1 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 20112011 年版 年版 為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 積極穩(wěn)妥推進(jìn)公 立醫(yī)院改革 逐步建立我國醫(yī)院評審評價(jià)體系 促進(jìn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理 不斷提高醫(yī)療質(zhì)量 保證醫(yī)療 安全 改善醫(yī)療服務(wù) 更好地履行社會職責(zé)和義務(wù) 提高 醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力 滿足人民群眾多層次 的醫(yī)療服務(wù)需求 在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管 理年活動等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上 制定本標(biāo)準(zhǔn) 本標(biāo)準(zhǔn)在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時(shí) 緊緊圍繞 醫(yī)改中心任務(wù) 結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計(jì) 將評價(jià)的重 點(diǎn)放在改進(jìn)服務(wù)管理 加強(qiáng)護(hù)理管理 城鄉(xiāng)對口支援 住 院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 推進(jìn)規(guī)范診療和單病種費(fèi)用控制等工 作落實(shí)情況 同時(shí) 針對群眾關(guān)心的熱點(diǎn) 焦點(diǎn)問題 重 點(diǎn)考核反映醫(yī)院管理理念 服務(wù)理念的制度 措施及落實(shí) 情況 以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況 輻射帶動作 用等 促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣 堅(jiān)持 以 人為本 以病人為中心 走以內(nèi)涵建設(shè)為主 內(nèi)涵與外 延相結(jié)合的發(fā)展道路 本標(biāo)準(zhǔn)共 7 章 72 節(jié) 設(shè)置 391 條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo) 第一章至第六章共 66 節(jié) 354 條標(biāo)準(zhǔn) 用于對三級綜合 醫(yī)院實(shí)地評審 并作為醫(yī)院自我評價(jià)與改進(jìn)之用 第七章共 6 節(jié) 37 條監(jiān)測指標(biāo) 用于對三級綜合醫(yī)院的 2 運(yùn)行 醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價(jià) 本標(biāo)準(zhǔn)適用于三級綜合性公立醫(yī)院 其余各級各類醫(yī) 院可參照使用 特別說明 在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與 ICD 10 編碼 采用人民衛(wèi)生出版社出版的 疾病和有關(guān)健康問題的國際 統(tǒng)計(jì)分類 第十次修訂本第二版 北京協(xié)和醫(yī)院 世界衛(wèi) 生組織 國際分類家族合作中心編譯 在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與 ICD 9 CM 3 編碼采用人 民軍醫(yī)出版社出版的 國際疾病分類手術(shù)與操作 第九版 臨床修訂本 2008 版 劉愛民主編譯 3 第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 一 醫(yī)院設(shè)置 功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療 機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 一 醫(yī)院的功能 任務(wù)和定位明確 規(guī)模適宜 二 醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診 療的設(shè)施設(shè)備 技術(shù)梯隊(duì)與處置能力 醫(yī)學(xué)影像與介入診 療部門可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù) 三 臨床科室一 二級診療科目設(shè)置 人員梯隊(duì)與 診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標(biāo)準(zhǔn) 重 點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省 區(qū) 市 前列 四 醫(yī)技科室服務(wù)能夠滿足臨床科室需要 項(xiàng)目設(shè) 置 人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三 級標(biāo)準(zhǔn) 重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于全國或本省 區(qū) 市 前列 二 醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 一 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放 在第一位 二 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作 做到 制度 師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí) 做好培訓(xùn)基地建設(shè) 三 將推進(jìn)規(guī)范診療 臨床路徑管理和單病種質(zhì)量 控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目 四 提高工作績效 優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程 縮 4 短平均住院日 縮短患者診療等候時(shí)間 五 按照 國家基本藥物臨床應(yīng)用指南 國家基 本藥物處方集 及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定 規(guī)范 醫(yī)師處方行為 確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用 六 控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模 三 承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指 令性任務(wù) 一 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 以下簡稱受 援醫(yī)院 和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與 醫(yī)院年度工作計(jì)劃 有實(shí)施方案 專人負(fù)責(zé) 二 承擔(dān)政府分配的為社區(qū) 農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令 性任務(wù) 制定相關(guān)的制度 培訓(xùn)方案 并有具體措施予以 保障 三 根據(jù) 中華人民共和國傳染病防治法 和 突 發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例 等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的 發(fā)現(xiàn) 救治 報(bào)告 預(yù)防等任務(wù) 四 建立院前急救與院內(nèi)急診 綠色通道 有效銜 接的工作流程 五 開展健康教育 健康咨詢等多種形式的公益性 社會活動 六 在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi) 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立與 實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程 5 七 根據(jù) 統(tǒng)計(jì)法 及衛(wèi)生行政部門規(guī)定 完成醫(yī) 院基本運(yùn)行狀況 醫(yī)療技術(shù) 診療信息和臨床用藥監(jiān)測信 息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作 數(shù)據(jù)真實(shí)可靠 四 應(yīng)急管理 一 遵守國家法律 法規(guī) 嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定 的應(yīng)急預(yù)案 服從指揮 承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救 援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作 二 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo) 成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組 落實(shí) 責(zé)任 建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制 三 明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略 建立 醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng) 制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案 提高快速 反應(yīng)能力 四 開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練 提高各級 各類人員的 應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力 五 合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備 六 建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制 五 臨床醫(yī)學(xué)教育 一 教學(xué)師資 設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育 畢業(yè) 后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的要求 二 承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù) 三 承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師 6 培訓(xùn)任務(wù) 四 開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況 五 指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水 平 推廣適宜衛(wèi)生技術(shù) 六 科研及其成果 一 有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法 并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi) 條件與設(shè)施 二 承擔(dān)各級各類科研項(xiàng)目 獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi) 開 展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作 