電廠事故 案例 匯編 張家港沙洲電力有限公司 二 張家港沙洲電力有限公司 內(nèi)部資料 1 前 言 2007 年 6 月是全國第 六 個(gè)安全生產(chǎn)月， 也是國務(wù)院第五次會(huì)議確定的安全生產(chǎn)工作“落實(shí)年”和“攻堅(jiān)年”。 今年安全生產(chǎn)月的主題是“綜合治理 ， 保障平安 ”。這一主題，充分體現(xiàn)了黨中央國務(wù)院執(zhí)政為民的治國方針，體現(xiàn)了黨中央國務(wù)院對(duì)群眾生命和健康的關(guān)懷。 我們 要領(lǐng)會(huì)貫徹這一主題， 必須認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，提高對(duì)各類違章行為危害的認(rèn)識(shí)，采取針對(duì)性措施，有效遏止杜絕惡性事故的發(fā)生。 為配合全國安全生產(chǎn)月活動(dòng)的開展，公司安全監(jiān)察 部組 織編寫了 本事故 案例匯編 ，作為職工在安全月期間及今后時(shí)期安全學(xué)習(xí)教材。教材收錄了人身傷害、電氣及熱機(jī)系統(tǒng)誤操作、設(shè)備損壞等典型的人員責(zé)任事故。這些曾經(jīng)發(fā)生在身邊的事故，都是由于不遵守安全工作規(guī)程、“兩票三制”執(zhí)行不力或安全生產(chǎn)管理不到位等原因造成的，每次事故都是血和淚的教訓(xùn)。 通過對(duì)這些事故案例的學(xué)習(xí)，我們應(yīng)當(dāng)更加清醒地看到“違章是事故的根源”這一論斷。一時(shí)的疏忽大意或麻痹僥幸都可能造成極其嚴(yán)重的后果。希望通過學(xué)習(xí)，結(jié)合制定并實(shí)施反違章行動(dòng)計(jì)劃，使全體一線員工及生產(chǎn)管理人員切實(shí)做到 “反違章從我做起”，形成“ 關(guān)愛生命，關(guān)注安全”的良好氛圍，不斷提高全體員工的安全意識(shí)和綜合素質(zhì)，不斷提高全系統(tǒng)的安全生產(chǎn)水平。 安全管理是持續(xù)不斷的工作， 公司 全體員工都要要充分認(rèn)識(shí)到 其長期性和 易反復(fù)性 。 抓安全工作要 持之以恒、常抓不懈 ，要 使 全體員工將安全意識(shí)銘刻于心，認(rèn)識(shí)到 安全 、發(fā)展、希望的關(guān)系 。為此，公司安監(jiān)部將不斷對(duì)事故案例進(jìn)行更新和補(bǔ)充，也希望得到全體員工的響應(yīng)和支持。 張家港沙洲電力有限公司安全 生產(chǎn)委員會(huì) 二七年五月 張家港沙洲電力有限公司 內(nèi)部資料 2 目 錄 大唐集團(tuán)電廠三起事故的通報(bào) . 4 托克托電廠 故通報(bào) . 6 關(guān)于山西神頭第二發(fā)電廠主蒸汽管道爆裂事故有關(guān)情況的報(bào)告 . 9 華能汕頭電廠 1999 年 2 號(hào)汽輪機(jī)高壓轉(zhuǎn)子彎曲事故情況通報(bào) . 11 裕東電廠 #1 機(jī)組 #5 軸瓦燒損事故報(bào)告 . 14 裕東電廠 “ #2 機(jī)組 (300機(jī)事故的通報(bào) . 16 一起發(fā)電廠 220線全停事故分析 . 19 寧波北侖港發(fā)電廠 “ 電站鍋爐爆炸事故分析 . 20 烏石油化熱電廠 3 號(hào)汽輪發(fā)電機(jī)組 “ 特別重大事故詳細(xì)原因分析 . 24 秦嶺發(fā)電廠 2005 號(hào)汽輪發(fā)電機(jī)組軸系斷裂的特大事故分析 . 26 某電廠電工檢修電焊機(jī) 觸電死亡 . 27 湛江電廠 “ 全廠停電及 #2 機(jī)燒軸瓦事故通報(bào) . 28 關(guān)于 2007 年 3 月 2 日某電廠三號(hào)鍋爐低水位 作的事故通報(bào) . 30 某廠 #4 機(jī)跳閘事故分析 . 31 大唐韓城發(fā)電廠“ 8 3”全廠停電事故通報(bào) . 34 托克托電廠“ 修高加燙傷事故分析 . 36 沙洲電廠 “電氣誤操作全廠停電事故通報(bào) . 39 廣西來賓 B 電廠連續(xù)發(fā)生四起同類設(shè)備責(zé)任事故 . 43 鄭州熱電廠發(fā)電機(jī)定子接地保護(hù)動(dòng)作跳閘分析 . 43 漢川電廠一次機(jī)組斷油燒瓦事故的思考 . 45 大唐洛陽熱電公司 “123”人身死亡事故的通報(bào) . 47 華能榆社發(fā)電有限責(zé)任公司電氣運(yùn)行人員走錯(cuò)間隔違章操作人身死亡事故 . 48 王灘發(fā)電公司 “氣誤操作事故分析報(bào)告 . 49 大同二電廠 5 號(hào)機(jī)組在小修后啟機(jī)過程中發(fā)生燒瓦惡性事故 . 53 2006 年 10 月 17 日臺(tái)山發(fā)電公司 #4 機(jī)汽輪機(jī)斷油燒瓦事故 . 55 瀘州電廠 “1115”柴油泄漏事件 . 58 監(jiān)護(hù)制不落實(shí) 工作人員墜落 . 60 安全措施不全 電除塵內(nèi)觸電 . 61 檢修之前不對(duì)號(hào) 誤入間隔觸電亡 . 61 安全措施不到位 熱浪噴出釀群傷 . 62 張家港沙洲電力有限公司 內(nèi)部資料 3 違章接電源 觸電把命喪 . 63 制粉系統(tǒng)爆燃 作業(yè)人員身亡 . 63 違章指揮卸鋼管 當(dāng)場(chǎng)砸死卸車人 . 65 安全距離不遵守 檢修人員被灼傷 . 66 焊接材料不符 吊環(huán)斷裂傷人 . 66 誤上帶電間隔 檢修人員燒傷 . 67 爐膛負(fù)壓反正 檢修人員摔傷 . 68 擅自進(jìn)煤斗 煤塌致人亡 . 68 高空不系安全帶 踏空墜落骨折 . 68 臨時(shí)措施不可靠 檢修人員把命喪 . 69 起吊大件不放心 機(jī)上看護(hù)出悲劇 . 