謝辭 轉(zhuǎn)眼間，已在臺大度過了六個寒暑，豐富充實的學(xué)生生活即將告一段落。在研究所的二年中，能有幸向諸位良師求教并與多位同窗砥勵、切磋，實是學(xué)生在迎接職場挑戰(zhàn)前，所得到的最大收獲。 在此要衷心感謝指導(dǎo)教授 吳琮璠老師。學(xué)生無論是在遭遇靈感枯竭時得以適時獲得啟發(fā)、在待人處事上更能圓融果決并且最后得以順利完成論文，在在都有勞老師的悉心指導(dǎo)與諄諄教誨，濃厚師恩，無以名狀。此外也要特別感謝口試委員劉順仁老師與朱澤民老師于口試時的不吝指教及精辟建議，使學(xué)生的論文得以更趨完善；對于行政院衛(wèi)生署及中央 健保局諸位有關(guān)同仁在學(xué)生研究期間，盡力配合提供所需資料與抽空接受訪談，于此也致上最高的謝意。 另外，對于研究所同窗及好友思國、王瑄、賈齊、峙維、家銘與世杰在研究期間的協(xié)助與關(guān)心，也在此表達我無限的感激與敬意。 最后，我要感謝我的父母和姊姊，因為他們的支持與鼓勵，學(xué)生才能心無旁騖且全力以赴。在此謹(jǐn)以本論文獻給所有曾經(jīng)協(xié)助我、關(guān)心我的人。 曹立榮 謹(jǐn)識 于臺大會計學(xué)研究所 民國八十八年六月 中文摘要 全民健保之主要目的在于提供全體國民健康與安全的保障，而全民健保制度能否永續(xù)經(jīng)營和全民健保保費收入之財務(wù)控制健全與否，以及監(jiān)理單位是否充分掌握有用的監(jiān)理資訊以克盡其監(jiān)督職責(zé)息息相關(guān)。 本文之研究目的首先是對于全民健康保險保費收入財務(wù)控制是否完善與是否落實執(zhí)行進行了解及評估，并針對潛在問題提出具體建議；其次是對于現(xiàn)行監(jiān)理單位所使用的監(jiān)理資訊加以評估，并自監(jiān)理 單位保費收入財務(wù)監(jiān)理資訊需求之觀點，檢討目前保費收入財務(wù)資訊表達應(yīng)如何改善，最后提出保費收入面應(yīng)有之監(jiān)理資訊。本研究之主要成果與發(fā)現(xiàn)如下： 1. 探討各項承保業(yè)務(wù)，如受理作業(yè)、計費開單作業(yè)、查核作業(yè)、卡務(wù)作業(yè)及資料處理作業(yè)其現(xiàn)行之作業(yè)程序，并評估分析執(zhí)行前述項承保業(yè)務(wù)所可能面臨之潛在風(fēng)險，進而提出改善建議。 2. 根據(jù)現(xiàn)行監(jiān)理資訊之評估結(jié)果，將保費收入面監(jiān)理資訊分為納保率、眷口數(shù)、保費收繳及與保險費率有關(guān)之總體經(jīng)濟指標(biāo)四個方向，來分別建立指標(biāo)式之監(jiān)理資訊以作為加強監(jiān)理功能以及增進保費收入之依據(jù)。 f f 999 of is to of HI is to to do of of is to HI is is to of to in is to 目錄 謝辭 . 文摘要 . . V F . V . V 目錄 . 一章 緒論 . 1 第一節(jié) 研究動機 . 1 第二節(jié) 研究目的 . 1 第三節(jié) 研究方法與研究成果 . 3 第四節(jié) 研究限制 . 4 第五節(jié) 論文 結(jié)構(gòu) . 5 第二章 保費收入財務(wù)控制系統(tǒng)之評估架構(gòu)與監(jiān)理資訊 建立之原理原則 . 6 第一節(jié) 保費收入財務(wù)控制系統(tǒng)評估架構(gòu) . 6 第二節(jié) 保費收入監(jiān)理資訊建立之原理原則 . 9 第三章 保費收入財務(wù)控制系統(tǒng)之評估 . 13 第一節(jié) 承保功能業(yè)務(wù)概述 . 13 第二節(jié) 保險對象受理作業(yè)現(xiàn)況評估與改善建議 . 22 第三節(jié) 計費開單作業(yè)現(xiàn)況評估與改善建議 . 27 第四節(jié) 查核作業(yè)現(xiàn)況評估與改善建議 . 34 第五節(jié) 健?？▌?wù)作業(yè)與資料處理作業(yè)現(xiàn)況評估與 改善建議 . 42 第四章 保費收入財務(wù)監(jiān)理資訊之建立 . 48 第一節(jié) 保費收入監(jiān)理資訊現(xiàn)況評估 . 48 第二節(jié) 全民健康保險保費收入財務(wù)監(jiān)理資訊之建立 . 53 第五章 結(jié)論與建議 . 77 第一節(jié) 結(jié)論 . 77 第二節(jié) 建議 . 78 參考文獻 . 82 1 第一章 緒論 第一節(jié) 研究動機 全民健保之主要目的在于提供全體國民健康與安全的保障，然一個完善的健康保險制度，是需要充足的保險財源與健全的財務(wù)控制作為后盾方能順利運行，也才能確保投保大眾的權(quán)益不受損害。全民健保自民國八十四年開辦以來，在民眾的期盼與各相關(guān)人員的努力下，各項業(yè)務(wù)的辦理已由草創(chuàng)期的差強人意進展到今日成熟期的穩(wěn) 健完備，這樣的成績實為國人有目共睹；但是，另一方面，在平均眷口數(shù)逐年向下修正、薪資低報且政府補助款欠費情形嚴(yán)重等不利收入面因素的推波助瀾下，健保收支已開始出現(xiàn)入不敷出的情況。 