第十章 異常的姿勢控制 1 神經性疾病人群摔倒的危險因素 研究檢查急性腦卒中患者 腦卒中一個月 的摔倒危險 發(fā)現平衡測試得分低 Berg平衡測試60 患者的摔倒因素 Berg平衡得分在摔倒大于1次的人和未曾摔倒的人之間存在著顯著性差異 但在沒有摔倒史的人和僅摔倒1次之間沒有顯著性差異 2 用于預測PD患者摔倒的因素包括使用多種藥物 身體殘疾增加 癡呆和抑郁 病情加重 對左旋多巴反應明顯 開關現象 運動障礙 平衡和步態(tài)損傷 3 對于多發(fā)性硬化癥患者 有3種變量可以用來預測摔倒 平衡 步行能力 使用拐杖 4 姿勢控制中運動成分的問題 姿勢控制運動成分包括肌肉骨骼系統和神經肌肉系統 5 運動協調問題 姿勢控制活動策略中表現出的協調問題分成 1 順序問題 2 姿勢反應適時激活問題 3 姿勢活動適應改變任務和環(huán)境要求問題 6 一 順序問題 肌肉募集次序的退化患有痙攣性張力亢進的人群無法募集和調節(jié)運動神經元的發(fā)放頻率 對痙攣性雙癱和行走受限兒童的研究報告指出 當他們的站立平衡受到干擾時 從遠端到近端的肌肉募集缺乏上升形式 7 近端協同肌的延遲募集神經功能缺失者常存在不正常的 較長時間的近端協同肌的延遲募集拮抗肌的共同收縮無論在很小的健康兒童還是在各類型的神經功能缺失患者 均可出現共同收縮 它以身體前部和后部肌肉同時收縮為特征 是一種普遍的姿勢協調問題 8 9 二 姿勢反應的延遲激活 研究者發(fā)現 姿勢反應開始時出現重要的延遲是導致患有神經功能缺失患者身體不平衡的主要因素 在偏癱側肢體 與維持姿勢有關的肌肉在激活順序 時間順序和振幅幾方面都存在缺陷 10 11 三 調整姿勢控制問題 正常姿勢控制需要調整姿勢策略能力以適應不斷變化的任務和環(huán)境需要 當環(huán)境條件改變時 中樞機制也隨之改變 這就使得機體在應對新環(huán)境時能迅速地調整姿勢反應 并與之相適應 而許多患有神經性疾病的患者的一個顯著特征就是不能調整姿勢反應以適應變化的任務要求 12 姿勢的適應性問題維持平衡需要產生與不穩(wěn)定程度相對應的力去控制軀體在空間的位置 為了維持平衡 力的輸出大小必須與不平衡的程度相符合 這就是姿勢的適應性 13 研究發(fā)現 當增加距離和速度方面的干擾時 腦癱患兒在適應姿勢反應的幅度上存在明顯問題 14 有報道稱 患有大腦前部損傷的患者無法對各種程度的干擾進行等級劃分或判定 然后確定他們輸出力量的大小 15 中樞損傷 不能調節(jié)姿勢活動模式研究發(fā)現 帕金森綜合患者存在無法迅速地改變運動策略來適應支撐面改變的特征 16 17 帕金森病人群中的調整姿勢運動策略的能力減弱的現象 同樣在多向平面干擾和改變步寬的實驗中 與年齡相同的對照組相比 帕金森病患者在受到干擾時壓力中心 cop 向各個方向移動的幅度小 速度慢 姿勢活動緩慢 這種差異在步窄的姿勢站立時表現尤為明顯 18 19 在各種類型的神經性疾病的患者 他們無法根據任務和環(huán)境條件的改變來調整自身的姿勢活動以保持穩(wěn)定 表明姿勢適應性的機制分布在許多神經結構中 20 骨骼肌對協調問題的作用 中樞神經系統 CNS 損傷的患者 骨骼肌功能紊亂常繼發(fā)于制動或活動受限 21 一 對線 身體的對線涉及身體各節(jié)段之間的關系 以及身體的位置與重力和支撐面的關系 在支撐面上身體各部分的對線很大程度上決定了需要用多大的支撐力來對抗重力 22 許多患有神經功能缺失的患者站立時重心會向前或向后移動 對線發(fā)生改變可認為是由骨骼肌的損傷或一種其他形式損傷的代償策略引起的 23 在偏癱患者中常見的身體出現不對稱的對線 他們在站立時重心移動到健側 通常是一種對其他損傷如對無力的患側下肢的代償策略 對于那些偏癱患者來說 能使他們實現一種身體兩側對線的對稱 可能并不是一個有意義的目標 只有當他們潛在的損傷完全恢復 