發(fā)熱的原因診斷及護理對策 孟文文 1 什么是發(fā)熱 由于致熱原的作用使體溫調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高 超過0 5 稱為發(fā)熱 2 什么是發(fā)熱 每個人的正常體溫略有不同 而且受許多因素 時間 季節(jié) 環(huán)境 月經(jīng)等 的影響 因此判定是否發(fā)熱 最好是和自己平時同樣條件下的體溫相比較 如不知自己原來的體溫 則腋窩體溫 檢測10分鐘 超過37 4 可定為發(fā)熱 引起發(fā)熱的原因很多 最常見的是感染 包括各種傳染病 其次是結(jié)締組織病 膠原病 惡性腫瘤等 3 什么是發(fā)熱 發(fā)熱對人體有利也有害 發(fā)熱時人體免疫功能明顯增強 這有利于清除病原體和促進疾病的痊愈 而且發(fā)熱也是疾病的一個標(biāo)志 因此 體溫不太高時不必用退熱藥 但如體溫超過40 小兒超過39 則可能引起驚厥 昏迷 甚至嚴重后遺癥 故應(yīng)及時應(yīng)用退熱藥及鎮(zhèn)靜藥 特別是小兒 4 發(fā)熱原因 發(fā)熱是因為體內(nèi)白細胞為了吞掉細菌而迅速增加 耗氧增加而引起發(fā)熱 雖然體溫37 是一般的正常值 但這數(shù)字并非固定值 每個人的正常體溫都不盡相同 而且在一天當(dāng)中會有很大的波動 食物 過多衣物 情緒興奮 激烈運動等 都會提升體溫 5 發(fā)熱原因 發(fā)熱本身不是疾病 而是一種癥狀 其實 它是體內(nèi)抵抗感染的機制之一 發(fā)熱甚至可能有它的用途 縮短疾病時間 增強抗生素的效果 使感染較不具傳染性 這些能力應(yīng)可以抵消發(fā)熱時所經(jīng)歷的不舒服 6 發(fā)熱原因 不明原因發(fā)熱 FUO 的病因診斷是一個世界性難題 有近10 的FUO病例始終不能明確病因 發(fā)熱本身可由多類疾病 如感染 腫瘤 自身免疫病和血液病等疾病引起 無法明確歸類 7 發(fā)熱原因 過去這類患者通常由內(nèi)科醫(yī)師診治 在大多數(shù)分科較細的醫(yī)院則主要由呼吸內(nèi)科醫(yī)師接診 目前很多醫(yī)院開設(shè)了感染科 并把FUO歸于感染科診治 這種專科化管理是一種進步 可以提高診治水平 8 FUO的定義 FUO有準確的定義 其包含3個要點 發(fā)熱時間持續(xù) 3周 體溫多次 38 3 經(jīng) 1周完整的病史詢問 體格檢查和常規(guī)實驗室檢查后仍不能確診 可見 雖然FUO本身是癥狀診斷 不是疾病診斷 但診斷要求卻十分嚴格 9 發(fā)熱程度的判斷 以口腔溫度為例 發(fā)熱程度可劃分為 低熱37 3 38 中等熱38 1 39 高熱39 1 41 超高熱41 以上 10 發(fā)熱程度的判斷 腋窩溫度分為低熱型 38 中熱型 38 39 高熱型 39 40 超高熱型 40 人體最高的耐受溫度為40 6 41 4 直腸溫度持續(xù)升高超過41 可引起永久性的腦損傷 高熱持續(xù)在42 以上2 4H常導(dǎo)致休克以及嚴重并發(fā)癥 體溫高達43 則很少存活 11 發(fā)熱的診斷 發(fā)熱很少是單一病理過程 腫瘤與結(jié)締組織病在發(fā)熱過程中可夾雜感染因素 致使臨床表現(xiàn)復(fù)雜 但絕大多數(shù)根據(jù)臨床特點與全面檢查后仍可明確診斷 了解原因 不明發(fā)熱病因分布的頻率 有助于提供臨床診斷的邏輯思維 12 發(fā)熱的診斷 根據(jù)熱程 熱型與臨床特點可分為 急性發(fā)熱 熱程小于2周 長期發(fā)熱 熱程超過2周且多次體溫在38 以上 反復(fù)發(fā)熱 周期熱 13 發(fā)熱的診斷 