目前針對保險收支所出現(xiàn)的赤字，主要是依賴安全準(zhǔn)備金來支應(yīng)，但令人憂心的是，健保局內(nèi)部評估安全準(zhǔn)備金將于 89 年用罄，屆時若無資金挹注，則將宣告破產(chǎn)，故如何找出收入面癥結(jié)所在，對癥下藥，扭轉(zhuǎn)目前不利處境實為健保局保費收入相關(guān)單位責(zé)無旁貸的迫切任務(wù)。全民健保保費收入的財務(wù)控制健全與否攸關(guān)著全民的健康福祉，鑒于收入面財務(wù)控制是否完善、監(jiān)理單位 是否充分掌握有用的監(jiān)理資訊以克盡其監(jiān)督職責(zé)和全民健保制度能否永續(xù)經(jīng)營息息相關(guān)，監(jiān)理單位實應(yīng)對現(xiàn)行保費收入財務(wù)控制系統(tǒng)與監(jiān)理資訊進行深入評估，并針對潛在問題提出改善建議，以作為加強監(jiān)理功能及增進保費收入之依據(jù)，本研究即針對此課題作進一步之分析與探討。 第二節(jié) 研究目的 本研究之主要目的在對全民健康保險保費收入財務(wù)控制是否完善與是否落 2 實執(zhí)行來進行了解及評估，并提出應(yīng)有的監(jiān)理資訊，以期全民健保監(jiān)理委員會能藉以充分發(fā)揮監(jiān)督保費收入有關(guān)單位運作之實質(zhì)效果，達成還原保費收入面實貌并平衡保險收支之目的。 一、全民健康保險保費 收入財務(wù)控制系統(tǒng)之評估 全民健保財務(wù)平衡目標(biāo)之達成有賴健全之保費收入財務(wù)控制系統(tǒng)。 而財務(wù)控制系統(tǒng)之目標(biāo)乃在： (一 ) 促使全民健保組織營運在財務(wù)上有效果且有效率。 (二 ) 確保健保局遵行法令規(guī)章。 (三 ) 確保健保局財務(wù)資訊具可靠性。 本研究之主要目的之一乃在評估中央健保局保費收入財務(wù)內(nèi)部控制是否有效達成前三項目標(biāo)。 有關(guān)全民健康保險保費收入財務(wù)控制系統(tǒng)之評估，本研究進行的重點包 括下列二項： (一 ) 全民健保保費收入財務(wù)控制系統(tǒng)之評估及改進建議 本研究擬針對全民健康保險保費收入有關(guān)之財務(wù)控制及流程加以評估其目 前存在之缺失，并對其執(zhí) 行是否有效加以評估，并提出改善建議。 (二 ) 參酌其他商業(yè)保險之財務(wù)控制系統(tǒng)，以做為全民健保興革之參考 由于我國之全民健保制度有其獨特性，可能無法找到其他社會保險保費收 入財務(wù)控制制度以作參考。但本研究擬盡可能搜集其他先進國家醫(yī)療保險 有關(guān)收入面財務(wù)控制制度以為參考；并同時研究商業(yè)保險機構(gòu)財務(wù)控制制 度優(yōu)良處，以斟酌改善目前制度。 二、全民健康保險保費收入財務(wù)監(jiān)理資訊之建立 有關(guān)監(jiān)理資訊建立部分則包括以下二項： (一 ) 全民健康保險保費收入特性與所需相關(guān)資訊 本部分研究將參考全民健保精算報告，擬具影響保費收入 之因素，例如投 3 保金額、保險費率、平均眷口數(shù)與 保險對象人數(shù) 之相關(guān)資訊，建議健保局 未來應(yīng)提供之資訊，以利決策參考。 (二 ) 保費收入財務(wù)監(jiān)理資訊架構(gòu)之建立 提出全民健保監(jiān)理委員會應(yīng)有之監(jiān)理資訊，研究健保局相關(guān)資訊系統(tǒng)資料 檔案，以確認(rèn)本計劃所建議之整體監(jiān)理資訊如何由健保局現(xiàn)行資訊系統(tǒng)提 供，提供方式，以及未來系統(tǒng)應(yīng)加以改善擴充之處，并參考監(jiān)理委員會自 監(jiān)理資訊使用者角度之建議，提出整體保費收入財務(wù)監(jiān)理資訊之架構(gòu)。 第三節(jié) 研究方法與研究成果 一、研究方法 為達成以上研究目的，有關(guān)全民健保保費收入之財務(wù)控制評估與 保費收入監(jiān)理資訊之建立 ，本研究擬依以下方法及步驟進行： (一 )、有關(guān)保費收入財務(wù)控制之評估部分 談健保局相關(guān)工作人員，了解保費收入面現(xiàn)行有關(guān)之內(nèi)部制度，包括財務(wù)控制環(huán)境、財務(wù)資訊與溝通方式、財務(wù)控制活動、財務(wù)風(fēng)險評估及財務(wù)監(jiān)督。 保費收入財務(wù)功能之控制環(huán)境、對保費收入財務(wù)風(fēng)險的評估、內(nèi)外在保費收入財務(wù)之資訊與溝通、保費收入財務(wù)制度之控制活動及保費收入作業(yè)之監(jiān)督機制。 樣，訪談等方式實際測試第二項所提關(guān)鍵內(nèi)部控制是否有效。 體建議，并評估各項建議方案之利弊得失。 4 (二 )、有關(guān)保費收入監(jiān)理資訊建立部分 議保費收入財務(wù)監(jiān)理、財務(wù)稽核所需資訊及資料檔等，邀集監(jiān)理相關(guān)人員座談，及訪談健保局承保及資訊相關(guān)人員，再次確認(rèn)其所需監(jiān)理資訊。 括表達基礎(chǔ)及項目等。 