并取得成效 三 醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵政策 并取得成效 四 依法取得相關(guān)資質(zhì) 并按照藥物臨床試驗(yàn)管理 規(guī)范 GCP 要求開展臨床試驗(yàn) 第二章 醫(yī)院服務(wù) 一 預(yù)約診療服務(wù) 一 實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù) 對門 診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約 二 有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范 有操作流程 逐 步提高患者預(yù)約就診比例 三 建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服 務(wù) 7 二 門診流程管理 一 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu) 完善門診管理制度 落實(shí) 便民措施 減少就醫(yī)等待 改善患者就醫(yī)體驗(yàn) 有急危重 癥患者優(yōu)先處置的制度與程序 二 公開出診信息 保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診 遇有 醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者 提供咨詢服務(wù) 幫助患者有效就診 三 根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源 做好門 診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合 四 有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診 五 有改善門診服務(wù) 方便患者就醫(yī)的績效考評和 分配政策 支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診 三 急診綠色通道管理 一 合理配置急診人力資源 配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn) 勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員 配置急救設(shè)備和藥品 符合 急診科建設(shè)與管理指南 試行 的基本要求 二 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制 與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 建立急診 急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度 三 加強(qiáng)急診檢診 分診 及時(shí)救治急危重癥患者 有效分流非急危重癥患者 四 實(shí)施急診分區(qū)救治 建立住院和手術(shù)的 綠色 通道 建立創(chuàng)傷 急性心肌梗死 腦卒中 急性呼吸衰竭 8 等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范 需緊急搶救的危重患 者可先搶救后付費(fèi) 保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù) 五 開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn) 實(shí)行合格上 崗制度 四 住院 轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 一 完善患者入院 出院 轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度 和標(biāo)準(zhǔn) 改進(jìn)服務(wù)流程 方便患者 二 為急診患者入院制定合理 便捷的收入院制度 與程序 危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù) 三 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)科患者的交接管理 及時(shí)傳遞患 者病歷與相關(guān)信息 為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù) 四 加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理 提高 患者健康知識水平和出院后醫(yī)療 護(hù)理及康復(fù)措施的知曉 度 五 基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 一 有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施 嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理 減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付 方便患者就 醫(yī) 二 公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 公示基本醫(yī)療保障支 付項(xiàng)目 三 保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益 強(qiáng)化參?；颊咧橥?9 六 患者的合法權(quán)益 一 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其 權(quán)利 二 應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說明病情及治療方式 特 殊治療及處置 并獲得其同意 說明內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有記錄 三 對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn) 主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式 語言與患者及其家屬 溝通 并履行書面同意手續(xù) 四 開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療 臨床人體試驗(yàn) 應(yīng)當(dāng)嚴(yán) 格遵守國家法律 法規(guī)及部門規(guī)章 有審核管理程序 并 征得患者書面同意 五 保護(hù)患者的隱私權(quán) 尊重民族習(xí)慣和宗教信仰 七 投訴管理 一 貫徹落實(shí) 醫(yī)院投訴管理辦法 試行 實(shí)行 首訴負(fù)責(zé)制 設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受 處理患者 和醫(yī)務(wù)人員投訴 及時(shí)處理并答復(fù)投訴人 二 公布投訴管理部門 地點(diǎn) 接待時(shí)間及其聯(lián)系 方式 同時(shí)公布上級部門投訴電話 建立健全投訴檔案 規(guī)范投訴處理程序 三 根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù) 10 四 對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn) 八 就診環(huán)境管理 一 為患者提供就診接待 引導(dǎo) 咨詢服務(wù) 二 急診與門診候診區(qū) 醫(yī)技部門 住院病區(qū)等均 有明顯 易懂的標(biāo)識 三 就診 住院的環(huán)境清潔 舒適 安全 四 有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施 五 執(zhí)行 無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn) 試行 及 關(guān)于 2011 年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定 六 落實(shí)創(chuàng)建 平安醫(yī)院 有措施 構(gòu)建和諧醫(yī)患 關(guān)系 優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效 第三章 患者安全 一 確立查對制度 識別患者身份 一 對就診患者施行唯一標(biāo)識 如 醫(yī)?？?新型 農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號 身份證號碼 病歷號等 管理 二 在診療活動中 嚴(yán)格執(zhí)行 查對制度 至少同 時(shí)使用姓名 年齡 2 項(xiàng)核對患者身份 確保對正確的患者 實(shí)施正確的操作 三 實(shí)施有創(chuàng) 包括介入 診療活動前 實(shí)施醫(yī)師 必須親自向患者或其家屬告知 四 完善關(guān)鍵流程 急診 病房 手術(shù)室 ICU 產(chǎn) 房 新生兒室之間流程 的患者識別措施 建全轉(zhuǎn)科交接 11 登記制度 五 使用 腕帶 作為識別患者身份的標(biāo)識 重點(diǎn) 是 ICU 新生兒科 室 手術(shù)室 急診室等部門 以及意 識不清 搶救 輸血 不同語種語言交流障礙的患者等 對傳染病 藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志 腕帶與床頭 卡 六 職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能 并有記錄 二 確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序 步驟 一 在住院患者的常規(guī)診療活動中 應(yīng)當(dāng)以書面方 式下達(dá)醫(yī)囑 二 在實(shí)施緊急搶救的情況下 必要時(shí)可口頭下達(dá) 臨時(shí)醫(yī)囑 護(hù)士應(yīng)當(dāng)對口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn) 在執(zhí) 行時(shí)雙人核查 事后及時(shí)補(bǔ)記 三 接獲非書面的患者 危急值 或其他重要的檢 查 驗(yàn) 結(jié)果時(shí) 接獲者必須規(guī)范 完整 準(zhǔn)確地記錄患 者識別信息 檢查 驗(yàn) 結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話 復(fù) 述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用 三 確立手術(shù)安全核查制度 防止手術(shù)患者 手術(shù)部 位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 一 擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作全部完成 后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑 12 二 有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程 三 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流 程 四 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范 落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 一 按照手衛(wèi)生規(guī)范 正確配置有效 便捷的手衛(wèi) 生設(shè)備和設(shè)施 為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān) 管措施 二 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi) 生相關(guān)要求 手清潔 手消毒 外科洗手操作規(guī)程等 五 特殊藥物的管理 提高用藥安全 一 高濃度電解質(zhì) 易混淆 聽似 看似 藥品有 