70 操作中分神 帶接地刀合刀閘 . 71 操作順序顛倒 造成母線停電 . 73 值班紀(jì)律松散 誤操作機(jī)組跳閘 . 75 強(qiáng)行解 除保護(hù) 造成爐膛爆炸 . 76 運(yùn)行強(qiáng)行操作 造成爐膛放炮 . 78 異常情況分析不清 鍋爐啟動(dòng)中超壓 . 80 忘記軸封送汽 造成轉(zhuǎn)子彎曲 . 82 走錯(cuò)位置操作 低真空保護(hù)跳機(jī) . 84 擅自解除閉鎖 帶電合接地刀閘 . 85 漏雨保護(hù)誤動(dòng) 導(dǎo)致全廠停電 . 86 更換設(shè)備不核對(duì) 電壓互感器爆炸 . 87 對(duì)異常情況麻痹 致使發(fā)電機(jī)燒瓦 . 88 保護(hù)試驗(yàn)無方案 機(jī)組異步啟動(dòng) . 88 甩開電纜不包扎 短路機(jī)組掉閘 . 89 停電措施不全 引發(fā)全廠停電 . 91 檢修無票作業(yè) 機(jī)組斷油燒瓦 . 92 管轄設(shè)備不清 越位檢修釀險(xiǎn) . 94 張家港沙洲電力有限公司 內(nèi)部資料 4 大唐集團(tuán)電廠三起事故的通報(bào) 1、 大唐國際北京高井熱電廠 “18”事故情況 一、事故經(jīng)過 2005 年 1 月 8 日 ， 全廠 6 臺(tái)機(jī)組正常運(yùn)行， #3 發(fā)電機(jī) (容量 100有功8519 點(diǎn) 57 分， #3 發(fā) 差動(dòng)保護(hù) ”動(dòng)作， #3 發(fā) 03 開關(guān)、勵(lì)磁開關(guān)、 3500 開關(guān)、 3600 開關(guān)掉閘， 3 、 6 段備用電源自投正確、水壓逆止門、護(hù)動(dòng)作維持汽機(jī) 3000 轉(zhuǎn) /分、爐安全門動(dòng)作。立即檢查 #3 發(fā) 為運(yùn)行人員在學(xué)習(xí)了解 #3 發(fā) 柜 “保護(hù)傳動(dòng) ”功能時(shí)，造成發(fā) 即匯報(bào)領(lǐng)導(dǎo)及調(diào)度，經(jīng)檢查 #3 發(fā) 壓升起正常后，經(jīng)調(diào)度同意， 20 點(diǎn) 11 分將 #3 發(fā)電機(jī)并網(wǎng)，恢復(fù)正常。 二、原因分析 運(yùn)行人員吳 在機(jī)組正常運(yùn)行中，到 #3 發(fā) 解設(shè)備，進(jìn)入 #3 發(fā) 柜 件，當(dāng)查看 “選項(xiàng) ”畫面時(shí)，選 擇了 “報(bào)告 ”，報(bào)告內(nèi)容為空白，又選擇了 “傳動(dòng) ”項(xiàng)，想查看傳動(dòng)報(bào)告，按 “確認(rèn) ”健后，出現(xiàn) “輸入密碼 ”畫面，選空碼 “確認(rèn) ”后，進(jìn)入了傳動(dòng)保護(hù)選擇畫面，隨后選擇了 “發(fā) 選項(xiàng)，按 “確認(rèn) ”健，欲查看其內(nèi)容，結(jié)果造成 #3 發(fā) 柜 “發(fā)出口動(dòng)作。 三、暴露問題 1、沒有認(rèn)真落實(shí)集團(tuán)公司防止二次人員三誤工作管理辦法（試行）的有關(guān)要求，沒有認(rèn)真吸取以往的事故教訓(xùn)，微機(jī)保護(hù)裝置的安全防范管理不到位。 2、一線員工的行為不規(guī)范，安全意識(shí)淡薄。反違章全員控制差 錯(cuò)工作不落實(shí)。 2、 大唐安徽淮北電廠 “19”事故情況 一、事故經(jīng)過 1 月 9 日 15： 25 分， #3 汽輪發(fā)電機(jī)組（ 35）在負(fù)荷 90汽溫甲側(cè) 535 ，乙側(cè) 540 ，主汽壓甲側(cè) 汽壓乙側(cè) 17： 17 分時(shí)，負(fù)荷 20汽溫甲側(cè) 470 、乙側(cè) 476 ，主汽壓甲側(cè) 側(cè) 組差脹由 升至 17： 32分打閘停機(jī)。在轉(zhuǎn)速降到 1700 轉(zhuǎn) /分時(shí)， #1、 #2 蓋振達(dá) 114 微米，轉(zhuǎn)子惰走 15分鐘后投盤車，電流在 2A 擺動(dòng)，大軸彎曲 250 微米。 1 月 10 日下午 14： 17 分，盤車電流 軸彎曲 55 微米，恢復(fù)到原始值后沖轉(zhuǎn)。主汽溫 380 ，主汽壓 熱汽溫 361 ， 14： 33 分機(jī)組升速到 1200 轉(zhuǎn) /分時(shí)， #2 軸承蓋振超 60 微米，打閘停機(jī)，惰走 19 分鐘，投盤車電流 軸彎曲 55 微米。 停機(jī)后組織分析發(fā)現(xiàn)，在 1 月 9 日滑停過程中 17： 0017： 15 有汽溫突降86 ，汽壓突降 現(xiàn)象， 17： 0817： 30 有中壓缸上下溫差增大到 272的現(xiàn)象。 1 月 12 日 1： 54 分，大軸彎曲 55 微米，盤車電流 復(fù)到原始值。汽溫 302 ，主汽壓 熱汽溫 295 ，中壓缸上下溫差 35 ，符合啟動(dòng)條件，在安徽電科院技術(shù)人員指導(dǎo)下沖轉(zhuǎn)，當(dāng)轉(zhuǎn)速升至 1140 轉(zhuǎn) /分時(shí)， #2 軸承蓋振超 50 微米，打閘停機(jī)，惰走時(shí)間 17 分鐘投盤車，電流 軸彎曲50 微米。 張家港沙洲電力有限公司 內(nèi)部資料 5 二、原因初步分析 當(dāng)滑停至 4 萬負(fù)荷開旁路時(shí)，旁路門開度及減溫水投入量控制不當(dāng)，造成主汽溫度、壓力驟降，膨 差增大。同時(shí)，由于三段抽汽壓力下降，除氧器逆止門不嚴(yán)，冷源進(jìn)入中壓缸。 3、 大唐國際唐山熱電公司 “113”事故情況 一、事故前的運(yùn)行方式 新老廠共 7 臺(tái)機(jī)組運(yùn)行。