入了解保費收入相關(guān)作業(yè)流程，以便確認(rèn)目前資訊系統(tǒng)如何能滿足監(jiān)理資訊需求，以及未來應(yīng)加以發(fā)展之監(jiān)理資訊系統(tǒng)架構(gòu)。 式、時間及負(fù)責(zé)提報單位等，有系統(tǒng)的 提出一套建立監(jiān)理資訊之方法。 二、研究成果 (一 ) 提出對中央健康保險局保費收入財務(wù)控制系統(tǒng)的可靠度評估與改善建議。 (二 ) 保費收入財務(wù)監(jiān)理資訊需求之建議。 第四節(jié) 研究限制 而本研究之限制如下： 一、 本研究受限于時間及資料搜集人力不足等因素，對于不具重要性之項目并不加以分析。 二、 全民健康保險所牽涉之范圍十分龐大，本研究僅針對保費收入相關(guān)業(yè)務(wù)進行研究。 三、 由于其他國家醫(yī)療保健制度有關(guān)保費收入財務(wù)控制或監(jiān)理資訊之資訊較難取得；且大部分可資借鏡之先進國家大都實行年金制度之社會保 5 險，于我國所行之制度有所捍格，不易作分析比較，故有關(guān) 國外之研究參考素材有限。 第五節(jié) 論文結(jié)構(gòu) 茲將本論文之結(jié)構(gòu)分述如下： 第一章 緒論 簡述研究動機、研究目的、研究方法與成果、研究限制及本論文之結(jié)構(gòu)。 第二章 保費收入財務(wù)控制系統(tǒng)之評估架構(gòu)與監(jiān)理資訊建立之 原理原則 就本研究中保費收入財務(wù)控制系統(tǒng)之評估與監(jiān)理資訊之建立提供合理的評估架構(gòu)與理論依據(jù)。 第三章 保費收入財務(wù)控制系統(tǒng)之評估 首先討論承保部門之組織分工及其在整個價值鏈的地位，并分析其外在環(huán)境。其次探討各項承保業(yè)務(wù)現(xiàn)行之作業(yè)程序，并分析現(xiàn)行承保業(yè)務(wù)所可能面臨之潛在問題，進而提出改善建議。 第四章 保費收入財務(wù)監(jiān)理資訊之建立 對現(xiàn)行監(jiān)理委員會所使用的監(jiān)理資訊加以評估，并就保費收入面劃分為納保率、眷口數(shù)、保費收繳與保險費率有關(guān)之總體經(jīng)濟指標(biāo)四個方向來分別提出可行之建議以作為加強監(jiān)理功能及增進保費收入之依據(jù)。 第五章 結(jié)論與建議 就上述各章之論述與探討，提出最后之結(jié)論與建議。 6 第二章 保費收入財務(wù)控制系統(tǒng)之評估架構(gòu)與監(jiān)理資訊建立之原理原則 本章將用以下兩節(jié)探討 保費收入財務(wù)控制系統(tǒng)之評估架構(gòu)與監(jiān)理資訊建立之原理原則 。 第一節(jié) 保費收入財務(wù)控制系統(tǒng)評估架構(gòu) 中華民國憲法增修條文第十條第四款規(guī)定“國家應(yīng)推行全民健康 保險，并促進現(xiàn)代和傳統(tǒng)醫(yī)藥之研究發(fā)展”。根據(jù)這項既定國策，全民健康保險已實施四年有余，其基本目標(biāo)為： 一、提供全體國民適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保健服務(wù)，增進身心健康。 二、提升醫(yī)療品質(zhì)，有效利用醫(yī)療保健資源。 三、控制保費收入與醫(yī)療費用之差異于合理范圍內(nèi)。 以上以第二、三項目標(biāo)為影響全民健康保險經(jīng)營成敗與否之關(guān)鍵，因為能有效利用醫(yī)療保健資源，才不致造成浪費；并且有穩(wěn)定的保類費收入才能挹注龐大的醫(yī)療開支，而健保局才不會面臨無米可炊，而全民之就醫(yī)權(quán)益也才能受到保障。但以上第二、三項目標(biāo)能否達成則系于全民健保財務(wù)控制系 統(tǒng)是否健全、完善。 中央健康保險局的內(nèi)部組織可依據(jù)整個全民健康保險之財務(wù)收支流程，區(qū)分為基本活動部門與支援活動，基本活動包括與保費收入有關(guān)的承保、財務(wù)功能，及與醫(yī)療費用給付有關(guān)的醫(yī)務(wù)管理，住院、門診費用審查及財務(wù)等功能；支援活動則包含支援基本活動的各種功能如企劃、資訊、會計、稽核、秘書、人事及政風(fēng)等功能，茲以圖 2細列示： 7 圖 2中央健康保險局價值煉體系 依以上圖之分類，本研究之重點為基本活動中之承保作業(yè)之內(nèi)部控制評估，若再將上述全民健保控制保費收入與醫(yī)療費用之 差異于合理范圍內(nèi)之基本目標(biāo)作一結(jié)合，則可更明確地把焦點放在保費收入財務(wù)控制系統(tǒng)之評估上。 根據(jù) 1992 年成立于美國的 of 員會所發(fā)布的報告 (所謂內(nèi)部控制，其解釋為“經(jīng)公司管理階層所設(shè)計、由董事會所核準(zhǔn)且董事會、管理階層與其他員工所共同執(zhí)行的過程”，在其所發(fā)布的報告中也對內(nèi)部控制之目標(biāo)有如下列 敘述： 一、營運有效果且有效率。 二、可靠的財務(wù)報導(dǎo)。 三、相關(guān)法令之遵循。 由上類推適用可知，全民健保之內(nèi)部控制目標(biāo)乃在： 一、 促使全民健保 保費收入有關(guān) 單位在營運上有效果且有效率。 