嚴(yán)格的貯存與使用要求 并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品 精神藥品 放射性藥品 醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特 殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度 二 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對 程序 并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn) 六 臨床 危急值 報(bào)告制度 一 根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定 危急值 項(xiàng)目 建立 危急值 評價(jià)制度 二 有臨床 危急值 報(bào)告制度與流程 七 防范與減少患者跌倒 墜床等意外事件發(fā)生 一 評估有跌倒 墜床風(fēng)險(xiǎn)的高危患者 要主動告 13 知跌倒 墜床危險(xiǎn) 采取措施防止意外事件的發(fā)生 二 有跌倒 墜床等意外事件報(bào)告制度 處理預(yù)案 與的工作流程 八 防范與減少患者壓瘡發(fā)生 一 有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度 有壓瘡診療及護(hù) 理規(guī)范 二 實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施 九 妥善處理醫(yī)療安全 不良 事件 一 有報(bào)告醫(yī)療安全 不良 事件與隱患缺陷的制 度與可執(zhí)行的工作流程 并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解 二 有激勵措施 鼓勵不良事件呈報(bào) 三 將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合 從醫(yī)院管 理體系 運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn) 對重大不安全事件要有根本原因分析 十 患者參與醫(yī)療安全 一 針對患者疾病診療 為患者及其家屬提供相關(guān) 的健康知識教育 協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選 擇 二 主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動 如身份識別 手術(shù)部位確認(rèn) 藥物使用等 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 14 一 醫(yī)療質(zhì)量管理組織 一 有醫(yī)院質(zhì)量管理組織 包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員 會 倫理委員會 藥事管理委員會 醫(yī)院感染管理委員會 病案管理委員會 輸血管理委員會 護(hù)理質(zhì)量管理委員會 和放射診療質(zhì)量管理委員會等 定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等 相關(guān)問題 記錄質(zhì)量管理活動過程 為院長決策提供支持 二 有醫(yī)院 科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系 院長 為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人 負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安 全管理和持續(xù)改進(jìn)方案 定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安 全工作 科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作 執(zhí)行醫(yī) 療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù) 三 醫(yī)療 護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療 質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案 承擔(dān)指導(dǎo) 檢 查 考核和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作 嚴(yán)格記錄 定期分析 及時(shí)反饋 落實(shí)整改 四 建立專門的質(zhì)量管理部門 負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療 護(hù)理 醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管 并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī) 制 五 將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī) 療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目 有相關(guān)的保障組織 部門職 責(zé)與協(xié)調(diào)機(jī)制 15 二 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 一 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案 并組織實(shí)施 二 建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度 操作規(guī)范 診 療指南 三 堅(jiān)持 嚴(yán)格要求 嚴(yán)密組織 嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度 強(qiáng)化 基礎(chǔ)理論 基本知識 基本技能 培訓(xùn)與考核 四 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩捏w制 按照 規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全 不良 事件與隱患缺陷 不隱瞞和漏 報(bào) 五 醫(yī)院 職能部門 各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管 理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理 通過適宜質(zhì)量管理 改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動 并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價(jià) 六 定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育 牢固樹立 醫(yī)療質(zhì)量和安全意識 提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參 與能力 七 建立醫(yī)療質(zhì)量控制 安全管理信息數(shù)據(jù)庫 為 制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù) 三 醫(yī)療技術(shù)管理 一 醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù) 16 符合法律 法規(guī) 部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求 符合醫(yī)院 診療科目范圍 符合醫(yī)學(xué)倫理原則 技術(shù)應(yīng)用安全 有效 二 醫(yī)療技術(shù)管理符合 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 規(guī)定 分級分類管理 監(jiān)督評價(jià)和檔案管理制度 臨床應(yīng) 用新技術(shù)按照規(guī)定報(bào)批 三 有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置 預(yù)案 并組織實(shí)施 對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全 質(zhì)量 療 效 經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并 降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 四 開展科研項(xiàng)目符合法律 法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則 按照規(guī)定審批 在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理 充分尊 重患者的知情權(quán)和選擇權(quán) 簽署知情同意書 保護(hù)患者安 全 五 不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù) 六 對實(shí)施手術(shù) 介入 麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的 衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行 授權(quán) 制 定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量 績效的評價(jià) 四 臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 一 醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目 規(guī)范臨床診療行為的重要 內(nèi)容之一 有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé) 17 建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制 二 根據(jù)本院醫(yī)療資源情況 以常見多發(fā)病為重點(diǎn) 參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件 遵照 循證醫(yī)學(xué)原則 制定本院執(zhí)行文件 三 醫(yī)院對相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實(shí)施教育培訓(xùn) 四 在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測平臺 監(jiān)控臨 床路徑應(yīng)用與變異情況 五 建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度 定期對進(jìn)入臨床 路徑患者進(jìn)行平均住院日 住院費(fèi)用 藥品費(fèi)用 非預(yù)期 再手術(shù)率 并發(fā)癥與合并癥 死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析 六 醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和 患者滿意度調(diào)查 總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素 不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn) 七 制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上 報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息 作到正確 可靠 及時(shí) 詳見 第七章第三節(jié) 五 住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 