一般認為急性發(fā)熱病因中感染占首位 其次為腫瘤 血管 結(jié)締組織病 這三類病因概括了90 原因不明發(fā)熱的病因診斷感染性疾病在原因不明發(fā)熱中占多數(shù) 以細菌引起的全身性感染 局限性膿腫 泌尿系感染 膽道感染為多見 結(jié)核病居第二位 其中肺外結(jié)核遠多于肺結(jié)核 惡性腫瘤以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者 依次為淋巴瘤惡性組織細胞瘤和各種實質(zhì)性腫瘤 在原因不明發(fā)熱中所占比例較既往增高 14 發(fā)熱的診斷 原因不明發(fā)熱的診斷原則是對臨床資料要綜合分析 判斷熱程長短對診斷具有較大的參考價值 感染性疾病熱程相對為最短 如熱程短呈漸進性消耗衰竭者 則以腫瘤為多見 熱程長無中毒癥狀 發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)者 則有利于血管 結(jié)締組織病的診斷 在原因不明發(fā)熱診治過程中 要密切觀察病情 重視新出現(xiàn)的癥狀和體征并據(jù)此做進一步檢查 對明確診斷很有意義 15 病史與體格檢查 詳細詢問病史 包括流行病學(xué)資料 認真系統(tǒng)地體格檢查非常重要 如起病緩急 發(fā)熱期限與體溫的高度和變化 有些認為畏寒多數(shù)提示感染 然而淋巴瘤 惡性組織細胞瘤等約2 3也有畏寒 說明畏寒并非感染性疾病所特有 但有明顯寒戰(zhàn)則常見于嚴重的細菌感染 瘧疾 輸血或輸液反應(yīng)等 16 病史與體格檢查 在結(jié)核病 傷寒立克次體病與病毒感染則少見 一般不見于風(fēng)濕熱 發(fā)熱同時常伴有頭昏 頭暈 頭痛 乏力食欲減退等非特異癥狀 無鑒別診斷意義 但是定位的局部癥狀有重要參考價值 如發(fā)熱伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 如劇烈頭痛嘔吐 意識障礙及驚厥 腦膜刺激征等則提示病變在中樞神經(jīng)系統(tǒng) 應(yīng)考慮腦炎 腦膜炎 老年患者有嚴重感染時 常有神志變化 而體溫不一定很高 值得注意 17 病史與體格檢查 詢問流行病學(xué)史如發(fā)病地區(qū) 季節(jié) 年齡職業(yè) 生活習(xí)慣 旅游史與同樣病者密切接觸史 手術(shù)史 輸血及血制品史外傷史 牛羊接觸史等 在診斷上均有重要意義 有時一點的發(fā)現(xiàn)即可提供重要的診斷線索 18 分析熱型 臨床上各種感染性疾病具有不同的熱型 在病程進展過程中 熱型也會發(fā)生變化 因此了解熱型對于診斷 判斷病情 評價療效和預(yù)后均有一定的參考意義 19 分析熱型 一 按溫度高低 腋窩溫度 分為 低熱型 38 中熱型 38 39 高熱型 39 40 超高熱型 40 20 分析熱型 二 按體溫曲線形態(tài)分型 稽留熱弛張熱間歇熱雙峰熱消耗熱波狀熱不規(guī)則熱等 21 分析熱型 熱型的形成機理尚未完全闡明 大多認為熱型與病變性質(zhì)有關(guān) 決定病變性質(zhì)的因素為內(nèi)生致熱原產(chǎn)生的速度量和釋放人血的速度 這些均影響體溫調(diào)定點上移的高度和速度 22 區(qū)別感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱 感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱多具有以下特點 1 起病急伴有或無寒戰(zhàn)的發(fā)熱 2 全身及定位癥狀和體征 3 血象 白細胞計數(shù)高于1 2X109 L 或低于0 5X109 L 23 