被保險人 醫(yī)事服務(wù)機構(gòu) 藥品藥材供應(yīng) 支援活動 資訊 稽核 秘書 會計 企劃 人事及政風(fēng) 基本活動 醫(yī)務(wù)管理 費用審查 承 保 財 務(wù) (特約醫(yī)事服務(wù)機構(gòu)之管理) (住院費用及門診費用之審查) (承保業(yè)務(wù)及保費之核計) (財務(wù)收支及投資理財活動) 政府 投保單位 8 二、 確保健保局與 保費收入有關(guān)之 資訊具可靠性。 三、 確保全民健保 保費收入有關(guān) 單位遵行健保法相關(guān)法令規(guī)章與作業(yè)要點。 內(nèi)部控制是否有效與其組成要素在先天上與后天上是否健全完備息息相關(guān)，依根據(jù) 告，內(nèi)部控制由五項互有關(guān)聯(lián)之要素組成，又這五項組成要素也就是評估內(nèi)部控制是否完善的標(biāo)準(zhǔn)。在參考 告所列五項組成要素之內(nèi)容 與全民健保保費收入相關(guān)作業(yè)之實際情況，可將 保費收入財務(wù)控制系統(tǒng)區(qū) 分為制度面與執(zhí)行面，其包括以下五大要素： (一 ) 保費收入相關(guān)控制環(huán)境：乃用以規(guī)范全民健保保費收入有關(guān)紀(jì)律及內(nèi)控之架構(gòu)，如全民健康保險相關(guān)法規(guī)、監(jiān)督管理單位之態(tài)度、健保管理階層用人態(tài)度、及追求卓越，盡職之態(tài)度等，其系以下四項內(nèi)部控制組成要素之基礎(chǔ)，其影響中央健保局保費收入有關(guān)單位之組織文化及其成員對內(nèi)部控制之認(rèn)知。 (二 ) 對保費收入財務(wù)風(fēng)險的評估：風(fēng)險評估是指健保局保費收入有關(guān)單位能否辨認(rèn)健保財務(wù)風(fēng)險并加以分析之過程，以作為健保財務(wù)風(fēng)險應(yīng)如何管理之依據(jù)，健保 局保費收入有關(guān)單位應(yīng)建立保費收入財務(wù)風(fēng)險評估機制。 (三 ) 保費收入之財務(wù)資訊與溝通：系指是否對有關(guān)全民健保保費收入財務(wù)狀況資訊，能以適時有效之方式加以辨識搜集并報導(dǎo)給有關(guān)人員，使其各階層相關(guān)人員有效履行其責(zé)任。 (四 ) 保費收入相關(guān)控制活動：意指保費收入之控制性作業(yè)而非營運性的作業(yè)活動，其通常包括適當(dāng)?shù)穆毮芊止ぁ⒔灰字跈?quán)核準(zhǔn)、適當(dāng)?shù)膽{證記錄、電腦處理的內(nèi)控、資產(chǎn)實體控管及承辦人以外的獨立復(fù)核之機制等。 (五 ) 保費收入相關(guān)作業(yè)之監(jiān)督機制：包括健保局內(nèi)部稽核之功能及 外部監(jiān)理單位對健保局之管理監(jiān)督等。 本 研究這部分的內(nèi)容大致為評估 保費收入面之相關(guān)組織分工及業(yè)務(wù)現(xiàn)況與探討影響全民健保財務(wù)收支制度面與執(zhí)行面之相關(guān)問題， 對于 保費收入 內(nèi)部控制的評估，本研究首先深入了解全民健保 保費收入有關(guān) 單位，確認(rèn)其可能發(fā)生 9 之錯誤與潛在風(fēng)險，藉以充分了解其內(nèi)部控制弱點；其次，再確認(rèn)是否有足以降低錯誤與潛在風(fēng)險的關(guān)鍵控制存在，最后針對 保費收入財務(wù)控制系統(tǒng)之評估結(jié)果 提出改善與建議。 第二節(jié) 保費收入監(jiān)理資訊建立之原理原則 監(jiān)理資訊是指經(jīng)過完善的會計制度產(chǎn)生并由適當(dāng)?shù)馁Y訊作業(yè)人員加以篩選處理且對組織整體的監(jiān)理活動有影響的資訊。 在完善的會計制度與適當(dāng)?shù)馁Y訊作業(yè)人員交互 配合下所產(chǎn)生的監(jiān)理資訊其往往有助于： 一、 組織目標(biāo)的設(shè)立 二、 組織資源的合理安排 三、 組織目標(biāo)實現(xiàn)的過程控制 若將上述監(jiān)理資訊的觀念轉(zhuǎn)移到健保局整體作業(yè)的監(jiān)理上，監(jiān)理資訊就可以解釋為衛(wèi)生署監(jiān)理委員會在進行對中央健保局之監(jiān)理時，能滿足衛(wèi)生署監(jiān)理委員會需求的所有資訊。故保費收入監(jiān)理資訊的建立，其目的乃在協(xié)助監(jiān)理人員分析評估中央健保局保費收入相關(guān)業(yè)務(wù)之執(zhí)行過程是否具有效率與效果。 一般來說監(jiān)理資訊具有以下特征： 一、 目的性 特定的監(jiān)理資訊必定與特定的組織目標(biāo)和監(jiān)理過程相關(guān)聯(lián)。若不與組織監(jiān)理 目標(biāo)相關(guān)聯(lián)，則再好的資訊也是無 用的資訊。 二、 時間性 監(jiān)理資訊有時間性。隨著時間的經(jīng)過，環(huán)境條件的變化，以前極有價值的訊息可能會完全失去其使用價值。 10 三、 有效性 監(jiān)理資訊的價值在于它能反映客觀事物的狀況和其發(fā)展變化。