其中老廠 #6、 7、 8、 9、 10 機(jī)組運(yùn)行（均為 50當(dāng)時(shí)總負(fù)荷 160廠 110、 B 雙母線運(yùn)行，母聯(lián) 145 開關(guān)合入， #6、 8、 10 機(jī)組在 A 母線， #7、 9 機(jī)組在 B 母線。 新廠 #1、 2 機(jī)組運(yùn)行（均為 300組），負(fù)荷分別為 2402301 機(jī)組因 2004 年 10 月 1 日高廠變 A 分支 障 后，一直無停電機(jī)會(huì)更換，#1 機(jī)組廠用電由老廠 A 母線所帶 300備變提供， #2 機(jī)組帶本身廠用電。 二、事故經(jīng)過 1 月 13 日 ， 北京熠邦電力技術(shù)有限公司耿 、袁 、徐 到廠進(jìn)行電費(fèi)計(jì)量系統(tǒng)改造收尾工作，內(nèi)容為 “電氣主控室及 110壓站 45次回路壓降測(cè)試 ”，公司電氣檢修隊(duì)儀表班四名職工配合工作。 9 時(shí) 50 分，運(yùn)行人員將工作內(nèi)容為 “電氣主控室及 110壓站 45的工作票發(fā)出，工作負(fù)責(zé)人為張 。 13 時(shí) 45 分，三 位同志到現(xiàn)場(chǎng)，工作負(fù)責(zé)人帶工作人員到各表盤處交代注意事項(xiàng)后，并在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。耿在電氣主控室樓梯平臺(tái) 處放線，袁 在 110電站內(nèi) A 母線下方通道處由北向南拉測(cè)量線，徐 去聯(lián)系借對(duì)講機(jī)。約 14 時(shí) 24 分，由于在平臺(tái)上放線的耿 停止放線，進(jìn)入控制室，但沒有通知袁 ，袁 仍在拉線，當(dāng)袁 拉線行至 49制箱處時(shí)，此時(shí)放線約 35 米，測(cè)量線被繃緊后彈起，與 104開關(guān) A、 B 相放電，造成 104 開關(guān)母線側(cè)接地短路。 14 時(shí) 24 分，老廠電氣主控制室 “110 母線故障 ”、 “11045 故障 ”信號(hào)發(fā)出，母差保護(hù)動(dòng)作，運(yùn)行在 A 母線上的各分路開關(guān)及 #6、 8、 10 機(jī)組掉閘，老廠負(fù)荷降至 60用電全部自投成功。 110 母線故障的同時(shí)，由老廠接入新廠的啟備變掉閘， 14 時(shí) 24 分 #1 機(jī)組廠用電全部失去， #1 機(jī)組首發(fā) “發(fā)電機(jī)斷水保護(hù)動(dòng)作 ”，機(jī)組掉閘。 #1 機(jī)組掉閘后，所帶 A、 B 兩臺(tái)空壓機(jī)掉閘。又由于 #2 機(jī)所帶 C、 D 兩臺(tái)空壓機(jī)冷卻水系由 #1 機(jī)組工業(yè)循環(huán)水泵提供， #2 機(jī)所帶兩臺(tái)空壓機(jī)失去冷卻水，保護(hù)動(dòng)作掉閘?？諌簷C(jī)停運(yùn)后，由于兩臺(tái)真空泵入口門均為氣動(dòng)控制閥，壓縮空氣 壓力降低時(shí)，自動(dòng)打開， #2 機(jī)組真空迅速下降， 14 時(shí) 36 分機(jī)組低真空保護(hù)動(dòng)作，機(jī)組掉閘。 事故發(fā)生后，檢查發(fā)現(xiàn) 104 開關(guān) A 相并聯(lián)電容及 B 相瓷瓶輕微燒傷， 104 開關(guān) B 相噴油， 104 開關(guān) A、 B 相油標(biāo)黑， 104 開關(guān)間隔遮欄有電弧燒傷的痕跡。108 開關(guān) B 相噴油，并且在 104 開關(guān)間隔附近的地面上發(fā)現(xiàn)有多段被電弧燒斷的測(cè)量線。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)故障現(xiàn)象，判斷為 104 開關(guān) A、 B 相母線側(cè)對(duì)測(cè)量線放電短路。 經(jīng)查清原因并請(qǐng)示調(diào)度同意， 14 時(shí) 38 分，老廠用母聯(lián) 145 開關(guān)向 110 母線充電成功； 14 時(shí) 42 分，老 廠 #6 機(jī)組并網(wǎng)； 14 時(shí) 47 分，老廠 #10 機(jī)組并網(wǎng)； 19 時(shí) 45 分，老廠 #8 機(jī)組并網(wǎng)； 23 時(shí) 23 分，新廠 #1 機(jī)組并網(wǎng)； 23 時(shí) 2 分，新廠 #2 機(jī)組并網(wǎng)。 三、暴露問題 通過對(duì)這次事故的簡(jiǎn)要分析， 張家港沙洲電力有限公司 內(nèi)部資料 6 不夠，工作人員存在麻痹思想，對(duì)作業(yè)危險(xiǎn)點(diǎn)分析不全面，只意識(shí)到 “防止人身觸電 ”“防止 次短路 ”等，而未考慮到可能由于其它因素發(fā)生不安全現(xiàn)象。雖在開工前對(duì)工作人員有安全交底，并且在現(xiàn)場(chǎng)有專人監(jiān)護(hù)，但未明確指出可能由于施放試驗(yàn)線不當(dāng)會(huì)觸碰帶電設(shè)備。監(jiān)護(hù)人在工作過程 中未充分發(fā)揮作用，致使該問題未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止。 托克托電廠 故通報(bào) 10月 25日 13： 53，內(nèi)蒙古大唐托克托發(fā)電有限責(zé)任公司（簡(jiǎn)稱 大唐托電 ）3臺(tái) 60萬千瓦機(jī)組同時(shí)掉閘，甩負(fù)荷 163萬千瓦，導(dǎo)致主網(wǎng)頻率由 故發(fā)生后，華北網(wǎng)調(diào)及時(shí)啟動(dòng)事故處理應(yīng)急預(yù)案，調(diào)起備用機(jī)組，迅速將主網(wǎng)頻率恢復(fù)正常，未造成對(duì)社會(huì)的拉路限電。 