mg,布地奈德8mg霧化吸入可以替代全身激素治療,?,AECOPD處理流程,給予或增加支氣管舒張劑，并考慮應用抗生素,數小時內進行評估,病情沒有緩解或改善,癥狀、體征緩解或改善,繼續(xù)治療，如有可能，藥物減量,考慮長期藥物治療,加用口服糖皮質激素,數小時內再評估,癥狀、體征繼續(xù)惡化,住院治療,院外治療,GOLD 2013,AECOPD處理方案,根據癥狀、血氣、X線胸片等評估病情的嚴重程度,控制性氧療并于30-60分鐘后復查血氣,應用支氣管舒張劑,加用口服或靜脈糖皮質激素,考慮使用抗生素（口服或靜脈）：當有細菌感染的臨床表現時,整個治療過程中應注意-監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)狀況-考慮使用皮下肝素注射-識別和處理相關的疾病（如心力衰竭、心律