不真實、無效的資訊不僅沒有價值且其甚至?xí)o監(jiān)理決策工作帶來負(fù)面影響。 四、 不完全性 從認(rèn)識論的角度來看，人對事物的認(rèn)識是沒有窮盡的時候。從需求的角度看，我們所擷取的資訊又是從某個監(jiān)理方面考慮，有其一定目的性，故監(jiān)理資訊不可能面面俱到，其必定存在不完全性。 五、 層次性 不同層次的監(jiān)督管理者所使用的資訊是不同的，監(jiān)理層次愈高，所需要的資訊也更 為集中，結(jié)構(gòu)化程度則更差。 以下用一簡圖來表示監(jiān)督管理者 (監(jiān)理會 )、監(jiān)理資訊系統(tǒng)、受到監(jiān)理的作業(yè) 單位 (健保局 )及監(jiān)理資訊之間的相互關(guān)系： 圖 2理資訊系統(tǒng)及健保局之相互關(guān)系圖 監(jiān)督管理者監(jiān)理委員會 監(jiān)理資訊 監(jiān)理資訊系統(tǒng) 受到監(jiān)理的作業(yè)單位中央健保局 單位 (健保局 ) 設(shè)計監(jiān)理資訊系統(tǒng)，接受其所產(chǎn)生的資訊，藉以監(jiān)督受監(jiān)理單位，并以監(jiān)理結(jié)果為決策依據(jù) 資訊包含了經(jīng)處理之內(nèi)外在選擇性資料，由監(jiān)督管理者 用以督理并作成決策 由監(jiān)督管理者設(shè)計，根據(jù)完善的會計制度及可用的外在環(huán)境資料來產(chǎn)生可供監(jiān)督管理者執(zhí)行監(jiān)理與作成決策之監(jiān)理資訊 為達成既定的政策目標(biāo)，依據(jù)法令規(guī)定與作業(yè)要點，執(zhí)行業(yè)務(wù)，并產(chǎn)生可供參考用之資料 監(jiān)督 依據(jù) 匯整處理 產(chǎn)生 規(guī)劃設(shè)計 11 學(xué)者 . 1965 年提出，在一個組織內(nèi)，管理活動可分為三個層次，又各層級有其各別的管理目標(biāo)，如下圖所示： 圖 2（圖示內(nèi)容資料來源：資訊管理，吳琮璠與謝清佳， 1997 年） 由于組織內(nèi)不 同管理層級其關(guān)切重點各不相同，因此各階層之管理者其所需要之資訊亦各具特性，而一個良好的監(jiān)理資訊系統(tǒng)必須能滿足不同管理階層各別的資訊需求，下面以表 2列示不同管理階層其所需資訊之特性有何差異： 表 2階層管理者其需求資訊之特性 決策種類 資訊特性 作業(yè)控制 管理控制 策略規(guī)劃 來源 范圍 匯總性 時間 及時性 精確性 使用頻率 數(shù)量 類型 內(nèi)部居多 外部居多 明確狹小 廣泛 明細 匯總 歷史性 未來性 及時 過時 高 低 高 低 大量 少量 計量的 計質(zhì)的 (表格 內(nèi)容 資料來源：管理資訊系統(tǒng)，榮泰生， 1994) 策略規(guī)劃 管理控制 作業(yè)控制 高 中 低 擬定政策、計畫及目標(biāo) 分配資源、制定規(guī)則并衡量績效 利用資源并達成目標(biāo) 12 由圖 2表 2知，高階管理者所使用的資訊，相較于低階管理者更為廣泛且整合性及預(yù)測性較高，反而對精確性及及時性的要求則并不高。由健保法第 三條及第四條可知健保局的主管機關(guān)是衛(wèi)生署，而隸屬于衛(wèi)生署的監(jiān)理委員會則是應(yīng)全民健康保險而生，為監(jiān)理健保局業(yè)務(wù)的一個監(jiān)督單位，若將上述所獲得的了解類推適用到監(jiān)理會上，可知其層級應(yīng)屬策略規(guī)劃階層。 身為一個舉足輕重的監(jiān)督單位，監(jiān)理會應(yīng)有可供其運用的策略規(guī)劃層級監(jiān)理資訊，因此，監(jiān)理單位在設(shè)計監(jiān)理資訊系統(tǒng)時，對于所需之監(jiān)理資訊其詳細程度、所涵蓋時間與業(yè)務(wù)范圍及提供時點必須明確界定區(qū)別，也就是監(jiān)理會對于成本效益、重大性及風(fēng)險點等概念應(yīng)要有一深刻認(rèn)知，如此監(jiān)理人員在搜集資料時才不致擾民費時又抓不到重點；且監(jiān)理時也不會為 非攸關(guān)的資訊浪費精神，當(dāng)然資訊的品質(zhì)也得以維持在一合理水準(zhǔn)。 本研究這部分的研究焦點乃在根據(jù)上述有關(guān)監(jiān)理資訊的原理原則，建立全民健康保險保費收入財務(wù)監(jiān)理資訊，其執(zhí)行方向大致為評估現(xiàn)有的保費收入財務(wù)監(jiān)理資訊，針對現(xiàn)行監(jiān)理資訊待補強處 提出可行之建議；并據(jù)以建立可行之監(jiān)理指標(biāo)以作為加強監(jiān)理功能及增進保費收入之依據(jù) 。 13 第三章 保費收入財務(wù)控制系統(tǒng)之評估 承保部門在整個全民健保價值鏈中負(fù)責(zé)確保收取保費業(yè)務(wù)。本章第一節(jié)首先討論承保部門之組織分工及其在整個價值鏈的地位，并分析其外在環(huán)境。第二節(jié)至第五節(jié)，探討各項承保業(yè)務(wù)現(xiàn)行之作 業(yè)程序，并分析執(zhí)行承保業(yè)務(wù)所可能面臨之潛在問題，進而提出改善建議。 