一 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度 程序 與病情評估 診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù) 二 根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源 按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指 南 疾病診療規(guī)范 藥物臨床應(yīng)用指南 臨床路徑 規(guī)范 診療行為 用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo) 監(jiān)控臨床診療 18 質(zhì)量 對疑難危重患者 惡性腫瘤患者 實(shí)施多學(xué)科綜合 診療 為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案 三 由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住院診療 檢 查 藥物治療 手術(shù) 介入治療等 計(jì)劃或方案的適宜性 并記入病歷 四 用制度與程序管理院內(nèi) 院外會診 對重癥與 疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動 提高會診質(zhì)量和效率 五 運(yùn)用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù) 結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源 制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南 或規(guī)范 培訓(xùn)相關(guān)人員 并在臨床診療工作遵照執(zhí)行 六 為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意 見 七 科主任 護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與 安全管理團(tuán)隊(duì) 能夠定期分析影響住院診療 檢查 藥物 治療 手術(shù) 介入治療等 計(jì)劃 方案執(zhí)行的因素 對住院時(shí) 間超過 30 天的患者進(jìn)行管理與評價(jià) 優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與 流程 八 對提供新生兒住院診療的醫(yī)院 應(yīng)當(dāng)按照 新生 兒病室建設(shè)與管理指南 試行 的要求 建立符合規(guī)范的 新生兒病室 19 六 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 一 實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理 制度 有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制 二 實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度 遵循診療 規(guī)范制定診療和手術(shù)方案 依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié) 果調(diào)整診療方案 均應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中 三 患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷 手術(shù)目 的和風(fēng)險(xiǎn) 高值耗材的使用與選擇 以及其他可選擇的診 療方法等 四 醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度 有急診手術(shù) 管理措施 保障急診手術(shù)及時(shí)與安全 五 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符 合規(guī)范 六 手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí) 準(zhǔn)確 地記錄在病歷中 手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查 明 確術(shù)后診斷 七 做好患者手術(shù)后治療 觀察與護(hù)理工作 并記錄 在相應(yīng)的醫(yī)療文書中 八 科主任 護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安 全管理團(tuán)隊(duì) 能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的 因素 對 非計(jì)劃再次手術(shù) 與 手術(shù)并發(fā)癥 進(jìn)行監(jiān)測 原因分析 反饋 改進(jìn)和控制體系 20 七 麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 一 實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范 有 定期能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制 二 實(shí)行患者麻醉前病情評估制度 制定治療計(jì)劃 方案 風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果記錄在病歷中 三 患者麻醉前的知情同意 包括治療風(fēng)險(xiǎn) 優(yōu)點(diǎn) 及其他可能的選擇 四 實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷 麻醉單 中 五 有麻醉復(fù)蘇室 管理措施到位 實(shí)施規(guī)范的全程 監(jiān)測 記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài) 防范麻醉并發(fā)癥的措 施到位 六 建立術(shù)后 慢性疼痛 癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理 規(guī)范與程序 能有效地執(zhí)行 七 建立麻醉科與輸血科的有效溝通 積極開展自 體輸血 嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥 合理 安全輸血 八 科主任 護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與 安全管理團(tuán)隊(duì) 能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章 崗位 職責(zé) 各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程 質(zhì)量與安全指標(biāo)來確保患 者麻醉安全 定期評價(jià)質(zhì)量 促進(jìn)持續(xù)改進(jìn) 八 重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn) 一 重癥醫(yī)學(xué)科室布局 設(shè)備設(shè)施 專業(yè)人員設(shè)置及 21 醫(yī)院感染控制符合 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南 試行 的基本要求 二 重癥醫(yī)學(xué)科患者入住 出科符合指征 實(shí)行 危 重程度評分 定期評價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量 并能以此評價(jià)改進(jìn)措施的有效性 三 有分級查房制度與執(zhí)行程序 對醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行 資格 技術(shù)能力準(zhǔn)入管理 達(dá)到 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基 本技能要求 對重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度 患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé) 四 設(shè)備 藥品配置達(dá)到 重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備 的要求 處于完好備用狀態(tài) 醫(yī)護(hù)人員能夠熟練 正確使 用各種搶救設(shè)備 熟練掌握心肺復(fù)蘇三個(gè)階段的 ABCD 四步 法技能 定期評價(jià)對緊急事件處理的反應(yīng)性 五 對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 導(dǎo)管所致的血行性感染 留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案 質(zhì)量控制指 標(biāo) 并能切實(shí)執(zhí)行 六 科主任 護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組 成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì) 能夠用質(zhì)量與安全管理制度 崗 位職責(zé) 診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全 定期 評價(jià)質(zhì)量 促進(jìn)持續(xù)改進(jìn) 九 感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 一 執(zhí)行 傳染病防治法 及相關(guān)法律 法規(guī) 規(guī)章 22 和規(guī)范 承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作 設(shè) 立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會 建立健 全規(guī)章制度并組織實(shí)施 規(guī)范傳染病處理措施 預(yù)防和控 制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染 二 感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行 政部門規(guī)定 按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和 治療傳染病患者 不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或 傳染病患者 成立重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救 治專家組 三 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則 采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施 為醫(yī) 務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品 并按照 醫(yī) 療廢物管理?xiàng)l例 處理廢物 四 開展對傳染病的監(jiān)測和報(bào)告工作 有專門部門 或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作 并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直 報(bào) 五 定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識 技能以 及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告工作的培訓(xùn) 做好院內(nèi)及 責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作 十 