保證他們的偏癱腿不再因身體重力作用而打軟時 這才是有意義的 24 關節(jié)活動受限臨床使用踝 足矯形器 AFO 來控制患者的痙攣 結果顯示 我們在踝部使用的 用來控制位置和活動的用具的類型對于參與恢復平衡的肌肉的順序和時序具有重要影響 25 限制踝部活動的AFO將減少踝關節(jié)周圍肌肉的活動 導致髖和軀干肌肉活動增加來參與平衡控制 在恢復平衡過程中 髖和軀干活動的增加不是由于 近側虛弱 導致的 而是踝部活動受限的結果 26 關節(jié)活動度和靈活性的喪失將限制個體進行姿勢控制時移動的方式 27 預期的姿勢控制喪失 不能隨任務和環(huán)境條件的變化作出相應的移動 是許多神經功能受損患者身體不穩(wěn)定的根本原因另一個姿勢控制不良的原因是喪失預期的控制機制 28 在腦卒中患者 他們預期姿勢調整受損時會伴隨出現一種快速的上肢運動現象 腦卒中恢復1個月后 10名腦卒中患者表現出偏癱側腘繩肌募集能力改善 但健側腘繩肌活動能力沒有改變 這種類型的恢復被稱為 真正的生理恢復 因為它與神經未受損的成年人使用的肌肉活動模式一樣 29 因為預期姿勢控制的神經通路涉及許多神經結構 包括皮層運動區(qū)的補充區(qū) 基底神經節(jié)和小腦 于是 在這個區(qū)域的任何一處受損 都能擾亂那些與預期姿勢控制相關的神經通路 30 感覺障礙 正常姿勢控制需要 1 整合來自視覺 軀體感覺和前庭系統的感覺信息 2 協調這些信息與運動神經的活動 31 感覺出現問題能擾亂正常的姿勢控制 機制包括 1 影響個人依據任務和環(huán)境變化要求來輸入相應感覺的能力 2 阻止準確的姿勢控制的內部模式形成 32 感覺組織的問題 一種感覺的喪失喪失一種感覺的輸入對姿勢控制的影響取決于一些重要因素 1 其他感覺對身體在空間位置中的判斷能力 2 環(huán)境中準確的定向信號的可獲得性 3 準確的翻譯和選擇感覺信息 并用于定向的能力 33 喪失姿勢控制所需要的前庭信息的人們 只要他們來自視覺的或身體感覺的信息之一可用于定位 他們在大多數條件下就能保持穩(wěn)定 當他們處在視覺和身體感覺輸入減少的環(huán)境時 雖然保留了主要用于姿勢控制的前庭覺輸入 此時此人仍可能經歷突然的摔倒 他的搖晃指數為100分 34 35 多余感覺喪失在缺乏可利用的視覺信號時 只要可以獲得來自表面的身體感覺輸入信息 人們在缺乏有用的視覺信息條件下也能維持穩(wěn)定 可是 當身體感覺和視覺信號都減少時 就會導致明顯的不穩(wěn)定 36 感覺組織和選擇問題整合感覺輸入和解決感覺之間出現的沖突的能力 被稱為 感覺組織能力 依賴視覺信息進行姿勢控制的人們 在視覺信號減少時或視覺信號輸入不準確的環(huán)境時 他們傾向于表現出身體異常擺動的增加 37 38 當一種或多種定位信號不能正確地報告人體在空間的位置時 人就不能選擇一種合適的感覺用于姿勢控制 這種現象被稱作 感覺選擇問題 39 認知功能損傷和姿勢控制 雙重任務條件下得姿勢穩(wěn)定性損傷研究發(fā)現 患有各種類型的神經性疾病的患者在執(zhí)行多重任務時不能維持平衡 在創(chuàng)傷性腦損傷后的患者 也存在執(zhí)行雙重任務的能力受損 40 癡呆患者的姿勢控制癡呆患者摔倒的危險因素包括運動功能 平衡功能受損和步態(tài)異常 運動協調對阿爾茨海默病型的癡呆患者的研究表明 他們姿勢控制的運動成分受損程度較小 感覺組織研究提示 隨著癡呆程度的提高 姿勢控制對視覺信息的依賴將減少 41 坐位時姿勢控制的損傷 患兒能開始坐的年齡對以后的恢復有極為重要的意義 例 患有痙攣性雙癱的腦癱患兒 如果他們在18 24個月可以坐 這將預示他們能行走 42 進入康復機構時的坐立平衡與出院時和創(chuàng)傷性腦損傷1年后的走動和轉移時的獨立性有關 43 患有神經性疾病的成人腦卒中后雖然患者軀干控制能力受損 但在伸展活動過程中 患有普遍使用軀干的運動來代償伸