第一節(jié) 承保功能業(yè)務(wù)概述 本節(jié)分健保局內(nèi)部及外部關(guān)聯(lián)組織說明其業(yè)務(wù)及分工概況。 一、中央健保局 中央健保局整體組織架構(gòu)如圖 3局設(shè)有承保處， 分行政、資料與輔導(dǎo)三科， 總局之承保處其業(yè)務(wù)較著重于制度之訂定。依中央健康保險局組織條例第四條規(guī)定，總局承保處之職掌簡述如下： (一 ) 承保業(yè)務(wù)之規(guī)劃 (二 ) 作業(yè)規(guī)章之研擬 (三 ) 書表設(shè)計及修訂 (四 ) 資料查核 分局設(shè)有承保組， 其主要業(yè)務(wù)為受理各類投單位及被保險人之加退保、資料異動處理、保費計算和新舊健?？ǖ膿Q發(fā)等，乃健保局 與民眾接觸的第一線。依健保法第十九條其執(zhí)掌為： (一 ) 被保險人之加保、退保 (二 ) 投保資格及薪資查核 (三 ) 保費核計 14 (四 ) 資料建檔及異動管理等事項 各分局目前的編制依辦事細則，可知分為受理、計費、查核與資料四課。各課有其執(zhí)掌業(yè)務(wù)，而各分局的組織架構(gòu)與作業(yè)程序也相仿。 承保業(yè)務(wù)的工作重點，在確保應(yīng)收保費均能正確、完整且即時的收現(xiàn)。而欲達此目的，則應(yīng)： (一 ) 正確核定保費 這是收入面的控制核心，若保費低報，無異縮減財源，在醫(yī)療支出仍 持續(xù)成長的情況下，將造成財務(wù)困難。 (二 ) 保費收現(xiàn)及時正確 及時系指資金可適時收現(xiàn)無延宕情事； 正確系指應(yīng)收現(xiàn)的均完整收到 且無誤。然而由于業(yè)務(wù)及資料復(fù)雜性極高，若疏于查核則可能有低計 保費，甚至發(fā)生未繳交保費而仍享有醫(yī)療資源情事。 圖 3中央健保局總局保 險 安 全 準(zhǔn) 備管理委員會醫(yī) 療 服 務(wù) 審 查委員會承保處財務(wù)處醫(yī)管處企劃處資訊處秘書處稽核室會計室人事室政風(fēng)室中 央 健 康 保 險 局分局聯(lián) 合 門 診 中 心地 區(qū) 醫(yī) 療 服 務(wù) 審 查小組承保組醫(yī)管組財務(wù)組門診費用組住院費用組資訊室秘書室會計室人事室政風(fēng)室中 央 主 管 機 關(guān) - - - 行 政 院 衛(wèi) 生 署 15 二、外部相關(guān)機關(guān)團體： 來自健保局組織以外之各機關(guān)團體、法令制度等亦直接或間接影響承保業(yè)務(wù)，圖 3作說明承保功能 (以分局為例 )與外在環(huán)境間之關(guān)系；而圖 3圖 3可說明內(nèi)在承保功能，茲分析如下： (一 ) 法令規(guī)定：如被保險人分類方式，對其眷屬及費率等規(guī)范。 (二 ) 投保單 位：與投保單位聯(lián)系，加強納保率，并對各項資料妥為管理。 (三 ) 投保人：例如加強對投保人的宣導(dǎo)，以降低醫(yī)療資源之濫用。 (四 ) 其他政府相關(guān)單位：為了掌控各項資訊，如自財稅單位取得同業(yè)平均薪資，自建設(shè)廳或稅捐單位查證停歇業(yè)等，皆有賴相關(guān)單位提供資訊。 16 圖 3課提供資料提供資料提供資料通知更新更新投保單位 委託廠商健保局其他單位估價開單申報資料印發(fā)憑單鍵錄、校正資料換發(fā)憑證鍵錄 、校正資料印刷、寄發(fā)卡片稽查違規(guī)相互支援法令與政策 政經(jīng)情況聯(lián)合服務(wù)中心意件溝通 17 圖 3併、暫停、註銷、恢復(fù)及基本資料變更事項。保險對象投保(轉(zhuǎn)入)、退保(轉(zhuǎn)出)、停保、復(fù)保、續(xù)保及基本資料變更事項。被保險人投保金額調(diào)整事項。受理媒體申報、連線申報相關(guān)事項。 18 圖 3保業(yè)務(wù)委外聯(lián)繫事項。聯(lián)絡(luò)辦公室承保業(yè)務(wù)與承保檔案管理事項。承保業(yè)務(wù)統(tǒng)計及分析事項。與相關(guān)組室之聯(lián)繫請辦事項。聯(lián)合服務(wù)中心與志工人員之管理民眾意見之彙整分析。核退保險費。綜合業(yè)務(wù)課 19 圖 3腦計費疑義之處理事項。應(yīng)繳保費之人工核計及更正事項。保險對象減免註記疑義簡復(fù)事項。保險費繳納期限之展延事項。保險費核退之受理及核定事項。繳款單之補發(fā)事項。繳款單無法投遞之相關(guān)事項。 20 圖 3新及維護事項。保險憑證核發(fā)相關(guān)事項保險憑證之核發(fā)空白保險憑證之管理發(fā)卡據(jù)點作業(yè)之協(xié)調(diào)與聯(lián)繫 21 圖 3課未依規(guī)定成立投保單位查核事項。投保單位未依規(guī)定為保險對象投保查核事項。保險對象未依規(guī)定投保查核事項。保險金額以多報少查核事項。函請有關(guān)機關(guān)交查請辦事項。函請有關(guān)機關(guān)提供資料事項。訪查之處理結(jié)果簽報。罰鍰之處理事項。 22 第二節(jié) 保險對象受理作業(yè)現(xiàn)況評估與改善建議 本節(jié)及以下各節(jié)著重于 中央健保 局各項承保業(yè)務(wù)之現(xiàn)況 分析，并用以做為發(fā)掘問題及提供建議之基礎(chǔ)。 