中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 一 中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部 綜合醫(yī)院 中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn) 等法規(guī)的要求 二 按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 操作規(guī)程 開展辨證施護(hù) 23 和中醫(yī)特色護(hù)理 提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等 服務(wù) 三 醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥 室 應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部 醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 中藥煎藥室管理規(guī)范 等的要求 四 科主任 護(hù)士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成 的質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì) 根據(jù)中醫(yī)診療理念 中醫(yī)科診療規(guī)范 臨床路徑 醫(yī)療文件書寫 診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo) 應(yīng) 用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動 十一 康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 一 進(jìn)行康復(fù)治療必要性的評價(jià) 并給予規(guī)范的指導(dǎo) 二 向患者及其家屬充分說明康復(fù)計(jì)劃 鼓勵其主 動參與康復(fù)治療 三 記錄功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果 四 評估康復(fù)治療效果 十二 疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn) 一 實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門 規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì) 醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范 圍 二 依據(jù)服務(wù)的范圍 建立疼痛的評估程序與追蹤 疼痛 用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動 規(guī)范地評估療效 24 規(guī)范書寫醫(yī)療文件 三 依據(jù)服務(wù)的范圍 為患者提供知情同意和疼痛 知識的教育 四 有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范 程序 有相關(guān)培訓(xùn)教育 五 科主任 護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組 成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì) 能夠用質(zhì)量與安全管理制度 崗位職責(zé) 診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo) 加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量 全程監(jiān)控管理 定期評價(jià)質(zhì)量 促進(jìn)持續(xù)改進(jìn) 十三 精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn) 一 實(shí)施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生 行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì) 醫(yī)院規(guī)定精神科治 療服務(wù)的范圍 二 依據(jù)服務(wù)的范圍 建立入院評估 住院說明的 程序 用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病的診療活動 規(guī)范地評 估療效 規(guī)范書寫醫(yī)療文件 三 依據(jù)服務(wù)的范圍 為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù) 措施 向家屬提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育 四 向精神殘障者或其他軀體疾患者提供多科聯(lián)合 診療服務(wù) 有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序 有 相關(guān)培訓(xùn)教育 五 對精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪 25 六 科主任 護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成 的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì) 能夠用質(zhì)量與安全管理制度 崗 位職責(zé) 診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo) 加強(qiáng)精神科疾病診療 質(zhì)量全程監(jiān)控管理 定期評價(jià)質(zhì)量 促進(jìn)持續(xù)改進(jìn) 十四 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) 一 醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備 符合國家相關(guān)法律 法規(guī)及規(guī)章制度的要求 建立與完善 醫(yī)院藥事管理組織 二 經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備 并能有 效控制藥品質(zhì)量 隨時(shí)可供臨床使用 三 正確 安全地貯存藥品 藥品調(diào)劑 制劑配制 及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定 保證在安全 清潔或 潔凈的環(huán)境中進(jìn)行 四 有相關(guān)規(guī)章制度和程序 規(guī)范處方 用藥醫(yī)囑 開具 抄錄 審核 調(diào)配 核發(fā) 用藥交代和監(jiān)測等行為 五 醫(yī)師 藥師 護(hù)士按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo) 原則 等要求 合理使用藥品 并有監(jiān)督機(jī)制 六 醫(yī)師 藥師按照 國家基本藥物臨床應(yīng)用指南 和 國家基本藥物處方集 優(yōu)先合理使用基本藥物 并有 相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制 七 有藥物安全性監(jiān)測管理制度 觀察用藥過程 監(jiān) 26 測用藥效果 按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng) 并將不良反應(yīng) 記錄在病歷中 八 配備臨床藥師 參與臨床藥物治療 提供用藥咨 詢服務(wù) 促進(jìn)合理用藥 九 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與 安全管理團(tuán)隊(duì) 能用質(zhì)量與安全管理核心制度 崗位職責(zé) 與質(zhì)量安全指標(biāo) 落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度 定期通 報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果 十五 臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) 一 臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置 布局 設(shè)備設(shè)施符合 醫(yī)療 機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法 服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要 能夠提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù) 二 有實(shí)驗(yàn)室安全程序 制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程 序 遵照實(shí)施并記錄 三 由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量 控制活動 解讀檢驗(yàn)結(jié)果 四 檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí) 準(zhǔn)確 規(guī)范 嚴(yán)格審核制度 五 有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定 保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確 合法 六 提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù) 七 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與 安全管理團(tuán)隊(duì) 能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度 崗位職 27 責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo) 落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度 開展 室內(nèi)質(zhì)控 參加室間質(zhì)評 對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按照規(guī)定進(jìn)行 比對和質(zhì)量控制 十六 病理管理與持續(xù)改進(jìn) 一 病理科設(shè)置 布局 設(shè)備設(shè)施符合 病理科建設(shè) 與管理指南 試行 的要求 服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要 二 從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合 病理科建設(shè)與管理指南 試行 要求 診斷與制片質(zhì)量 符合相關(guān)規(guī)定 三 有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施 遵照實(shí)施并記錄 環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定 四 及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告 有嚴(yán)格審核制 度 五 臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果 為 臨床診斷提供支持服務(wù) 支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題 六 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與 安全管理團(tuán)隊(duì) 能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度 