經(jīng)過專家組詳細(xì)調(diào)查，現(xiàn)已查明，造成此次事故的直接原因是電廠檢修人員處理綜合水泵房開關(guān)柜信號(hào)故障時(shí)，誤將交流電源接至直流負(fù)極，造成交流 系統(tǒng)與網(wǎng)控直流系統(tǒng)的混接，從而引發(fā)了此次機(jī)組全停事故。 目前，華北電網(wǎng)公司已經(jīng)向網(wǎng)內(nèi)各發(fā)電公司發(fā)出了事故通報(bào)，要求各發(fā)電公司認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化安全管理，加強(qiáng)網(wǎng)廠協(xié)調(diào)，共同確保華北電網(wǎng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。 關(guān)于托電公司 臺(tái)機(jī)組跳閘事故的通報(bào) 2005年 10月 25日 13時(shí) 52分，托克托發(fā)電公司發(fā)生一起因天津維護(hù)人員作業(yè)隨意性大、擅自擴(kuò)大工作范圍，危險(xiǎn)點(diǎn)分析不足，誤將交流電接入機(jī)組保護(hù)直流系統(tǒng)，造成運(yùn)行中的三臺(tái)機(jī)組、 500通報(bào)如下： 一、事故前、后 的運(yùn)行狀況 全廠總有功 1639#1機(jī)有功： 544#2機(jī)小修中； #3機(jī)停備； #4機(jī)有功： 545#5機(jī)有功： 550 源一線、托源二線、托源三線運(yùn)行； 5005001 聯(lián)變、 #2聯(lián)變運(yùn)行； 500二串、第三串、第四串、第五串全部正常方式運(yùn)行。 事故時(shí)各開關(guān)動(dòng)作情況： 5011分位， 5012分位， 5013在合位 ， 5021合位， 5222分位， 5023合位， 5031、 5032、 5033 開關(guān)全部合位， 5041、 5042、 5043開關(guān)全部分位， 5051、 5052、 5053開關(guān)全部分位； 5011、 5012、 5022、 5023、 5043有單相和兩相重合現(xiàn)象。 10月 25日 13時(shí) 52分 55秒 500 報(bào)警， #1機(jī)組甩負(fù)荷，轉(zhuǎn)速上升 ； 發(fā)電機(jī)跳閘、汽機(jī)跳閘、爐 變組 7電機(jī)差動(dòng)、過激磁報(bào)警，廠用電切換成功； #4機(jī)組 13時(shí) 53 分，汽機(jī)跳閘、發(fā)電機(jī)跳閘、鍋爐 跳閘油壓低、定冷水流量低、失全部燃料 起備變失電 ， 快切裝置閉鎖未動(dòng)作 ， 6 各低壓變壓器高低壓側(cè)開關(guān)均未跳開 ， 手動(dòng)拉開； #5機(jī)組 13時(shí) 53分，負(fù)荷由 54714秒后升至 596煤機(jī)跳閘失去燃料 持有功 4513時(shí) 56分汽包水位高，汽輪發(fā)電機(jī)跳閘，廠用電失去，保安電源聯(lián)啟。 經(jīng)過事故調(diào)查技術(shù)組初步確定事故原因和現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備試驗(yàn)后，確認(rèn)主設(shè)備沒有問題機(jī)組可以運(yùn)行后，經(jīng)請(qǐng)示網(wǎng)調(diào)許可， #4機(jī)組于 26日 16時(shí) 43分并網(wǎng)， #5機(jī)組于 28日 15時(shí) 09分并網(wǎng)， #1機(jī)組于 28日 15時(shí) 15分并網(wǎng)。 張家港沙洲電力有限公司 內(nèi)部資料 7 二、事故經(jīng)過 化學(xué)運(yùn)行人員韋某等人在進(jìn)行 閘操作時(shí)，操作到母聯(lián)開關(guān)搖至 實(shí)驗(yàn) 位的操作項(xiàng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)母聯(lián)開關(guān) 分閘 儲(chǔ)能燈均不亮，聯(lián)系天津維護(hù)項(xiàng)目部的馮某處理， 13點(diǎn) 40分左右天津維護(hù)馮某在運(yùn)行人員的陪同下檢查給排水泵房 母聯(lián)開關(guān)背面端子排上面有 3個(gè)電源端子排（帶熔斷器 其排列順序?yàn)橹绷髡?、交流電源?A）、直流負(fù)，由于指示燈不亮馮某懷疑是電源有問題并且不知道中間端子是交流，于是用萬用表（直流電壓檔）測(cè)量三個(gè)端子中間的沒有電（實(shí)際上此線為交流電，此方式測(cè)量不出電壓），其它兩個(gè)端子有電，于是馮 某簡(jiǎn)單認(rèn)為缺陷與第二端子無電有關(guān)，于是便用外部短路線將短路線（此線在該處線把內(nèi)懸浮兩端均未接地）一端插接到第三端子上（直流負(fù)極），另一端插到第二端子上（交流 A）以給第二端子供電并問運(yùn)行人員盤前指示燈是否點(diǎn)亮，結(jié)果還是不亮（實(shí)際上這時(shí)已經(jīng)把交流電源同入網(wǎng)控的直流負(fù)極，造成上述各開關(guān)動(dòng)作， #1、 #4機(jī)組同時(shí)跳閘，#5機(jī)組隨后跳閘），馮某松開點(diǎn)接的第二端子時(shí)由于線的彈性，該線頭碰到第一端子（直流正極）造成直流短路引起弧光將端子排燒黑，馮某將端子排燒黑地方簡(jiǎn)單處理一下準(zhǔn)備繼續(xù)檢查，化學(xué)運(yùn)行人員聽到有放電聲音，并走近 看到有弧光跡象便立即要求馮某停止工作，如果進(jìn)行處理必須辦理工作票，此時(shí)化學(xué)運(yùn)行人員接到有機(jī)組跳閘的信息，便會(huì)同維護(hù)人員共同回到化學(xué)控制室。 