區(qū)別感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱 4 四唑氮藍試驗 NBT 如中性粒細胞還原NBT超過20 提示有細菌性感染 有助于與病毒感染及非感染性發(fā)熱的鑒別 正常值 10 應(yīng)用激素后可呈假陰性 5 C反應(yīng)蛋白測定 CRP 陽性提示有細菌性感染及風(fēng)濕熱 陰性多為病毒感染 6 中性粒細胞堿性磷酸酶積分增高 正常值為0 37 增高愈高愈有利于細菌性感染的診斷 應(yīng)用激素后可使之升高或呈假陽性 24 區(qū)別感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱 二 非感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱具有下列特點 1 熱程長超過2個月 熱程越長 可能性越大2 長期發(fā)熱一般情況好 無明顯中毒癥狀 3 貧血 無痛性多部位淋巴結(jié)腫大 肝脾腫大 25 實驗室和輔助檢查 要根據(jù)具體情況有選擇地進行結(jié)合臨床表現(xiàn)分析判斷 如血常規(guī) 尿常規(guī)病原體檢查 直接涂片 培養(yǎng) 特異性抗原抗體檢測分子生物學(xué)檢測等 X線 B型超聲 CT等檢查 組織活檢 淋巴結(jié) 肝 皮膚粘膜 骨髓穿刺等 26 實驗室和輔助檢查 對大多數(shù)發(fā)熱患者診斷性治療并無診斷價值 鑒于臨床上治療問題 對長期發(fā)熱原因不明者 除腫瘤外可以進行診斷性治療 但必須持慎重態(tài)度 選擇特異性強 療效確切 副作用最小的藥物 27 實驗室和輔助檢查 大多用于診斷性治療藥物有抗生素 抗原蟲藥 抗風(fēng)濕藥等 這些藥物均有副作用 如藥熱 皮疹肝功能損害 造血器官損害等 如應(yīng)用不當(dāng)反而延誤病情 須注意此方法有它的局限性 就診斷而言特效治療的結(jié)果 一般否定意義較確診意義大 28 發(fā)熱鑒別診斷 急性發(fā)熱 一 感染性發(fā)熱1 呼吸道病毒性感染 占急性呼吸道疾病的70 80 由鼻病毒 流感病毒 后流感病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒 柯薩奇病毒等引起 其臨床特點為多種表現(xiàn) 上呼吸道感染癥狀大多較輕而細支氣管炎和肺炎的癥狀較重 診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn) 白細胞計數(shù)和X線檢查及對抗生素的治療反應(yīng)等 29 發(fā)熱鑒別診斷 2 嚴重急性呼吸綜合征 ARDS 該病于2002年11月首發(fā)在我國廣東省 是一種由冠狀病毒引起的以發(fā)熱呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)的具有明顯傳染性的肺炎 重癥患者易迅速進展為急性呼吸窘迫綜合征 ARDS 而死亡 30 發(fā)熱鑒別診斷 對于有SARS流行病學(xué)依據(jù)有發(fā)熱 呼吸道癥狀和肺部體征 并有肺部X線CT等異常影像改變 能排除其他疾病診斷者 可以做出SARS臨床診斷 在臨床診斷的基礎(chǔ)上 若分泌物SARS冠狀病毒RNA 核糖核酸 檢測陽性 或血清SARSCOV 冠狀病毒 抗體陽性或抗體滴度4倍及以上增高 則可確定診斷 31 發(fā)熱鑒別診斷 4 傳染性單核細胞增多癥由EB病毒 人類皰疹病毒 引起 全年均可散發(fā) 見于青少年特點是發(fā)熱 咽峽炎 頸后淋巴結(jié)腫大肝脾腫大 32 發(fā)熱鑒別診斷 5 流行性乙型腦炎 有嚴格季節(jié)性 