科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制 外科手術(shù)部位感染概述 ( 外科手術(shù)部位感染 （ 指發(fā)生在切口及 手術(shù)深部器官 或腔隙的感染。 外科手術(shù)部位感染率占醫(yī)院感染的 15%左右 ， 居醫(yī)院感染發(fā)生率的第 3位 。 2009年廣東汕頭一醫(yī)院 18名剖宮產(chǎn)婦術(shù)后感染事件 2009年 12月廣東省汕頭市潮陽(yáng)區(qū)谷饒華僑醫(yī)院 38名剖宮產(chǎn)患者中 ， 共有 18名發(fā)生手術(shù)切口感染 。 病原菌為快速生長(zhǎng)型分枝桿菌 。 院長(zhǎng)行政記過(guò) ， 主管副院長(zhǎng)行政記大過(guò)處分 ， 撤銷(xiāo)護(hù)理部主任及婦產(chǎn)科主任 、護(hù)士長(zhǎng)的職務(wù) 。 外科手術(shù)部位感染的危害 導(dǎo)致手術(shù)失敗 增加病人痛苦 、 甚至死亡 增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 延長(zhǎng)住院時(shí)間 增加醫(yī)療糾紛 減少醫(yī)院收入 外科手術(shù)切口分類(lèi) 類(lèi) 型 標(biāo) 準(zhǔn) 清潔切口 類(lèi) 手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū) ,未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。 清潔 類(lèi) 手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位 ,但不伴有明顯污染。 類(lèi) 型 標(biāo) 準(zhǔn) 污染切口 類(lèi) 新鮮開(kāi)放創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開(kāi)胸心臟按壓）者 。 污穢 類(lèi) 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù) 。 外科手術(shù)部位感染 的分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 切口淺部組織 的手術(shù)部位感染 手術(shù)后 30天以?xún)?nèi)發(fā)生的僅累 及切口皮膚或者皮下組織的 感染，并符合下列條件之一： 切口淺層組織有化膿性液體； 從切口淺層組織的液體或組織中培養(yǎng)出病原體； 至少有下類(lèi)感染的癥狀或體征：疼痛 、 觸痛 、 局部腫脹 、 發(fā)紅 、發(fā)熱；外科醫(yī)生開(kāi)放的切口淺層組織； 不列入切口淺層 組織的手術(shù)部位感染 針眼處膿點(diǎn) （ 僅限于縫線(xiàn)通過(guò)處的輕微炎癥和少許分泌物 ） ； 外陰切開(kāi)術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)后部位或肛門(mén)周?chē)中g(shù)部位感染； 感染性燒傷創(chuàng)面 ， 及溶痂的 、 度燒傷創(chuàng)面； 切口深部組織的手術(shù)部位感染 感染發(fā)生手術(shù)后 30天內(nèi) （ 無(wú)植入物 ） 或 1年內(nèi) （ 有植入物 ） ；感染與外科手術(shù)有關(guān) ，以及感染涉及到切口深部軟組織 （ 如筋膜和肌層 ） 的感染 ， 并符合下列條件之一： 切口深部引流或穿刺出膿液 ， 但膿液不是來(lái)自 器官 /腔隙部分； 切口深部組織自行裂開(kāi)或由外科醫(yī)生打開(kāi) ，同時(shí)病人具有下列癥狀或體征之一：發(fā)熱（ 38 ） 局部疼痛或腫脹； 經(jīng)直接檢查 、 再次手術(shù) 、 病理或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)切口深層組織膿腫或其他感染證據(jù)； 同時(shí)累及切口淺部和深部組織的感染歸為切口深部組織感染； 經(jīng)切口引流所致 器官 /腔隙 感染 ， 無(wú)須再次手術(shù)歸為深部組織感染 。 