三、原因分析 1、技術(shù)組專家通過對(duì)機(jī)組跳閘的各開關(guān)動(dòng)作狀態(tài)及相關(guān)情況進(jìn)行綜合分析，初步推斷為直流系統(tǒng)混入交流電所致。經(jīng)在網(wǎng)控 5052開關(guān)和 5032開關(guān)進(jìn)行驗(yàn)證試驗(yàn)。試驗(yàn)結(jié)果與事故狀態(tài)的開關(guān)動(dòng)作情況相一致。確定了交流串入直流系統(tǒng)是造成此次事故的直接（技術(shù)）原因。 2、天津維護(hù)人員工作沒有攜帶端子排接線圖，對(duì)端子排上的接線方式不清楚，危險(xiǎn)點(diǎn)分析不足、無票作業(yè)，憑主觀想 象，隨意動(dòng)手接線，是造成此次事故的直接原因。 四、事故暴露的主要問題： 1、天津藍(lán)巢電力檢修公司工作人員檢修安全及技術(shù)工作不規(guī)范，技術(shù)水平低，在處理給排水泵房 用萬用表的直流電壓擋測(cè)量接線端子的交流量，并短接端子排接線，使交流接入網(wǎng)控直流控制回路，最終造成此次事故。 2、天津藍(lán)巢電力檢修公司的安全管理、技術(shù)管理存在漏洞，工作人員有規(guī)不循，安全意識(shí)薄弱，檢查缺陷時(shí)未開工作票，沒有監(jiān)護(hù)人，對(duì)檢修工作中的危險(xiǎn)點(diǎn)分析有死角；對(duì)設(shè)備系統(tǒng)不熟悉，在二次回路上工作未帶 圖紙核對(duì)，人員培訓(xùn)存在差距。天津藍(lán)巢電力檢修公司安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)存在盲點(diǎn)。 3、托電公司在對(duì)外委單位管理存在差距，對(duì)外委單位工作人員的安全及技術(shù)資質(zhì)審查不力，未盡到應(yīng)有的職責(zé)對(duì)其進(jìn)行必要的安全教育培訓(xùn)，對(duì)外委單位人員作業(yè)未嚴(yán)格把關(guān)，未嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)上的相關(guān)規(guī)定。 4、直流系統(tǒng)設(shè)計(jì)不夠完善。此接線端子的直流電源由 500網(wǎng)控的直流電源供給，網(wǎng)控直流接引到外圍設(shè)備（多臺(tái)機(jī)組、網(wǎng)控保護(hù)直流與外圍附屬設(shè)備共用一套直流系統(tǒng)），交直流端子交叉布置并緊挨在一起，存在事故隱患，使得直流系統(tǒng)的本質(zhì)安全性差，抵御直流 故障風(fēng)險(xiǎn)的能力薄弱。 5、托電公司在盤柜接線不合理以及遺留短接線等問題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并未及時(shí)治理，反映出設(shè)備管理不到位。雖然已經(jīng)制定了防止 張家港沙洲電力有限公司 內(nèi)部資料 8 發(fā)，對(duì)交直流不能混用的問題已經(jīng)列為治理項(xiàng)目，但工作責(zé)任分解還未完成，未將生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)所有可能引起交流串入直流的具體檢修作業(yè)點(diǎn)進(jìn)行分析，反映出基礎(chǔ)工作薄弱。 6、在運(yùn)行人員帶領(lǐng)下維護(hù)人員檢查確認(rèn)缺陷時(shí)，運(yùn)行人員對(duì)維護(hù)人員的工作行為沒有起到監(jiān)督作用，運(yùn)行人員對(duì)電氣專業(yè)工作規(guī)范不清楚，對(duì)管轄設(shè)備基本工作狀態(tài)不清，充分說明運(yùn)行人員的自身學(xué)習(xí)與培訓(xùn)教育工作不 到位。 五、應(yīng)吸取的教訓(xùn)和采取的措施 1、托電公司對(duì)在生產(chǎn)、基建現(xiàn)場(chǎng)直流系統(tǒng)進(jìn)行摸底檢查，從設(shè)計(jì)、安裝、試驗(yàn)、檢修管理上查清目前全廠直流系統(tǒng)的狀況，分系統(tǒng)、分等級(jí)對(duì)交流可能串入直流系統(tǒng)及造成的影響進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析及預(yù)控制，制定出涉及在直流系統(tǒng)上工作的作業(yè)指導(dǎo)書。 2、交直流電源在同一盤柜中必須保證安全距離、隔離措施到位，交流在上，直流在下，且有明顯提示標(biāo)志，能立即改造的及時(shí)進(jìn)行改造，不能改造的做清標(biāo)記、作好記錄，避免交流串入直流。組織所有電氣和熱工人員包括外來維護(hù)人員、運(yùn)行人員，認(rèn)真學(xué)習(xí)交流串入直流回路 造成保護(hù)動(dòng)作的機(jī)理和危害的嚴(yán)重性，要大力宣傳保證直流系統(tǒng)安全的重要性和嚴(yán)肅性。 3、加強(qiáng)直流系統(tǒng)圖冊(cè)管理，必須做到圖紙正確、完整，公司、部門、班組要按檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)存檔，有關(guān)作業(yè)人員要人手一冊(cè)。 4、凡是在電氣二次或熱工、熱控系統(tǒng)回路上的工作，必須使用圖紙，嚴(yán)格對(duì)照?qǐng)D做工作，沒有圖紙嚴(yán)禁工作，違者按 違章作業(yè) 給予處罰。 