絕大多數(shù)病例集中在7 8 9月 以10歲以下兒童為主 近年成人和老年人發(fā)病率較前增高可能與兒童普遍接受預(yù)防接種有關(guān) 特點為起病急 高熱意識障礙 驚厥 腦膜刺激征腦脊液異常等 33 發(fā)熱鑒別診斷 6 急性病毒性肝炎甲型 戊型肝炎在黃膽前期 可出現(xiàn)畏寒發(fā)熱 伴有上呼吸道感染癥狀 類似流行性感冒易于誤診 但特點是具有明顯消化道癥狀和乏力 如食欲缺乏惡心 嘔吐 厭油腹脹 肝區(qū)痛 尿黃 肝功能明顯異常 以助鑒別 34 發(fā)熱鑒別診斷 7 斑疹傷寒輕型流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒須與其他發(fā)熱疾病鑒別 主要表現(xiàn)是起病急 稽留型高熱 劇烈頭痛 病后3 5d出現(xiàn)皮疹等 35 發(fā)熱鑒別診斷 8 急性局灶性細菌性感染此類疾病共同特點是高熱 畏寒或寒戰(zhàn) 伴有定位性癥狀 急性腎盂腎炎 常見于生育期女性患者 有腰痛 尿頻及尿痛 如尿檢查有膿尿 可以診斷 必要時腎區(qū)診斷性穿刺可明確診斷 36 發(fā)熱鑒別診斷 急性膽道感染伴有膽絞痛 若不明顯者而體檢膽囊區(qū)有明顯壓痛有助診斷細菌性肝膿腫腹腔膿腫 通常并發(fā)于腹腔手術(shù)后或有腹腔化膿性感染 急性闌尾炎 十二指腸潰瘍穿孔 膽囊或脾切除術(shù)后 37 發(fā)熱鑒別診斷 9 敗血癥在患有原發(fā)性感染灶 出現(xiàn)全身性膿毒血癥癥狀 并有多發(fā)性遷徙性膿腫時有助于診斷 應(yīng)警惕的是原發(fā)感染灶可很輕微或已愈合 故當(dāng)遇到原因不明的急性高熱 伴有惡寒或寒戰(zhàn)出汗 全身中毒癥狀重 白細胞增高與核左移血中無寄生蟲發(fā)現(xiàn) 無特殊癥狀體征 應(yīng)考慮到本病及時做血培養(yǎng) 找感染灶與遷徙性病灶 肺 皮膚等 其致病菌以金黃色葡萄球菌為多見 次為大腸桿菌及其他腸道革蘭陰性桿菌 近年真菌所致者有所增加也遇到罕見的致病菌 38 長期高熱 一 感染性疾病1 結(jié)核病以發(fā)熱起病者有急性血行播散型肺結(jié)核 結(jié)核性腦膜炎 浸潤型肺結(jié)核等原因不明的長期發(fā)熱 如白細胞計數(shù)正?；蜉p度增高 甚至減少者應(yīng)考慮到結(jié)核病 原發(fā)病變大多在肺部 及時做X線檢查以助診斷 39 長期發(fā)熱 2 傷寒副傷寒以夏秋季多見 遇持續(xù)性發(fā)熱1周以上者 40 長期發(fā)熱 3 細菌性心內(nèi)膜炎敗血癥 尤其金黃色葡萄球菌所致 患者在抗生素治療過程中突然出現(xiàn)心臟器質(zhì)性雜音或原有雜音改變 或不斷出現(xiàn)瘀斑或栓塞現(xiàn)象 應(yīng)考慮到本病可能大多數(shù)原有先天性心臟病 室間隔缺損 動脈導(dǎo)管未閉等 或風(fēng)濕性心臟瓣膜病史 少數(shù)發(fā)病前有拔牙扁桃體摘除 嚴重齒齦感染 泌尿道手術(shù)史 出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱1周以上 伴有皮膚及黏膜瘀點 心臟雜音改變脾腫大 貧血 顯微鏡血尿等血培養(yǎng)有致病菌生長 超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)贅生物所在的部位 41 長期發(fā)熱 4 肝膿腫 細菌性肝膿腫主要由膽道感染引起 多見于左右兩葉 以左葉較多見感染來自門靜脈系統(tǒng)者 右葉多見 特點是寒戰(zhàn)高熱 肝區(qū)疼痛 肝腫大壓痛叩擊痛 典型者診斷較易 遇有長期發(fā)熱而局部體征不明顯時診斷較難近年肝臟B超檢查 