標(biāo)準(zhǔn)解讀

《WS 445.3-2014 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第3部分：門(急)診處方》這一標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理門診或急診患者時(shí)，其電子病歷系統(tǒng)中關(guān)于處方信息的記錄要求。該標(biāo)準(zhǔn)旨在通過規(guī)范化的數(shù)據(jù)格式和內(nèi)容，促進(jìn)不同醫(yī)療信息系統(tǒng)之間的互操作性，同時(shí)保證患者信息安全與隱私保護(hù)。

根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，門(急)診處方應(yīng)包含但不限于以下幾類基本信息：

  • 患者個(gè)人信息，如姓名、性別、年齡等；
  • 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生信息，包括開方醫(yī)生姓名、職稱以及所在醫(yī)院名稱等；
  • 處方詳情，比如藥物名稱（通用名）、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等；
  • 特殊說明事項(xiàng)，例如過敏史提醒、用藥指導(dǎo)等。

此外，對(duì)于每一條藥品信息，除了上述提到的內(nèi)容外，還應(yīng)當(dāng)記錄下具體的藥品批號(hào)、有效期等安全相關(guān)信息。這些細(xì)節(jié)有助于確保患者能夠正確使用藥物，并且為后續(xù)可能出現(xiàn)的問題追蹤提供了依據(jù)。

標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)了對(duì)敏感信息的加密處理以及訪問控制機(jī)制的重要性，以防止未經(jīng)授權(quán)的個(gè)人獲取到患者的私人健康資料。同時(shí)，它也提倡采用標(biāo)準(zhǔn)化編碼體系來表示各類醫(yī)學(xué)術(shù)語和服務(wù)項(xiàng)目，從而進(jìn)一步提高數(shù)據(jù)的一致性和準(zhǔn)確性。


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  • 正在執(zhí)行有效
  • 2014-05-30 頒布
  • 2014-10-01 實(shí)施
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WS 445.3-2014 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第3部分：門(急)診處方_第1頁
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ICS11020 C07 . 中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) WS44532014 . 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第3部分 門 急 診處方 : ( ) Basicdatasetofelectronicmedicalrecord Part3 Outatientandemerenc rescrition : p g yp p2014-05-30發(fā)布 2014-10-01實(shí)施 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 發(fā) 布 WS44532014 . 目 次 前言 范圍 1 1 規(guī)范性引用文件 2 1 術(shù)語和定義 3 1 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 4 1 數(shù)據(jù)元屬性 5 2 數(shù)據(jù)元公用屬性 5.1 2 數(shù)據(jù)元專用屬性 5.2 3 西藥處方子集 5.2.1 3 中藥處方子集 5.2.2 5 數(shù)據(jù)元值域代碼表 5.3 9 索引 10 WS44532014 . 前 言 本標(biāo)準(zhǔn)按照 給出的規(guī)則起草 GB/T1.12009 。 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 分為 個(gè)部分 WS445 17 : 第 部分 病歷概要 1 : ; 第 部分 門 急 診病歷 2 : ( ) ; 第 部分 門 急 診處方 3 : ( ) ; 第 部分 檢查檢驗(yàn)記錄 4 : ; 第 部分 一般治療處置記錄 5 : ; 第 部分 助產(chǎn)記錄 6 : ; 第 部分 護(hù)理操作記錄 7 : ; 第 部分 護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃 8 : ; 第 部分 知情告知信息 9 : ; 第 部分 住院病案首頁 10 : ; 第 部分 中醫(yī)住院病案首頁 11 : ; 第 部分 入院記錄 12 : ; 第 部分 住院病程記錄 13 : ; 第 部分 住院醫(yī)囑 14 : ; 第 部分 出院小結(jié) 15 : ; 第 部分 轉(zhuǎn)診 院 記錄 16 : ( ) ; 第 部分 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息 17 : 。 本部分為 的第 部分 WS445 3 。 本部分主要起草單位 中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生信息研究所 廣東省中醫(yī)院 無錫市中醫(yī) : 、 、醫(yī)院 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心 、 。 本部分主 要 起 草 人 劉 丹 紅 徐 勇 勇 王 霞 潘 峰 楊 鵬 程 蘭 易 傳 亮 王 偉 榮 傅 昊 陽 沈 崇 德 : 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、童思木 韓士斌 王才有 、 、 。 WS44532014 . 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第3部分 門 急 診處方 : ( )1 范圍 的本部分規(guī)定了門 急 診處方基本數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性和數(shù)據(jù)元屬性 WS445 ( ) 。 本部分適用于指導(dǎo)門 急 診處方基本信息的采集 存儲(chǔ) 共享以及信息系統(tǒng)的開發(fā) ( ) 、 、 。2 規(guī)范性引用文件 下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的 凡是注日期的引用文件 僅注日期的版本適用于本文 。 , 件 凡是不注日期的引用文件 其最新版本 包括所有的修改單 適用于本文件 。 , ( ) 。 個(gè)人基本信息分類與代碼 第 部分 人的性別代碼 GB/T2261.12003 1 : 中醫(yī)病證分類與代碼 GB/T156571995 中醫(yī)臨床診療術(shù)語 治法部分 GB/T16751.31997 衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 組織 分類與代碼 WS2182002 ( ) 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼 第 部分 計(jì)劃與干預(yù) WS364.122011 12 : 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼 第 部分 藥品 設(shè)備與材料 WS364.162011 16 : 、 衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范 WS3702012 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第 部分 病歷概要 WS445.12013 1 : 國際疾病分類 第 版 ICD-10 103 術(shù)語和定義 和 中界定的術(shù)語和定義適用于本文件 WS3702012 WS445.12013 。4 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 依據(jù) 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性見表 WS3702012, 1。 表 1 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 元數(shù)據(jù)子集 元數(shù)據(jù)項(xiàng) 元數(shù)據(jù)值 數(shù)據(jù)集名稱 門 急 診處方基本數(shù)據(jù)集 ( ) 數(shù)據(jù)集標(biāo)識(shí)符 HDSD00.04_

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