5、在熱工和電氣二次回路上工作（包括檢查），必須辦理工作票，做好危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)防措施，在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)下工作。進(jìn)行測(cè)量、查線、倒換端子等二次系統(tǒng)工作，逐項(xiàng)監(jiān)護(hù)，防止出錯(cuò)。 6、加強(qiáng)檢修電源 的使用和管理。在保護(hù)室、電子間、控制盤、保護(hù)柜等處接用臨時(shí)工作電源時(shí)必須經(jīng)公司審批措施到位后方可使用。在上述區(qū)域任何施工用電一律從試驗(yàn)電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。 7、檢查各級(jí)直流保險(xiǎn)實(shí)際數(shù)值的正確性，接觸的良好性，真正做到逐級(jí)依次向下，防止越級(jí)熔斷，擴(kuò)大事故。 8、對(duì)網(wǎng)控等主機(jī)保護(hù)直流接到外圍設(shè)備的情況進(jìn)行排查，發(fā)現(xiàn)問題要安排整改。 9、各單位、部門再次檢查安全生產(chǎn)責(zé)任制是否完善、每一項(xiàng)工作、每臺(tái)設(shè)備是否都已明確到人，尤其公用外圍系統(tǒng)化學(xué)、輸煤、除灰、水廠等系統(tǒng)的管理，避免存在死角。 10、托電公司各部門加強(qiáng)對(duì)外委單位（包括短期的小型檢修、施工、長期的檢修維護(hù)、運(yùn)行支持）的全過程管理，對(duì)外委單位安全及技術(shù)資質(zhì)、對(duì)其作業(yè)的安全措施、人員的安全技術(shù)水平進(jìn)行嚴(yán)格審查，進(jìn)行必要的安全教育培訓(xùn)并要求其考試合格后上崗。各部門嚴(yán)格履行本部門、本崗位在外委單位安全管理的職責(zé)。不能以包代管，以問代考。對(duì)其安全及技術(shù)資質(zhì)一定要進(jìn)行嚴(yán)格審查，并進(jìn)行必要的安全教育培訓(xùn)及考核。同時(shí)對(duì)于每一項(xiàng)外包工程作業(yè)，必須派出專職的安全監(jiān)護(hù)人員，全程參與其作業(yè)過程。 11、要嚴(yán)格履行兩票管理規(guī)定，杜絕人員違章，從危險(xiǎn)預(yù)想、 寫票、審票、布置安全措施、工作票（操作票）執(zhí)行等各環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)禁以各種施工通知、文件、措施來代替必要的工作票制度，嚴(yán)禁任何人員無票作業(yè)或擅自擴(kuò)大工作范圍。對(duì)五防閉鎖裝置進(jìn)行一次邏輯疏理，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。 張家港沙洲電力有限公司 內(nèi)部資料 9 對(duì)于這次三臺(tái)機(jī)組跳閘事故處理的詳細(xì)情況待事故調(diào)查結(jié)束，形成正式報(bào)告后另行下發(fā)。（請(qǐng)托電公司與外委單位的運(yùn)行、檢修涉及到電氣一次、二次、熱工專業(yè)的每位員工對(duì) 快報(bào)立即學(xué)習(xí)，并寫出學(xué)習(xí)心得，其他專業(yè)人員也要立即開展學(xué)習(xí)，并在班組安全學(xué)習(xí)活動(dòng)中結(jié)合本職工作展開討論，做到舉一反三。） 1、立 即在各生產(chǎn)、基建和前期項(xiàng)目單位，開展一次直流系統(tǒng)安全大檢查活動(dòng)，從設(shè)計(jì)、安裝、運(yùn)行、維護(hù)、檢修等各個(gè)環(huán)節(jié)，逐項(xiàng)檢查、認(rèn)真分析、找出設(shè)計(jì)不合理的地方，安裝不規(guī)范的地方、標(biāo)志不全面的地方、圖紙不正確的地方、管理不到位的地方，要全方位接受教訓(xùn)，立即整改，不留死角。 2、交直流電源在同一盤柜中必須保證安全距離，交流在上，直流在下，且有明顯提示標(biāo)志，避免交流串入直流。組織所有電氣和熱工人員包括外來維護(hù)人員、運(yùn)行人員，認(rèn)真學(xué)習(xí)交流串入直流回路造成保護(hù)動(dòng)作的機(jī)理和危害的嚴(yán)重性，要大力宣傳保證直流系統(tǒng)安全的重要性和嚴(yán)肅性 。 3、加強(qiáng)直流系統(tǒng)圖冊(cè)管理，必須做到圖紙正確、完整，廠、車間、班組要按檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)存檔，有關(guān)作業(yè)人員要人手一冊(cè)。 4、凡是在電氣二次或熱工、熱控系統(tǒng)回路上的工作，必須使用圖紙，嚴(yán)格照?qǐng)D工作，沒有圖紙嚴(yán)禁工作，違者要給予處分。 5、重申在熱工和電氣二次回路上工作，必須開工作票，做好危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)防措施，在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)下工作。要制定測(cè)量、查線、倒換端子等二次系統(tǒng)工作的作業(yè)程序，逐項(xiàng)監(jiān)護(hù)，防止出錯(cuò)。 6、加強(qiáng)檢修電源的使用和管理。制定保護(hù)室、電子間、控制盤、保護(hù)柜等處接用臨時(shí)工作電源的制度，嚴(yán)格管理，任何施 工用電一律從試驗(yàn)電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。 