診斷符合率達96 阿米巴肝膿腫是阿米巴痢疾最常見的重要并發(fā)癥 表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性發(fā)熱 肝區(qū)疼痛肝腫大壓痛 消瘦和貧血等 以單發(fā)肝右葉多見 肝穿刺抽出巧克力色膿液 膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體 免疫血清學(xué)檢查陽性 抗阿米巴治療有效可確診 42 長期發(fā)熱 二 感染性疾病1 原發(fā)性肝癌國內(nèi)原發(fā)性肝癌80 以上合并肝硬化 臨床特點是起病隱襲 早期缺乏特異癥狀一旦出現(xiàn)典型癥狀則多屬晚期 近年由于診斷方法的進展 可早期診斷小肝癌 5cm 主要表現(xiàn)為肝區(qū)痛 乏力 腹脹納差 消瘦 進行性肝腫大 質(zhì)硬表面不平 黃疸 消化道出血等 一般診斷較易當(dāng)以發(fā)熱為主訴者診斷較難 表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱或弛張熱 或不規(guī)則低熱少數(shù)可有高熱 如炎癥型或彌漫性肝癌 易誤為肝臟腫或感染性疾病 43 長期發(fā)熱 及時檢測甲胎蛋白 AFP 其靈敏性特異性均有利于早期診斷 44 長期發(fā)熱 2 惡性淋巴瘤包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤 多見于20 40歲 以男性多見臨床物無癥狀或有進行性淋巴結(jié)腫大 盜汗 消瘦皮疹或皮膚癥癢等 凡遇到未明原因的淋巴結(jié)腫大按炎癥或結(jié)核治療1個月無效者 不明原因的發(fā)熱 均應(yīng)考慮本病的可能確診主要依靠病理 可以做淋巴結(jié)活檢 骨髓穿刺肝穿 B超 CT等檢查并與傳染性單核細胞增多癥 淋巴結(jié)結(jié)核 慢性淋巴結(jié)炎轉(zhuǎn)移癌 風(fēng)濕病及結(jié)締組織病等鑒別 45 長期發(fā)熱 3 惡性組織細胞病本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜 發(fā)熱是常見的癥狀 有的病例似敗血癥傷寒 結(jié)核病 膽道感染等但經(jīng)過臨床系統(tǒng)檢查治療均無效 至晚期才確診 46 長期發(fā)熱 與其他急性感染性疾病鑒別要點是 臨床似感染性疾病但找不到感染灶 病原學(xué)與血清學(xué)檢查均為陰性 進行性貧血 全血細胞減少顯著 肝脾腫大與淋巴結(jié)腫大的程度顯著 隨病程進展進行性惡病質(zhì) 抗生素治療無效 47 長期發(fā)熱 對有長期發(fā)熱原因不明 伴有肝脾腫大淋巴結(jié)腫大 而流行病學(xué)資料 癥狀體征不支持急性感染且有造血功能障礙者 須想到本病的可能 如骨髓涂片或其他組織活檢材料中找到典型的惡性組織細胞和大量血細胞被吞噬現(xiàn)象并排除其他疾病 則診斷基本可以成立 48 長期發(fā)熱 因此骨髓涂片檢查是診斷本病的重要依據(jù) 由于骨髓損害可能為非彌漫性 或因取材較少 故陰性時不能除外必要時多次多部位檢查 淺表淋巴結(jié)因病變不明顯 故陰性也不能除外 49 長期發(fā)熱 本病須與反應(yīng)性組織細胞增多癥鑒別如傷寒 粟粒型結(jié)核 病毒性肝炎 風(fēng)濕病 傳染性單核細胞增多癥等其骨髓中可出現(xiàn)較多組織細胞 甚至血細胞被吞噬現(xiàn)象 應(yīng)注意 有原發(fā)病 所見組織細胞形態(tài)較正常無多核巨型組織細胞 隨原發(fā)病治愈 組織細胞反應(yīng)也隨之消失 50 長期發(fā)熱 4 急性白血病可有發(fā)熱 