工傷認(rèn)定材料范文工傷認(rèn)定材料范文 墾利縣人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定證據(jù)材料清單單位蓋章 編 號(hào) 證據(jù)材料名稱(chēng) 數(shù)申請(qǐng)單位人員接收人員注 1 單位提供材料的復(fù)印件要加蓋公章確認(rèn) 2 其他材料手書(shū)填寫(xiě)在證據(jù)材料清單內(nèi)量 頁(yè)數(shù) 原 復(fù) 件 交證時(shí)間 核對(duì)情況 備注 1工傷認(rèn)定申請(qǐng)表原件 加蓋單位公章2法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照 或組織機(jī)構(gòu)證書(shū)或社團(tuán)登記證 復(fù)印 件 加蓋單位公章3法人證明原件 4授權(quán)委托書(shū)原件 5 勞動(dòng)合同書(shū) 或其它建立勞動(dòng)關(guān)系的證明復(fù)印件 加蓋單位公章6職工個(gè)人身份證 復(fù)印件 或其它身份證明復(fù)印件 加蓋單位公章7 1 初次治療診斷書(shū) 住院病歷或死亡證明原件 2 受傷害部位確認(rèn)書(shū)原件 8證人手書(shū)證明原件 9交通責(zé)任認(rèn)定書(shū)原件 10事故調(diào)查報(bào)告原件 11工傷事故快報(bào)登記表 原件 原件 加蓋單位公章12公示情況反饋表加蓋單位公章 法定代表人 或主要負(fù)責(zé)人 身份證明書(shū)墾利縣人力資源和社會(huì)保 障局 同志現(xiàn)在任我單位 職務(wù) 為法定代表人 或主要負(fù)責(zé)人 特此證明 附法定代表人 或主要負(fù)責(zé)人 性別 年齡 民族 住址 聯(lián)系電話(huà) 郵政編碼 單位全稱(chēng) 加蓋印章 年 月 日 注本證明 應(yīng)在提出申請(qǐng)工傷認(rèn)定的同時(shí)提交 授權(quán)委托書(shū) 墾利縣人力資源和社會(huì)保障局 我單位就 一事 依照法律規(guī)定 特委托下列人員為我方代理人 姓名 性別 年齡 工作單位 職務(wù) 住址 聯(lián)系電話(huà) 郵政編碼 委托事項(xiàng)和權(quán)限如下請(qǐng)?jiān)谶x定的權(quán)限內(nèi) 一般委托 全權(quán)委托 全權(quán)委托 并有權(quán)代為承認(rèn) 變棄 變更請(qǐng)求 代為調(diào)解 委 托 人 法人 簽名或蓋章 受委托人 簽名或蓋章 年 月 日 注本委托書(shū) 應(yīng)在提出申請(qǐng)工傷認(rèn)定的同時(shí)提交 工傷認(rèn)定受傷部位確認(rèn)書(shū)我單位職工 于 年 月 日因 致傷 經(jīng) 醫(yī)院診斷為 以上診斷及傷害部位經(jīng)單位及工傷職工確認(rèn)屬實(shí) 工傷職工簽字 經(jīng)辦人簽字 單位 簽章 年 月 日 注本確認(rèn)書(shū) 應(yīng)在提出申請(qǐng)工傷認(rèn)定的同時(shí)提交 墾利縣人力資源和社會(huì)保障局職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)證人證言證人姓名 年齡 性別 工作單位 職業(yè) 工種 家庭住址 聯(lián)系電話(huà) 與受傷害職工關(guān)系 證言 據(jù)實(shí)證明受傷害職工與用人單位的勞動(dòng) 人事關(guān)系 描述本 人所見(jiàn)證的事故發(fā)生的時(shí)間 地點(diǎn) 原因以及職工傷害程度等事實(shí) 經(jīng)過(guò) 簽名 按手印 年 月 日 工傷事故快報(bào)登記表企業(yè)名稱(chēng)地址受傷人姓名性別年齡工種事故發(fā) 生時(shí)間年月日時(shí)分事故發(fā)生地點(diǎn)報(bào)告人聯(lián)系電話(huà)接報(bào)人受傷部位事 故經(jīng)過(guò)及原因救治情況 證人身份證復(fù)印件 粘貼處 領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)備注工傷認(rèn)定公示表根據(jù) 工傷保險(xiǎn)條例 等有關(guān)法律法 規(guī)規(guī)定 經(jīng)審核 你單位等名申請(qǐng)工傷職工為因工負(fù)傷 為確保工傷認(rèn)定的公平 公正 現(xiàn)將擬認(rèn)定工傷職工的基本情況予 以公示 以接受監(jiān)督 本公示期7天 自月日至月日 凡在公示期內(nèi)發(fā)現(xiàn)公示內(nèi)容與實(shí)際情況不相符的 均可舉報(bào) 舉報(bào)電話(huà)聯(lián)系地址郵編257500年月日工傷職工基本情況姓名性別出 生年月工種受傷時(shí)間受傷地點(diǎn)受傷部位公示