保險對象受理作業(yè)之法令依據(jù)，依中央健康保險局辦事細則第十九條規(guī)定，承保受理課職掌如下： 一、 有關(guān)投保單位成立、注銷及全體退保案件之受理事項。 二、 有關(guān)保險對象加保、退保、轉(zhuǎn)保、停保、復(fù)保之受理審核事項。 三、 有關(guān)投保金額調(diào)整及身分資料變更之受理及審核事項。 四、 有關(guān)承保受理案件之分案與結(jié)案歸檔事項。 五、 有關(guān)承保業(yè)務(wù)疑義之答復(fù)事項。 六、 有關(guān)輔導(dǎo)投保單位辦理投保作業(yè)之事項。 七、 其他有關(guān)承保受理事項。 各分局之承保單位，是直接面對客戶的第一線單位，因此業(yè)務(wù)量非常龐大。以中 區(qū)分局承保組為例，每個承辦員負(fù)責(zé)在第一類被保險人與投保單位代號尾兩碼作分工；或以被保險人之身份證字號尾碼來作分工，依中區(qū)分局訪談資料，每個相同尾號的投保單位每個月大約有 3000 筆異動 (包括被保險人的轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)出、薪資調(diào)整等 )，故資料更新與維護所需人力十分可觀。 為解決業(yè)務(wù)量龐大的問題，部分業(yè)務(wù)采委外模式，如健保卡的印刷及寄發(fā)作業(yè)與承保檔案資料的鍵錄。為確保資料不致外泄，對于委外鍵錄的部分則執(zhí)行一定之抽測，測試其鍵錄之正確性與邏輯合理性。目前中區(qū)分局對委外鍵錄部分采全部校正，只是此部分也是委外，但所有鍵錄與校正 的工作皆在分局內(nèi)完成，不準(zhǔn)廠商攜出。自行鍵入部份，則有程式檢測其正確性。 23 一、業(yè)務(wù)概況與潛在風(fēng)險 (一 ) 各類異動申報表收發(fā)作業(yè) 目前的作業(yè)程序為：由秘書室對各投保單位郵寄之各類異動申報表負(fù)責(zé)收件，并按各承辦課辦理之類別分件，由服務(wù)中心人員匯整送課收發(fā)，并于聯(lián)合服務(wù)中心受理案件承保組簽收單上簽收后，再由課收發(fā)分送各經(jīng)辦人員作業(yè)。 (二 ) 審理表件人員作業(yè) 各承辦人員接獲分發(fā)之異動申報表后，依健保法相關(guān)規(guī)定及業(yè)務(wù)工作手冊規(guī)定審理投保 (轉(zhuǎn)入 )、退保 (轉(zhuǎn)出 )、停保、復(fù)保、投保金額調(diào)整、保險對象變更事項、續(xù)保等各項申報表件，之 后核定生效日期并蓋審核章。 經(jīng)審核合格之表件，依照承保組各課批號分配表編批號、頁號，除變更事項申報表及內(nèi)部自行鍵錄表件外，其余裝箱并填申報表送委商鍵錄。而對于經(jīng)審核符合規(guī)定之變更事項申報表，則依承保電腦作業(yè)手冊自行鍵錄 ；至于 不合格表件，則電洽投保單位更正，或以簡便行文表及填寫簡便行文表退件清冊送秘書室發(fā)文，退還給投保單位更正，至表件補正后，再送本分局辦理。 由于景氣低迷，失業(yè)與就業(yè)人口變動頻繁且變化量大，故間接造成承保受理作業(yè)之異動資料大增。由于投保單位動輒多達數(shù)十萬余家，其投保之人數(shù)、行業(yè)別、規(guī)模大小與其 承辦此業(yè)務(wù)之人員的素質(zhì)皆不相同，因此其配合度也有所差異。 以各類投保單位來看，在第一類投保單位中，政府機構(gòu)因其有相同性質(zhì)、背景故配合度最高。但其中民間小型投保單位，因承辦人員流動率高，故配合情形較差。第二、三類投保單位為人民團體，由于會員間無利害關(guān)系，故對會員之監(jiān)督與約束力不高，且對于職業(yè)工會、農(nóng)、漁、水利會等并無監(jiān)督、管理之法源依據(jù)。不過，近來在宣導(dǎo)與懲處雙管齊下后，配合情形已有改善。第四至第六類投保單位雖亦為政府機關(guān)，但除了第五類保險對象人數(shù)較少，配合較無問題外，因第四類承辦單位其所屬分支機構(gòu)多，資料匯 送費時，而第六類承辦單位主要為鄉(xiāng)鎮(zhèn)市區(qū)公所，其承辦人力時常不足，人員流動率大且資料錯誤率高，故其配合仍有待加強。 根據(jù)上述分析，目前審理表件作業(yè)之潛在風(fēng)險如下： 24 1. 重復(fù)投保造成呆帳與退費案件增加。 2. 而應(yīng)退保而未退保之案件則造成保費的虛列。 3. 薪資低報使得投保金額也低報，造成保費收入的低估與少收。 4. 在資料自行鍵錄與委商鍵錄部分發(fā)生錯誤，造成后續(xù)作業(yè)如計費與開單作業(yè)連帶也無法正確執(zhí)行。 5. 保險對象異動事項未確實作到更新、核對與追蹤，致使保費繳款單寄錯對象或寄送無門，造成保費遲收或少收。 (三 ) 媒體申報作業(yè) 若投保單位系采媒體申報，則其須將所需申報之健保異動資料，以媒體匯整后，將磁片與報表及媒體異動申報匯總表，于規(guī)定日期內(nèi)送至所屬分局，之后再由承辦人員檢視媒體資料，并將資料上傳至承保暫存檔。在資訊室完成資料轉(zhuǎn)檔之次日，經(jīng)辦人員需進行查詢作業(yè)，查詢正確進檔筆數(shù)與錯誤檔筆數(shù)及其錯誤原因，并將錯誤資料回復(fù)投保單位改正，以利資料及時進檔。 