7、檢查各級(jí)直流保險(xiǎn)實(shí)際數(shù)值的正確性，真正做到逐級(jí)依次向下，防止越級(jí)熔斷，擴(kuò)大事故。 8、托電公司要繼續(xù)將每一機(jī)組掉閘的所有細(xì)節(jié)分析清楚，找出設(shè)備存在的問題，認(rèn)真加以改進(jìn)，防止重復(fù)發(fā)生問題。 9、各單位要針對(duì)托電這起事故，加強(qiáng)對(duì)直流系統(tǒng)的管理，落實(shí)直流系統(tǒng)的負(fù)責(zé)人及責(zé)任制。對(duì)網(wǎng)控等主機(jī)保護(hù)直流接到外圍設(shè)備的情況進(jìn)行排查，發(fā)現(xiàn)問題要安排整改。 10、針對(duì)此次事故，進(jìn)一步完善保廠用電措施。 新建項(xiàng)目公司要加強(qiáng)對(duì)設(shè)備外委單位的管理，要明確二次設(shè) 備和系統(tǒng)的職責(zé)劃分，按照系統(tǒng)的重要性和整體性界定管理和維護(hù)職責(zé)，不允許外單位維護(hù)電廠的電氣二次、熱控及保護(hù)直流系統(tǒng)。 關(guān)于山西神頭第二發(fā)電廠主蒸汽管道爆裂事故有關(guān)情況的報(bào)告 國家電網(wǎng)公司 2006 年 12 月 12 日，山西神頭第二發(fā)電廠發(fā)生一起主蒸汽管道爆裂事故，造成二人死亡、二人重傷、三人輕傷，部分設(shè)備損壞。有關(guān)情況報(bào)告如下： 一、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過 2006 年 12 月 12 日 9 時(shí) 01 分，山西神頭第二發(fā)電廠 (以下簡(jiǎn)稱神頭二電廠 )#1機(jī)組正常運(yùn)行，負(fù)荷 500側(cè)主汽壓力 汽溫度 543 ，機(jī)組投 “行，各項(xiàng)參數(shù)正常。 9 時(shí) 02 分， #1 機(jī)組汽機(jī)房右側(cè)主蒸汽管道突然爆裂，爆口處管道鋼板飛出，在主蒸汽管道上形成面積約為 420 張家港沙洲電力有限公司 內(nèi)部資料 10 向 )560道環(huán)向 )的爆口，高溫高壓蒸汽噴出，彌漫整個(gè)汽輪機(jī)房，造成人員傷亡和設(shè)備損壞。 事故共造成 7 名人員傷亡，其中 2 人事故當(dāng)天死亡，另外 2 人重傷、 3 人輕傷。傷亡人員均為負(fù)責(zé)汽機(jī)車間清掃衛(wèi)生的朔州淶源電力安裝檢修公司 (外委 )工作人員。截至目前， 2 名重傷人員的各項(xiàng)生理指標(biāo)正常，已無生命危險(xiǎn)， 3 名輕傷人員已停止用藥，飲食起居恢復(fù)正常。 發(fā)生事故的主蒸汽管道設(shè)計(jì)為 4200質(zhì)為捷克標(biāo)準(zhǔn) 17134，相當(dāng)于我國鋼號(hào) 1計(jì)額定運(yùn)行壓力為 度為 5405 。 1號(hào)機(jī)組成套設(shè)備從原捷克斯洛伐克進(jìn)口，于 1992 年 7 月 16 日移交生產(chǎn)。 二、事故損失和恢復(fù)生產(chǎn)情況 除人員傷亡外，本次事故還造成 1 機(jī)組主汽系統(tǒng)部分管道、熱工控制系統(tǒng)部分元器件、化學(xué)采樣間部分設(shè)備、廠房部分墻體和門窗損壞。直接經(jīng)濟(jì)損失 (包括傷亡人員賠償、治療費(fèi)用 )約 元。 在深入進(jìn)行事故調(diào)查分析的同時(shí)，山西省電力公司調(diào)集各方力量，迅速開展事故搶修和恢復(fù)生產(chǎn)工 作。 12 月 和 22 23 日，省公司召集所屬有關(guān)單位和部門，并邀請(qǐng)西安熱工院、蘇州熱工院等單位專家參加，召開了兩次事故搶修專項(xiàng)會(huì)議，確定管道更換范圍和施工方案，明確各單位分工，排定工期計(jì)劃。 經(jīng)全力搶修：神頭二電廠 #l 機(jī)組已于 2007 年 1 月 14 日恢復(fù)運(yùn)行，并網(wǎng)發(fā)電。截至 1 月 18 日，機(jī)組運(yùn)行平穩(wěn)，負(fù)荷控制在 450460項(xiàng)參數(shù)和監(jiān)控指標(biāo)正常。 三、應(yīng)急處置 事故發(fā)生后，神頭二電廠集控運(yùn)行人員立即執(zhí)行機(jī)組緊停措施，處理得當(dāng)，避免了事故范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，鍋爐、汽機(jī)、發(fā)電機(jī)三大主設(shè)備沒有受到損害。 山西省電力公司立即啟動(dòng)事故應(yīng)急預(yù)案。省公司主管安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理帶有關(guān)人員于 12 日中午趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，了解事故情況，組織事故處理和傷員搶救。12 日晚山西省電力公司召開了黨組緊急會(huì)議，成立了以總經(jīng)理為組長的事故處理領(lǐng)導(dǎo)組和善后處理、恢復(fù)生產(chǎn)、事故調(diào)查三個(gè)工作小組，并立即開展相關(guān)工作。 國家電網(wǎng)公司抽調(diào)專家組成工作小組于 13 日中午抵達(dá)神頭二電廠，了解事故發(fā)生及應(yīng)急處置有關(guān)情況，協(xié)助山西省電力公司進(jìn)行事故原因分析。 事故發(fā)生后，按照國家電網(wǎng)公司突發(fā)事件信息報(bào)告與新聞發(fā)布應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定，山西省電力公司緊急啟動(dòng)新聞 應(yīng)急預(yù)案，有關(guān)人員迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。