器官 /腔隙手術(shù)部位感染 感染發(fā)生在手術(shù) 30天以?xún)?nèi)（ 無(wú)植入物 ） 或發(fā)生在 1年以?xún)?nèi) （ 有植入物 ） ， 感染與手術(shù)有關(guān) ， 累及術(shù)中解剖部位（ 如器官或者間隙 ） 的感染 ，并符合下列條件之一： 器官 /腔隙穿刺引流或穿刺出膿液； 從器官 /腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌； 經(jīng)直接檢查 、 再次手術(shù) 、 病理或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)有膿腫或感染的其他證據(jù)； 手術(shù)部位感染發(fā)生過(guò)程 細(xì)菌 （ 內(nèi)源性 、 外源性 ） 污染：早期容易清除； 定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖 ， 不易迅速清除； 感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥 。 不同類(lèi)別手術(shù)部位感染率有顯著不同，據(jù) 清潔切口 1% 清潔 7% 污染切口 20% 污穢 40% 外科手術(shù)部位感染的影響因素 病人 醫(yī)院 病 人 年齡 營(yíng)養(yǎng)狀況：肥胖 、 營(yíng)養(yǎng)不良者； 基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?， 腫瘤患者； 生活習(xí)慣 ：吸煙； 以往的治療 ：免疫抑制劑 ， 化 、 放療； 其他部位有感染灶 ， 已有細(xì)菌定植； 置入人工材料 。 醫(yī) 院 醫(yī)院管理者 主管及主刀醫(yī)生 參與手術(shù)的其他人員 病房的護(hù)理人員 院感專(zhuān)職人員 醫(yī)患情況： 暴露機(jī)會(huì)增多 手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 危險(xiǎn)因素 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)時(shí)間 75百分位 0 75百分位 1 傷口清潔度 清潔，清潔 0 污染或感染 1 0 1 手術(shù)部位感染危險(xiǎn)指數(shù) （美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定） 病人術(shù)前已有 3中危險(xiǎn)因素 污染或嚴(yán)重的手術(shù)切口 手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 外科手術(shù)部位感染預(yù)防措施 病 人 治愈其他部位的感染； 控制基礎(chǔ)疾病 ， 改善全身狀況； 改變生活習(xí)慣； 手術(shù)野皮膚的準(zhǔn)備：備皮 、 修剪指（ 趾 ） 甲 、 沐浴等； 抗菌素的使用； 心理準(zhǔn)備 。 醫(yī)院管理者 思想重視 資金支持 設(shè)備支持 管理到位 主管及主刀醫(yī)生 手衛(wèi)生 無(wú)菌操作 手術(shù)技巧 （ 盡量縮短手術(shù)時(shí)間 ） 合理使用抗生素 術(shù)后觀(guān)察及處理 自身感染的控制 手術(shù)室人員 環(huán)境的保障； 無(wú)菌物品的質(zhì)量控制； 手術(shù)器械的無(wú)菌保障：特別是 外來(lái)及植入器械的管理 ； 手衛(wèi)生的強(qiáng)調(diào)； 手術(shù)間的安排 ， 人員的控制； 上臺(tái)護(hù)士的無(wú)菌操作及技術(shù)操作； 手術(shù)床 （ 車(chē) ） 及病人的保暖 。 正壓、氣流組織、最小換氣次數(shù)、管理和維護(hù) 保持手術(shù)室門(mén)關(guān)閉 麻醉師 手衛(wèi)生的強(qiáng)調(diào) 無(wú)菌操作 麻醉操作技巧 病房護(hù)理人員 手衛(wèi)生的強(qiáng)調(diào) 細(xì)致的觀(guān)察 無(wú)菌操作 如 院感專(zhuān)職人員 指 導(dǎo) 督 促 檢 查 監(jiān) 控 隨 訪(fǎng) 完善隨訪(fǎng)機(jī)制 ， 及時(shí)掌握外科手術(shù)部位感染的動(dòng)態(tài) ，對(duì)減少手術(shù)部位感染有至關(guān)重要的意義 。 幾個(gè)特別需要注意的問(wèn)題 手衛(wèi)生 備皮 換藥 抗生素的使用 外來(lái)器械的管理 手 衛(wèi) 生 設(shè)施完善； 醫(yī)務(wù)人員的依從性提高 ， 特別是非主管 （ 主刀 ） 醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心； 院感專(zhuān)職人員及手術(shù)室人員的督促檢查 。 