經(jīng)血涂片 骨髓檢查可以確診不典型白血病僅表現(xiàn)為原因不明的貧血與白細胞減少 易誤為急性再生障礙性貧血 骨髓涂片有異常改變可以診斷 故臨床遇有發(fā)熱 貧血乏力 齒齦腫痛 出血粒細胞減少者 及時進行骨髓涂片檢查 51 長期發(fā)熱 5 血管一結(jié)締組織病1 結(jié)節(jié)性多動脈炎 表現(xiàn)為長期發(fā)熱伴肌痛 關(guān)節(jié)痛 皮下結(jié)節(jié) 下肢多沿血管走向分布 或成條索狀 腎損害血壓高 胃腸癥狀等 診斷主要依據(jù)皮下結(jié)節(jié)與肌肉 三角肌或腓腸肌 活檢 2 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 典型病例較易診斷少年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 Still病 可有畏寒 發(fā)熱 一過性皮疹關(guān)節(jié)痛不明顯 淋巴結(jié)腫大 肝脾腫大虹膜睫狀體炎 心肌炎 白細胞增高血沉增快但類風(fēng)濕因子陰性 抗核抗體與狼瘡細胞均陰性 52 長期發(fā)熱 3 混合性結(jié)締組織病 MCTD 多見于女性特點是具有紅斑狼瘡 硬度病 皮肌炎的臨床表現(xiàn)腎臟受累較少 以發(fā)熱癥狀明顯 高滴度核糖核酸蛋白 RNP 抗體陽性抗核抗體陽性有助診斷 53 長期低熱 腋窩溫度達37 5 38 持續(xù)4周以上為長期低熱 常見病因為 1 結(jié)核病為低熱的常見病因 以肺結(jié)核多見 早期無癥狀體征及時進行胸部X線檢查 其次為肺外結(jié)核 如肝腎 腸 腸系膜淋巴結(jié) 盆腔 骨關(guān)節(jié)結(jié)核等除局部癥狀外 常有結(jié)核病的中毒癥狀 血沉增快結(jié)核菌素試驗強陽性 抗結(jié)核治療有確切療效 有助于診斷老年肺結(jié)核起病癥狀不明顯 其肺部并發(fā)癥多 54 長期低熱 2 慢性腎盂腎炎為女性患者常見低熱原因 可無明顯癥狀 體征 甚至尿檢查無異常 以低熱為唯一表現(xiàn) 及時檢測尿白細胞計數(shù) 清晨第一次中段尿培養(yǎng)及菌落計數(shù) 如尿白細胞 5 HP 細菌培養(yǎng)陽性 菌落計數(shù) 105可以確定診斷 55 長期低熱 3 慢性病灶感染如副鼻竇炎 牙齦膿腫 前列腺炎膽道感染 慢性盆腔炎等 以不規(guī)則低熱多見常伴有局部癥狀體征 當(dāng)病灶清除后癥狀消失 56 長期低熱 4 艾滋病 AIDS 是由人免疫缺陷病毒 HlV 侵犯和破壞人體免疫系統(tǒng) 損害多個器官的全身性疾病 可通過血液和體液傳播 性傳播 臨床表現(xiàn)復(fù)雜 其基本特征是HlV造成人體細胞免疫受損使機體處于嚴重的 進行性的免疫缺陷狀態(tài) 從而并發(fā)各種機會性感染和惡性腫瘤表現(xiàn)為長期不規(guī)則發(fā)熱 慢性腹瀉超過1個月 對一般抗生素治療無效消瘦 原因不明全身淋巴結(jié)腫大 反復(fù)細菌真菌 原蟲等感染 結(jié)合流行病學(xué)資料及時進行檢測 57 長期低熱 5 巨細胞病毒感染可持續(xù)低熱 類似傳染性單核細胞增多癥 病毒性肝炎 6 甲狀腺功能亢進表現(xiàn)早期低熱伴心悸 脈搏快 多汗食欲亢進 消瘦 手顫甲狀腺腫大 局部雜音等 58 長期低熱 7 惡性腫瘤中年以上者有不明原因低熱 血沉增快 應(yīng)注意腫瘤檢查如原發(fā)性肝癌 肺癌 腎癌及結(jié)腸癌等8 神經(jīng)功能性低熱多見于青年女性 夏季明顯 一日間體溫相差 O 5 清晨上午體溫升高 下午低 常伴有神經(jīng)官能癥癥狀一般情況良好 體重?zé)o變化 