下午 00 左右，現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)消除后，山西省電力公司派專人帶領(lǐng)媒體記者進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)。 12 月 13 日，山西省電力公司向省政府、太原電監(jiān)辦和事故發(fā)生地朔州市政府安監(jiān)部門匯報(bào)了事故情況，并由新聞中心向媒體記者提供了事故情況稿件。 四、事故調(diào)查與原因初步分析 山西朔州市政府有關(guān)部門組成的事故調(diào)查組于 15 日進(jìn)駐神頭二電廠。事故調(diào)查組分社會(huì)調(diào)查組、技術(shù)組、資料組三個(gè)工作小組。山西省電力公司組織有關(guān)單位積極配合事故調(diào)查組的工作。目前，事故調(diào)查組已完成社會(huì)調(diào)查和資料收集整理，事故技術(shù)分析和報(bào) 告整理工作正在進(jìn)行。 此次事故為大容量發(fā)電機(jī)組主蒸汽管道爆裂，管道鋼材成塊 飛出，而且呈現(xiàn)直管道環(huán)向爆口，事故技術(shù)原因比較復(fù)雜。山西電科院對(duì)爆管段及飛出的殘片做了宏觀檢查、化學(xué)成分分析、常溫和高溫短時(shí)拉伸試驗(yàn)、沖擊試驗(yàn)、金相組織檢查和掃描電鏡分析等大量試驗(yàn)、分析工作。 張家港沙洲電力有限公司 內(nèi)部資料 11 學(xué)材料學(xué)院、太原重型機(jī)器廠理化檢測(cè)中心、山東電科院、西北電科院、國網(wǎng)電力建設(shè)研究院等單位專家?guī)椭M(jìn)行技術(shù)分析。 2007 年 1 月 5 日，國家電網(wǎng)公司在北京組織召開專門會(huì)議，聘請(qǐng)鋼鐵研究總院的有關(guān)專家對(duì)山西省電力公司已進(jìn) 行的事故分析工作和初步分析意見進(jìn)行審核、分析。與會(huì)專家認(rèn)為：山西省電力公司目前進(jìn)行的失效分析思路正確、采用的試驗(yàn)研究方法恰當(dāng)，提出的初步分析意見符合邏輯，爆破的主要原因是材料的組織性能不良。 根據(jù)目前已做的試驗(yàn)和技術(shù)分析工作，神頭二電廠 #1 機(jī)組主蒸汽管道爆裂事故技術(shù)分析初步意見是：主蒸汽管道爆裂的主要原因是管道材料組織性能不良，并在長期高溫運(yùn)行中進(jìn)一步劣化，在較高應(yīng)力的作用下因強(qiáng)度不足發(fā)生膨脹變形至爆裂，與運(yùn)行操作、人為原因和外力因素等均無關(guān)。 為更深入、準(zhǔn)確地找到管道爆裂原因，并為其他非事故管段今后的 運(yùn)行維護(hù)、檢查檢測(cè)和更換提供科學(xué)依據(jù)，山西省電力公司已委托西安熱工研究院對(duì)事故管段和殘片做進(jìn)一步的斷口試驗(yàn)分析。 華能汕頭電廠 1999年 2號(hào)汽輪機(jī)高壓轉(zhuǎn)子彎曲事故情況通報(bào) 1999 年 4 月 12 日，華能汕頭電廠 2 號(hào)機(jī)組在大修后的啟動(dòng)過程中，因漏掉對(duì)高壓缸法蘭加熱左右側(cè)回汽門的檢查，左側(cè)汽門實(shí)際開度很少，使高壓缸左右法蘭溫差嚴(yán)重超限，監(jiān)盤又較長時(shí)間沒有發(fā)現(xiàn)，造成高壓轉(zhuǎn)子大軸彎曲事故。造成這起事故的直接原因是運(yùn)行人員責(zé)任心不強(qiáng)，嚴(yán)重失職，運(yùn)行管理薄弱與規(guī)章制度不健全也是造成事故的重要原因。這種因左右法蘭加熱不均 導(dǎo)致高壓缸轉(zhuǎn)子彎曲事故近年來還是第一次發(fā)生。華能國際公司汕頭電廠對(duì)這起事故的調(diào)查處理是嚴(yán)肅認(rèn)真的，及時(shí)查明了原因，分清了責(zé)任。為共同吸取事故教訓(xùn)，現(xiàn)將華能汕頭電廠 “設(shè)備事故調(diào)查報(bào)告書 ”(摘要 )轉(zhuǎn)發(fā)，希望各單位認(rèn)真結(jié)合本單位的實(shí)際情況，加強(qiáng)對(duì)職工的職業(yè)素養(yǎng)與崗位責(zé)任的教育，健全規(guī)章制度，使各項(xiàng)工作規(guī)范化、制度化、同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行的管理；杜絕工作中的不負(fù)責(zé)任、疏忽大意的行為，維護(hù)各項(xiàng)規(guī)章制度的嚴(yán)肅性，防止類似事故重復(fù)發(fā)生。 設(shè)備事故調(diào)查報(bào)告書 (摘要 ) 一、設(shè)備規(guī)范 汽輪機(jī)為亞臨界一次中間再熱、 單軸三缸三排汽、沖動(dòng)凝汽式汽輪機(jī)，型號(hào)為k 一 300，額定出力為 300壓缸主汽門前蒸汽壓力為 度 540 ，高壓缸排汽壓力為 度 333 。汽輪機(jī)高中壓汽缸分缸布置，高壓缸采用雙層缸加隔板套型式，蒸汽的流向設(shè)計(jì)成回流式，高中壓缸設(shè)有法蘭和螺栓加熱裝置，高壓轉(zhuǎn)子采用整體鍛造式結(jié)構(gòu)。 二、事故前工況 #2 汽輪機(jī)用中壓缸沖轉(zhuǎn)，機(jī)組的轉(zhuǎn)速為 1200 轉(zhuǎn) /分， #2 機(jī) B 級(jí)檢修后第一次啟動(dòng)，處中速暖機(jī)狀態(tài)；高壓缸正在暖缸 ， 高壓缸法蘭及螺栓加熱已投入；主汽及再 熱蒸汽溫度壓力正常，各缸體膨脹、差脹、振動(dòng)值均在正常范圍。 三、事故經(jīng)過 4 月 11