備 皮 原則上只要不影響手術(shù) ， 不主張備皮 。 如需要去除毛發(fā) ， 可在當(dāng)天手術(shù)前去除 ， 最好使用電動(dòng)發(fā)剪 。 不正確的備皮將提高手術(shù)部位的感染 (循征醫(yī)學(xué)已證實(shí) )。 換 藥 手衛(wèi)生； 無(wú)菌操作； 提倡術(shù)后 48小時(shí)后更換敷料； 換藥頻率 ， 無(wú)滲出的傷口 2次； 有滲出的傷口一般以濕透外層敷料為準(zhǔn) ， 隨時(shí)更換 。 抗生素的使用 嚴(yán)格遵循 衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 及 抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南 。 并非所有手術(shù)都需要抗生素預(yù)防 ， 一般清潔切口手術(shù)如頭頸 、 軀干 、 四肢的體表手術(shù) 大多不需使用抗生素 。 預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證 類(lèi)清潔 污染切口及部分 類(lèi)污染切口手術(shù)； 清潔手術(shù) ， 時(shí)間長(zhǎng) 、 創(chuàng)傷大 、 一旦感染后果嚴(yán)重者 （ 如開(kāi)顱 、 心臟和大血管 、 門(mén)脈高壓癥手術(shù) ） ； 使用人工材料或人工裝置的手術(shù)； 病人有感染高危因素 （ 糖尿病 、 營(yíng)養(yǎng)不良 、 免疫力低下 、 高齡等 ） ； 類(lèi)切口及嚴(yán)重污染的 類(lèi)切口 ， 應(yīng)治療性使用抗菌藥物 。 怎樣選擇預(yù)防用抗生素 應(yīng)選擇相對(duì)廣譜 、 有效 、 安全 、 廉價(jià)的藥物； 頭孢菌素列為首選； 心血管 、 頭頸 、 四肢手術(shù) 、 首選一代頭孢； 進(jìn)入消化道 、 呼吸道 、 女性生殖道手術(shù) ， 多用二代頭孢 ， 少數(shù)用三代頭孢； 氨基糖苷類(lèi)有耳腎毒性 ， 選擇應(yīng)注意； 一般不用喹諾酮類(lèi)藥物 （ 泌尿系手術(shù)有時(shí)用 ） 。 青霉素和頭孢類(lèi)過(guò)敏者 ， 可用克林霉素和氨曲南聯(lián)合使用； 器官移植病人 ， 需使用覆蓋面更廣的抗生素 ， 如添加 頭孢四代 ， 甚至碳青霉烯類(lèi)藥物 。 用藥時(shí)機(jī)不同 用藥期限也應(yīng)有不同 一次性用藥 用藥 24小時(shí) 用藥 48細(xì)菌污染 定植 感染 數(shù)小時(shí) 從數(shù)小時(shí) 到十?dāng)?shù)小時(shí) 根據(jù) D， 選擇術(shù)前 30分鐘 2小時(shí)用藥； 直腸手術(shù)前 1天用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道； 手術(shù)時(shí)間超過(guò) 3小時(shí) ， 加用 1次； 手術(shù)出血量超過(guò) 1500加用 1次； 預(yù)防用藥 24小時(shí) ， 必要時(shí)延長(zhǎng)至 48小時(shí)； 器官移植病人 ， 術(shù)后需用藥數(shù)天 （ 3 5天 ） 。 短時(shí)間預(yù)防用藥的優(yōu)點(diǎn) 減少毒副作用 不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株 不易引起腸道菌群紊亂 減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 可以選擇單價(jià)較高但效果較好的抗生素 減少護(hù)理工作量 時(shí)機(jī)不當(dāng) （ 手術(shù)結(jié)束后再用藥 ） ； 時(shí)間太長(zhǎng) （ 擇期術(shù)后用藥多日 ） ； 選擇不當(dāng) （ 缺乏針對(duì)性 ， 如 類(lèi)切口手術(shù)用 三 代頭孢 ） 。 預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤 抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用 局部抗生素沖洗創(chuàng)腔傷口無(wú)確切預(yù)防效果