雖經(jīng)各種藥物治療無效可自愈 其診斷主要依據(jù)動態(tài)觀察 排除各種器質(zhì)性疾病 59 長期低熱 9 感染后低熱急性細菌性或病毒性感染控制后 仍有低熱 乏力食欲缺乏等 與患者植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān) 除以上病因外還可有偽熱 60 反復(fù)發(fā)熱 1 布氏桿菌病流行病學(xué)資料是診斷的重要依據(jù) 如發(fā)病地區(qū) 職業(yè)與病畜 羊 牛 豬 接觸史飲用未消毒牛 羊奶 進食未煮熟的畜肉史臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的發(fā)熱 伴有多汗 游走性關(guān)節(jié)痛神經(jīng)痛 睪丸炎 肝脾及淋巴結(jié)腫大等血 骨髓培養(yǎng)陽性 血清凝集試驗1 100以上 免疫吸附試驗1 320以上 可助診斷 61 反復(fù)發(fā)熱 2 瘧疾以間日瘧 三日瘧較常見 遇陣一發(fā)性寒戰(zhàn)高熱 大汗 間日或間2日周期發(fā)作者及時查血涂片找瘧原蟲 可確診 62 反復(fù)發(fā)熱 3 淋巴瘤病變在內(nèi)臟者 常表現(xiàn)為周期性發(fā)熱 見于霍奇金病 有的淺表淋巴結(jié)腫大不顯著而以深部淋巴結(jié)腫大壓迫鄰近器官出現(xiàn)的癥狀 如縱隔淋巴結(jié)腫大引起肺不張及上腔靜脈綜合征等 及時進行骨髓涂片檢查或骨髓活檢均有助診斷 63 反復(fù)發(fā)熱 4 回歸熱臨床表現(xiàn)為周期性發(fā)熱 起病急 寒戰(zhàn)高熱持續(xù)2 9d后體溫驟降 大汗 無熱期持續(xù)7 9d又突然高熱 癥狀再出現(xiàn) 反復(fù)2 3次全身酸痛 肝脾腫大 重者有出血傾向黃疸 結(jié)合發(fā)病季節(jié) 有體虱存在或有野外生活蟬叮咬史須考慮到本病 根據(jù)血 骨髓涂片找到回歸熱螺旋體即可確診 64 超高熱病因與鑒別診斷 當(dāng)體溫調(diào)節(jié)中樞功能衰竭時可發(fā)生超高熱對人體各組織器官 尤其腦組織損傷嚴重 引起腦細胞變性廣泛出血深度昏迷 于數(shù)小時內(nèi)死亡 需要積極搶救 1 中暑或熱射病 2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如病毒性腦炎 腦出血及下丘腦前部嚴重腦外傷等 3 細菌污染血的輸血反應(yīng) 65 退熱 當(dāng)體溫超出正常體溫需要借助外界方法將體溫降到正常體溫的過程 66 為什么要退熱 高熱是體內(nèi)抵抗感染的機制之一 我們的身體藉由升高體溫來調(diào)動自身的防御系統(tǒng)殺死外來病菌 一般來說 病菌在39 以上時就會死亡 從而縮短疾病時間 增強抗生素的效果 如果你在感冒初起時 37 38 5 使用藥物來退燒 會使體內(nèi)的細菌暫時變成假死狀態(tài) 并使他們產(chǎn)生抗藥性 一旦死灰復(fù)燃 往往更難治療 67 什么時候退熱合適 發(fā)熱是一個警訊 它在通知你身體有某部位生病了 然而發(fā)燒本身不至于傷害人體 所以退燒是否必要 要看發(fā)燒的時間和溫度 由于發(fā)燒是一種正常的免疫反應(yīng) 有助于白血球抵抗細菌毒素 有一定的抗病能力 觀察發(fā)燒的熱型可以幫助診斷病因 一味退燒反而誤導(dǎo) 所以不太高的體溫是不必急著退燒的 但是 發(fā)燒會增加新陳代謝 造成能量的消耗 尤其嬰幼兒發(fā)燒造成水分蒸發(fā) 導(dǎo)致脫水 而且嬰幼兒容易發(fā)生高熱驚厥 故放任發(fā)燒引起傷害是不必要的 68 退熱的方法 冷敷如果高熱無法耐受 