目前媒體申報作業(yè) 潛在的風(fēng)險如下： 資料轉(zhuǎn)檔后，若發(fā)生錯誤而查詢?nèi)藛T未能及時偵知，且無復(fù)核人員重新執(zhí)行來作補救，則后續(xù)之計費及開單作業(yè)將無法正確執(zhí)行。 二、保險對象受理作業(yè)內(nèi)部控制 改善建議 (一 ) 對審理表件人員作業(yè)的建議 1. 對于重復(fù)投保情形，建議清查五、六類重復(fù)投保案件，加強宣導(dǎo)，請保險對象避免重復(fù)投保。 2. 對于應(yīng)退保而未退保之情形，建議 全民健康保險財務(wù)監(jiān)理單位比較應(yīng)收年月及轉(zhuǎn)出日期（即退保日期）。因為在投保單位停歇業(yè)之資料上，最重要的一個項目就是退保日期，由比較結(jié)果可以知道承保處有無確實執(zhí)行投保單位之退?；驎和Ｗ鳂I(yè)，并且有無主動定期與經(jīng)濟部、建設(shè)局、各稅捐稽征處等聯(lián)系，以便及早取得未向中央健康保險局申報之停歇業(yè)投保單位異動資料。此外也應(yīng) 定期函請各戶政機關(guān)，列印死亡、服役、服刑等名冊， 25 并與各分 局退保資料比對，對于尚未辦理退保者，應(yīng)通知其家屬盡快辦理退保。 3. 對于因薪資低報使得投保金額亦低報的情形，建議 利用平均薪資為基礎(chǔ)，將同地區(qū)、同類別、或同行業(yè)之投保單位，就其平均薪資與同業(yè)薪資水準(zhǔn)相比較，若確有低報情事，則要求其依規(guī)定之投保金額重新申報，否則開單追繳并課征罰鍰。 4. 對于保險對象異動事項未確實作到更新、核對與追蹤的情形，建議 應(yīng)函請主管機關(guān)查詢經(jīng)營狀況，減少日后進行催繳所耗費的人力、物力。此外要獲得投保單位經(jīng)營情況有關(guān)資料時，應(yīng)先向稅捐稽征機關(guān)查詢，如無結(jié)果，再向主管機關(guān)查詢。又其查詢對象應(yīng)比照勞工保 險局之模式，列述如下： (1)公司組織： A. 公司登記資本額一億元以上者，向經(jīng)濟部商業(yè)局查詢 B. 公司登記資本額一億元以下者，依所在地分別向臺灣省建設(shè)廳、臺北市政府建設(shè)局查詢。 (2)獨資或合伙之行號： 向當(dāng)?shù)乜h市政府建設(shè)局查詢。 (二 ) 對媒體申報作業(yè)的建議 對于資料轉(zhuǎn)檔后，原始資料發(fā)生錯誤的情況，建議應(yīng)設(shè)有復(fù)核人員對經(jīng)辦人員的查詢工作進行抽檢或重作，以防有錯誤遺漏未更正。 茲以 控制風(fēng)險矩陣圖 (整上述論討如下： 表 3險對象受理作業(yè)控制風(fēng)險矩陣圖 潛在風(fēng)險 關(guān)鍵內(nèi)部控制 中央健保局現(xiàn)行控管 改善與建議方向 一、審理表件人員作業(yè) 1. 重復(fù)投保造成呆帳與退費案件增加。 清查重復(fù)投保。 各經(jīng)辦人員依健保法相關(guān)規(guī)定及業(yè)務(wù)工作手冊規(guī)定審理投保 (轉(zhuǎn)入 )、停保、復(fù)保、續(xù)保。 清查五、六類重復(fù)投保案件，加強宣導(dǎo)，請保險對象避免重復(fù)投保。 潛在風(fēng)險 關(guān)鍵內(nèi)部控制 中央健保局現(xiàn)行控管 改善與建議方向 26 2. 而應(yīng)退保而未退保之案件則造成保費的虛列。 清查應(yīng)退保而未退保之案件。 各經(jīng)辦人員依健保法相關(guān)規(guī)定及業(yè)務(wù)工作手冊規(guī)定審理退保 (轉(zhuǎn)出 )。 比較應(yīng)收年月及轉(zhuǎn)出日期（即退保日期），并且主動定期與經(jīng)濟 部、建設(shè)局、稅捐機關(guān)與 戶政機關(guān) 等聯(lián)系 ，對于尚未辦理退保者，通知其家屬盡快辦理退保。 3. 薪資低報使得投保金額也低報，造成保費收入的低估與少收。 檢查有無薪資低報情事。 各經(jīng)辦人員依健保法相關(guān)規(guī)定及業(yè)務(wù)工作手冊規(guī)定審理投保金額調(diào)整。 利用平均薪資為基礎(chǔ)，將同地區(qū)同類別同行業(yè)之投保單位，就其平均薪資與同業(yè)薪資水準(zhǔn)相比較，真有低報情事，則要求其依規(guī)定之投保金額重新申報，否則開單追繳并課征罰鍰。 4. 保險對象異動事項未確實作到更新、核對與追蹤，致使繳款單寄錯對象或寄送無門，造成保費遲收或少收。 對保險對象變更事項確實 進行更新核對，應(yīng)向主管與稽征機關(guān)建立交叉查詢之連線系統(tǒng)，隨時掌握投保單位之異動情形。 各經(jīng)辦人員依健保法相關(guān)規(guī)定及業(yè)務(wù)工作手冊規(guī)定審理保險對象變更事項。 應(yīng)函請主管機關(guān)查詢經(jīng)營狀況，此外要獲得投保單位經(jīng)營情況有關(guān)資料時，應(yīng)先向稅捐稽征機關(guān)查詢，如無結(jié)果，再向主管機關(guān)查詢。 二、媒體申報作業(yè) 資料轉(zhuǎn)檔后，若發(fā)生錯誤而查詢?nèi)藛T未能及時偵知，且無復(fù)核人員重新執(zhí)行來作補救，