崗位職 責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo) 落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度 按照 規(guī)定開展質(zhì)量控制活動 并有記錄 28 十七 醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 一 醫(yī)學(xué)影像 普通放射 CT MRl 超聲 核素成 像等 部門設(shè)置 布局 設(shè)備設(shè)施符合 放射診療管理規(guī) 定 服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要 提供 24 小時(shí)急診影像 服務(wù) 二 執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范 實(shí)行質(zhì)量控制 定期進(jìn)行 圖像質(zhì)量評價(jià) 三 提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告 有審核制度 有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度 四 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度 受檢者防護(hù)制 度和措施 遵照實(shí)施并記錄 五 環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定 六 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與 安全管理團(tuán)隊(duì) 能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度 崗位職 責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo) 落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度 按照 規(guī)定開展質(zhì)量控制活動 并有記錄 十八 輸血管理與持續(xù)改進(jìn) 一 落實(shí) 中華人民共和國獻(xiàn)血法 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨 床用血管理辦法 試行 和 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 等有關(guān) 法律和規(guī)范 設(shè)立臨床輸血管理委員會 二 設(shè)立輸血科或血庫 具備為臨床提供 24 小時(shí)服 務(wù)的能力 滿足臨床需要 無非法自采 自供血液行為 29 三 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥 根據(jù)臨床用血需求制定 合理的用血計(jì)劃和安全儲血量 確保搶救和急診用血 根 據(jù)供血單位血液預(yù)警信息 協(xié)調(diào)臨床用血 開展對醫(yī)務(wù)人 員輸血知識的教育與培訓(xùn) 開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用 促進(jìn)臨床安全 合理 科學(xué)用血 四 開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控 制定 實(shí)施控制輸血 感染的方案 嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范 五 落實(shí)臨床用血申請 登記制度 履行用血報(bào)批手 續(xù) 執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度 做好血液入庫 貯存和發(fā)放管理 六 輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn) 并簽署 輸血治療同意書 七 有臨床用血前評估和用血后效果評價(jià)制度 并 組織實(shí)施 八 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與 安全管理團(tuán)隊(duì) 能用質(zhì)量與安全管理核心制度 崗位職責(zé) 與質(zhì)量安全指標(biāo) 開展室內(nèi)質(zhì)控 參加省級或國家級臨床 輸血相容性檢測室間質(zhì)評 定期評價(jià)質(zhì)量 促進(jìn)持續(xù)改進(jìn) 十九 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 一 有醫(yī)院感染管理組織 醫(yī)院感染控制活動符合 醫(yī)院感染管理辦法 等規(guī)章要求 并與醫(yī)院功能和任務(wù) 30 及臨床工作相匹配 二 開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育 三 按照 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié) 重 點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素 采用監(jiān)控指標(biāo)管理 控制并降低醫(yī) 院感染風(fēng)險(xiǎn) 四 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范 實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動 五 有多重耐藥菌 MDR 醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范 與程序 實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動 六 應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo) 指導(dǎo)臨床合理使用抗 菌藥物 七 消毒工作符合 醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范 醫(yī)院消 毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范 醫(yī)院消毒供 應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn) 的要求 隔離工作 符合 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 的要求 醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并 正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品 重點(diǎn)部門 重 點(diǎn)部位的管理符合要求 八 科主任與醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危 險(xiǎn)因素 醫(yī)院感染率及其變化趨勢 根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程 將醫(yī)院感染 情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較 定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié) 果 31 二十 介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) 一 專業(yè)設(shè)置 人員配備及其設(shè)備 設(shè)施符合 放射 診療管理規(guī)定 的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求 滿足臨床工 作需要 提供 24 小時(shí)診療服務(wù) 二 執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范 依 法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì) 三 掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥 規(guī)范技術(shù)操作 開展質(zhì)量控制 定期質(zhì)量評價(jià) 四 有介入診療器材登記制度 器材來源可追溯 介入診療器材使用符合規(guī)范 五 環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定 六 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與 安全管理團(tuán)隊(duì) 能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度 崗位職 責(zé) 操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo) 落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn) 制度 按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動 并有記錄 二十一 血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 一 專業(yè)設(shè)置 人員配備及其設(shè)備 設(shè)施合理 符合 國家法律 法規(guī)及衛(wèi)生部 血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn) 血液 凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 2010 版 的要求 滿足醫(yī)院功能任務(wù) 要求 逐步提高腹膜透析患者比例 二 有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案 落實(shí)措施 保障安全 32 三 執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序 有完整的監(jiān)測 記錄與應(yīng)急管理預(yù)案 四 血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求 五 透析液的配制符合要求 透析用水化學(xué)污染物 透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo) 六 執(zhí)行 血液透析器復(fù)用操作規(guī)范 七 科主任 護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組 成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì) 能夠用質(zhì)量與安全管理制度 崗位職責(zé) 診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo) 保障血液透析患者 的安全 重點(diǎn)是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和 血液透析充分性評價(jià) 促進(jìn)持續(xù)改進(jìn) 二十二 臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) 一 營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所 設(shè)備 設(shè)施和人員條件 由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作 執(zhí) 行 食品安全法 相關(guān)法律法規(guī) 二 有 住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用 原則 為住院患者提供適合其治療需要的膳食 三 對住院患者實(shí)施營養(yǎng)評價(jià) 接受特殊 疑難 危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診 提供各類營養(yǎng)不良 