可以采用冷敷幫助降低體溫 在額頭 手腕 小腿上各放一塊濕冷毛巾 其他部位應(yīng)以衣物蓋住 當(dāng)冷敷布達到體溫時 應(yīng)換一次 反復(fù)直到燒退為止 也可將冰塊包在布袋里 放在額頭上 69 退熱的方法 熱敷假使體溫不是太高 可以采用熱敷來退熱 用熱的濕毛巾反復(fù)擦拭病人額頭 四肢 使身體散熱 直到退熱為止 但是 如果體溫上升到39 以上 切勿再使用熱敷退燒 應(yīng)以冷敷處理 以免體溫繼續(xù)升高 70 退熱的方法 擦拭身體蒸發(fā)也有降溫作用 專家建議使用冷自來水來幫助皮膚驅(qū)散過多的熱 雖然你可以擦拭 用海綿 全身 但應(yīng)特別加強一些體溫較高的部位 例如腋窩及頭部 將海綿擠出過多的水后 一次擦拭一個部位 其他部位應(yīng)以衣物蓋住 體溫將蒸發(fā)這些水分 有助于散熱 71 退熱的方法 泡澡有時候 泡個溫水澡是最舒服不過了 它同樣也可以起到緩解發(fā)熱的癥狀 嬰兒應(yīng)以溫水泡澡 或是以濕毛巾包住嬰兒 每15分鐘換一次 72 退熱的方法 補充液體當(dāng)你高熱時 你的身體會流汗散熱 但身體會因為流失太多水分而關(guān)閉汗腺 以阻止進一步的水分流失 這使你的身體無法散熱 解決之道就是補充液體 輸液或喝大量的白開水及果菜汁 其中果菜汁含豐富的維生素及礦物質(zhì) 尤其是甜菜汁及胡蘿卜汁 如果你想喝番茄汁 應(yīng)選用低鈉的產(chǎn)品 發(fā)燒期間應(yīng)避免固體食物 直到狀況好轉(zhuǎn) 73 退熱的方法 適當(dāng)使用解熱鎮(zhèn)痛藥若感到非常不舒服 可服用解熱鎮(zhèn)痛藥 需遵醫(yī)囑 注意穿衣適量如果感到很熱 則脫下過多的衣物 使體內(nèi)的熱氣可以散發(fā)出來 但如果因此而打寒顫 則說明衣物太少 應(yīng)該增加 直到不冷為止 同時 勿使室溫過高 通常建議勿超過20 22 同時 應(yīng)讓室內(nèi)適度的透氣 以幫助復(fù)原 并保持柔和的光線 使病人放松心情 74 藥物退熱法 退熱藥的使用有技巧 有原則 了解它的用藥原則 才能達到良好效果 一般退燒藥有水劑 片劑 栓劑 貼劑和針劑 它們各有不同的使用原則 75 藥物退熱法 水劑較溫和 最普遍使用的是含撲熱息痛的糖漿 如布洛芬糖漿等 阿司匹林片劑退燒效果好 但阿斯匹林可能會引發(fā)雷氏癥候群 所以某些特定時期不能使用 76 藥物退熱法 栓劑是從肛門塞入的藥物 主要由直腸吸收 效果比較快速 如果病人拒絕口服藥物或不能口服時 退熱栓 消炎痛栓 就是最好的選擇 使用時 寧愿少用一些 燒退得慢一些 也不要大量使用 如果密集使用 容易退燒過度 不僅會導(dǎo)致體溫陡降 藥物反覆刺激肛門后 77 藥物退熱法 針劑是最不安全的退熱藥物 不是非常必要時 一般不建議使用 78 藥物退熱法 注意不同退熱藥最好不要并用 如果劑量控制不好 會有隱患 更不可為了加強退燒效果 多服幾次退燒藥或?qū)┝吭黾?要知道退燒藥的毒性反應(yīng)之一 就是使體溫重新升高 79 物理降溫法 物理降溫法物理降溫適用于高熱而循環(huán)良好的病人 特點是方法簡單 不良反應(yīng)少 80 物理降溫法 溫水擦浴適用于高熱病人 水溫應(yīng)略低于病人的皮膚溫度 即32 34 皮膚接受冷刺激后 可使毛細血管收縮 繼而又擴張 達到降溫效果 擦浴時亦可用按摩手法刺激血管被動擴張 促進熱的發(fā)散 注意擦浴時用力要均勻 輕輕按摩幾下 還可以促進血管擴張 擦至腋窩 腹股溝等血管豐富處停留時間稍長些 以助散熱 四肢及背部各擦浴3 5分鐘 溫水擦浴后用大毛巾將病人蓋好 讓病人舒適平臥 并多給病人喝些溫開水 81 物理降溫法 酒精擦浴使用酒精擦浴時要注意酒精的濃度 一般以30 50 濃度為宜 酒精