營養(yǎng)失 衡患者的營養(yǎng)支持方案 按照 病歷書寫基本規(guī)范 試行 的要求進(jìn)行記錄 四 開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù) 在出院時(shí)提供 33 膳食營養(yǎng)指導(dǎo) 為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息 參 加住院患者座談會 聽取并征求患者及其家屬意見 五 科主任 護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組 成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì) 能夠用質(zhì)量與安全管理制度 崗位職責(zé) 診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo) 加強(qiáng)重點(diǎn)患者全程 營養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理 定期評價(jià)質(zhì)量 促進(jìn)持續(xù)改進(jìn) 二十三 醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn) 一 依法獲得 醫(yī)用氧艙使用證 及 醫(yī)用氧艙備案 表 執(zhí)行 醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定 醫(yī)用氧氣加壓艙 醫(yī)用空氣加壓氧艙 等國家公布的法律法規(guī) 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 二 有醫(yī)用氧艙安全管理 安全操作和各級各類人 員崗位職責(zé)等制度 三 掌握高壓氧治療的適應(yīng)癥 禁忌癥 執(zhí)行醫(yī)囑 有完整的工作流程及記錄 四 醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé) 操作人員 維護(hù)人員取得相應(yīng)資格證書 五 按照規(guī)定定期檢驗(yàn)醫(yī)用氧艙 制定緊急情況時(shí) 的處理措施和方案 并定期演練 六 科主任 護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組 成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì) 能夠用質(zhì)量與安全管理制度 34 崗位職責(zé) 診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo) 加強(qiáng)高壓氧治療診 療服務(wù)的全程監(jiān)控管理 定期評價(jià)質(zhì)量 促進(jìn)持續(xù)改進(jìn) 二十四 放射治療管理與持續(xù)改進(jìn) 一 依法取得 放射診療許可證 與 大型醫(yī)用設(shè)備 配置許可證 布局 設(shè)備設(shè)施符合 放射診療管理規(guī)定 和相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn) 二 人員配置符合醫(yī)院功能任務(wù) 滿足臨床工作需 要 放射治療醫(yī)師及技術(shù)人員按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì) 三 有醫(yī)學(xué)物理人員參與制定治療計(jì)劃 保證放射 治療定位精確與計(jì)量準(zhǔn)確 四 實(shí)施放射治療 有明確的規(guī)范與流程 定期進(jìn) 行病例討論 開展效果評價(jià) 五 有放射治療裝置操作和維護(hù)維修制度 質(zhì)量保 證和檢測制度和放射防護(hù)制度 并得到執(zhí)行 六 有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施 有能夠 執(zhí)行的流程 七 有專人定期對放療設(shè)備進(jìn)行檢測 維修并負(fù)責(zé) 設(shè)備質(zhì)量控制 檢測應(yīng)當(dāng)有記錄 八 科主任 護(hù)士長 工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控 制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì) 能夠用質(zhì)量與安全管理 核心制度 崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo) 落實(shí)全面質(zhì)量管理 與改進(jìn)制度 按照規(guī)定開展質(zhì)量控制 并有記錄 35 二十五 其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn) 一 為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服 務(wù)項(xiàng)目符合國家法律 法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要 求 二 由被授權(quán)的 具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí) 施其他特殊診療服務(wù) 三 由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告 解 讀檢查結(jié)果 建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度 并進(jìn)行 質(zhì)量控制活動 四 符合環(huán)境保護(hù) 醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求 五 開展診斷核醫(yī)學(xué) 臟器功能測定和體外微量物 質(zhì)分析等 活動時(shí) 應(yīng)當(dāng)符合 臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn) GBZ 120 2002 中的要求 注 本節(jié)適用于腦電圖檢查室 肌電圖檢查室 呼吸 功能檢查室 心電圖檢查室 內(nèi)窺鏡檢查室 診斷核醫(yī)學(xué) 放射性分析 體內(nèi)檢測 等特殊檢查部門 二十六 病歷 案 管理與持續(xù)改進(jìn) 一 病歷 案 管理符合 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 病 歷書寫基本規(guī)范 和 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 等有關(guān)法 規(guī) 規(guī)范 二 為每一位在門診 急診及搶救 留觀 住院患者 書寫符合 病歷書寫基本規(guī)范 要求的病歷 按照現(xiàn)行規(guī) 36 定保存病歷資料 保證可獲得性 三 保護(hù)病案及信息的安全性 防止丟失 損毀 篡改 非法借閱 使用和患者隱私的泄露 四 有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制 定期提供質(zhì)量評 估報(bào)告 五 采用疾病分類 ICD 10 與手術(shù)操作分類 ICD 9 CM 3 對出院病案進(jìn)行分類編碼 建立科學(xué)的病案庫管理體 系 包括病案編號及示蹤系統(tǒng) 出院病案信息的查詢系統(tǒng) 六 嚴(yán)格執(zhí)行借閱 復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度 七 推進(jìn)電子病歷 電子病歷符合 電子病歷基本 規(guī)范 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 一 確立護(hù)理管理組織體系 一 院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任 對護(hù)理工作 實(shí)施目標(biāo)管理 協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持 具體措施落實(shí)到位 二 執(zhí)行三級 醫(yī)院 科室 病區(qū) 護(hù)理管理組織體 系 逐步建立護(hù)理垂直管理體系 按照 護(hù)士條例 的規(guī) 定 實(shí)施護(hù)理管理工作 三 根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求 落實(shí)責(zé)任制 明 確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范 對患者提供全面 全程的責(zé) 37 任制護(hù)理措施 四 實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制 崗位職責(zé)明確 落 實(shí)護(hù)理常規(guī) 操作規(guī)程等 有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制 二 護(hù)理人力資源管理 一 有護(hù)士管理規(guī)定 崗位職責(zé) 崗位技術(shù)能力要 求和工作標(biāo)準(zhǔn) 同工同酬 二 護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致 有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則 有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力 資源的預(yù)案 三 以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ) 根據(jù)收住患者特點(diǎn) 護(hù)理等級比例 床位使用率對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配 四 建立基于護(hù)理工作量 質(zhì)量 患者滿意度并結(jié) 合護(hù)理難度 技術(shù)要求等要素的績效考核制度 并將考核 結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu) 晉升 薪酬分配相結(jié)合 實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu) 得 多勞多得 調(diào)動護(hù)士積極性 五 有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃 保障措施到位 并 有實(shí)施記錄 三 臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) 一 根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求 實(shí)施護(hù)理措施 有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 有質(zhì)量可追溯機(jī)制 二 依據(jù) 護(hù)士條例 護(hù)士守則 綜合醫(yī)院分 38 級護(hù)理指導(dǎo)原則 基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范 與 常用臨 床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范 規(guī)范護(hù)理行為 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn) 病房按照 住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目 要求落實(shí)到位 三 臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制 與患者溝通交 流 為患者提供連續(xù) 全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù) 四 有危重患者護(hù)理常規(guī) 密切觀察患者的生命體 征和病情變化 護(hù)理措施到位 患者安全措施有效 記錄 規(guī)范 五 遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前 和術(shù)后護(hù)理 六 遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療 用藥等 護(hù)理措施 及時(shí)觀察 了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng) 七 遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù) 八 保障儀器 設(shè)備和搶救物品的有效使用 九 為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo) 十 用臨床路徑與 6 個(gè)單病種質(zhì)量的監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn) 按 照流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù) 十一 按照 病歷書寫基本規(guī)范 書寫護(hù)理文件 十二 建立護(hù)理查房 護(hù)理會診和護(hù)理病例討論制 度 四 護(hù)理安全管理 39 一 有護(hù)理質(zhì)量 安全 管理組織 相關(guān)安全職責(zé) 明確 有監(jiān)管措施 二 有主動報(bào)告護(hù)理安全 不良 事件與隱患信息 的制度 改進(jìn)措施到位 三 有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制 四 有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施 如跌倒 墜床 壓瘡 管 路滑脫 用藥錯(cuò)誤等 五 臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī) 范 六 有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程 有培 訓(xùn)與演練 五 特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 一 有手術(shù)部 室 護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī) 定及措施 護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄 二 有消毒供應(yīng)中心 室 護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的 有關(guān)規(guī)定及措施 護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄 三 有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及 措施 護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄 四 護(hù)理部有介入診療室 重癥監(jiān)護(hù)室 血液透析 室 急診科 室 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改進(jìn)效果評價(jià)的記 錄 第六章 醫(yī)院管理 40 一 依法執(zhí)業(yè) 一 依法取得 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 按照衛(wèi)生行 政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè) 醫(yī)院及科室命名規(guī)范 無院 中院 二 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī) 規(guī)章 診療護(hù)理 規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動 三 由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診 療服務(wù) 不超范圍執(zhí)業(yè) 四 按照規(guī)定申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn) 發(fā)布醫(yī)療廣告 五 有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé) 并 能及時(shí)修訂完善 職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度 二 明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制 實(shí)行管理問責(zé)制 一 建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制 實(shí)施院長負(fù)責(zé)制 對重大決策 重要干部任免 重大項(xiàng)目投資 大額資金使 用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按照管理權(quán)限和規(guī) 定程序報(bào)批 執(zhí)行 二 醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理 各級管理人員有 明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制 履行職責(zé) 實(shí)行管理問 責(zé)制 三 各科室 部門責(zé)任明確 院長定期召開聯(lián)席會 議 履行協(xié)調(diào)職能 四 管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章 41 參加管理知識教育與技能的培訓(xùn) 五 建立醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫 保障信息 準(zhǔn)確 可追溯 三 依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù) 確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中 長期發(fā)展規(guī)劃 一 醫(yī)院的功能與任務(wù) 符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃 二 醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo) 經(jīng)營方針與策略 與醫(yī) 院的功能任務(wù)相一致 三 制定中長期發(fā)展規(guī)劃 并組織實(shí)施進(jìn)行定期評 價(jià) 四 醫(yī)院的近期執(zhí)行計(jì)劃能傳達(dá) 落實(shí)到全體員工 五 有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門 批準(zhǔn) 醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范 滿足規(guī)模 適宜 功能完善 布局合理 流程科學(xué) 環(huán)保節(jié)能 安全 運(yùn)行的要求 四 人力資源管理 一 建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容 的人事管理制度 人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理 的需要 二 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定 聘用 考核 評價(jià)管理體系 建立專業(yè)技術(shù)檔案 42 三 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn) 住院醫(yī)師規(guī)范 化培訓(xùn) 繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施 四 加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng) 有學(xué)科帶頭人選 拔與激勵機(jī)制 五 貫徹與執(zhí)行 勞動法 等國家法律法規(guī)的要求 建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施 應(yīng)急預(yù)案 處理 與改進(jìn)的制度 上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育 五 信息與圖書管理 一 有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組 有 負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu) 建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制 制訂信息化發(fā)展規(guī)劃 有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制 度 二 醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù) 系統(tǒng) 準(zhǔn)確地采集 存儲 傳遞 處理相關(guān)的信息 為醫(yī)院管理 臨床醫(yī)療和 服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐 三 醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實(shí)現(xiàn)信息 的交互與共享 符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和 規(guī)范 按照政府的要求 支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換 四 實(shí)施國家信息安全等級保護(hù)制度 實(shí)行信息系 統(tǒng)操作權(quán)限分級管理 保障網(wǎng)絡(luò)信息安全 保護(hù)患者隱私 推動系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的規(guī)范化管理 落實(shí)突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制 43 保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性 五 有針對信息化的資金和人力資源保障 信息專 業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊(duì) 應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃 建 設(shè) 維護(hù)和管理的需要相匹配 六 根據(jù)臨床 教學(xué) 科研和管理的需要 有計(jì)劃 有重點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn) 開展多 層次多種方式的讀者服務(wù)工作 提高信息資源的利用率 六 財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 一 執(zhí)行 會計(jì)法 預(yù)算法 審計(jì)法 醫(yī)院會 計(jì)制度 和 醫(yī)院財(cái)務(wù)制度 等相關(guān)法律法規(guī) 財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu) 設(shè)置合理 人員配置到位 財(cái)務(wù)管理體制 經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范 財(cái)務(wù)制度健全 財(cái)務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動 二 有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序 實(shí)行重大 經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度 醫(yī)院實(shí)