.,急診預檢分診的重要性,昆明市延安醫(yī)院呈貢醫(yī)院急診科彭明順,.,急診科是救治急危重癥患者的主要部門之一急診患者的特點：人數(shù)沒有計劃性，病情沒有預見性急診科處于“擁擠”或“過度擁擠”狀態(tài)，出現(xiàn)急診就診順序或“等候”的問題,一項調(diào)查結果顯示，“急診擁擠”：80患者是“非急診患者”,.,分診的發(fā)展經(jīng)過,Triage（分診）原文來自于法語，原意為“挑選”、“選擇”、“分類”的意思，在17、18世紀時用于羊毛分類和咖啡分類上。法國戰(zhàn)爭時軍醫(yī)拉雷最早運用傷勢分類的方法來管理大量傷兵處理的優(yōu)先順序。美國內(nèi)戰(zhàn)時用在戰(zhàn)場上作為傷患損傷程度的分類。二次世界大戰(zhàn)、越戰(zhàn)、伊拉克戰(zhàn)爭時，檢傷分類被廣泛使用在戰(zhàn)場上的傷兵處理。,.,最早于急診室實施分診的是1960年美國耶魯-新哈芬港醫(yī)院開始在急診由醫(yī)生分診；最早由護理人員擔任分診是于1964年的美國紐約醫(yī)院。80年代起，分診被列入醫(yī)療保險項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量認證必須具備的服務內(nèi)容。不同地區(qū)的名稱：分診/分流/檢傷分類,分診的發(fā)展經(jīng)過,.,國外急診分診概況,定義：預檢系統(tǒng)就是通過使用預檢標尺快速地對患者進行分類挑選的基礎框架。該系統(tǒng)的核心是“4個正確”：正確的時間，正確的地點，給正確的患者正確的醫(yī)療護理。,參考文獻：ChristopherM,PaulaT,NickiG,etal.Five-leveltriage:areportfromtheACEP/ENAfive-leveltriagetaskforceJ.JEmergNurs,2005,31:39-50.,.,分診,以科學的方法做依據(jù)，以病人的主客觀資料，來評估病人病情危急程度，決定病患就診的優(yōu)先秩序，使急診患者可在最短時間內(nèi)獲得正確且迅速的醫(yī)療照顧和護理，因而達到降低病患死亡率，增強急診之效率。,不同的國家和地區(qū)，都可依照其醫(yī)療水平對疾病嚴重程度的判定觀點，而設計出屬于自己國情和需要的預檢分診系統(tǒng)。,.,國外急診分診概況,功能目的：對急診的患者給予個性化處理；對患者的癥狀、體征給予快速的評估；對急診患者在迅速得到醫(yī)療救助的同時，進行病情分類；對應優(yōu)先處理的患者首先進行救治；決定在院治療的最佳區(qū)域；讓不同能力的醫(yī)護人員照護不同嚴重度的患者；調(diào)整急診患者的診療節(jié)奏；減輕患者的焦慮程度；減少確實需要醫(yī)療救治患者的等候時間；給予患者及家屬醫(yī)療咨詢；特殊疾病團隊照護的啟動者；對醫(yī)院的醫(yī)療資源和醫(yī)療空間進行最合理的配置,.,5級國際預檢系統(tǒng)：美國使用的急診嚴重指數(shù)(ESI)，用獨特的方法將敏度分級與資源使用相結合，預檢不足的發(fā)生率較低；澳大利亞使用的澳大利亞預檢標尺(ATS)，它根據(jù)患者可等待醫(yī)療救治的時間而將其分為：立即-需復蘇、危急-10min、緊急-30min、亞緊急-1h和不緊急-2h5個級別。加拿大急診預檢標尺(CTAS)是根據(jù)急診患者的臨床表現(xiàn)和嚴重程度分需復蘇(級別1)、緊急(級別23)、非緊急(級別45)5個級別來進行救治。英國曼徹斯特分診系統(tǒng)（ManchesterTriageSystem，MTS）香港醫(yī)院管理局所采用的五級分流制度本質(zhì)：根據(jù)患者病情的輕重緩急分類,突出重危患者優(yōu)先就診的特點。,國外急診分診概況,.,患者病情輕重緩急分5類,(criticalpatient),(acutepatient),(emergencypatient),(non-emergencypatient),510分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,60分鐘予急診處理,(fatalpatient),刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇,生命垂危患者,有致命危險危重者,暫無生命危險急癥者,普通急診患者,非急診患者,120分鐘，可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治,.,國內(nèi)急診分診概況,我國大多數(shù)醫(yī)院的急診分診護士承擔了導診的工作，缺乏統(tǒng)一的分診標準,標準都是根據(jù)患者的疾病病種的分科進行分診；先預檢，后掛號，做到一問、二看、三檢查、四分診；急重癥患者采取開放綠色通道的方式優(yōu)先救治，實施“先搶救后掛號,先搶救后付費”的制度；06年北京協(xié)和醫(yī)院根據(jù)危急、危重、緊急、不緊急4類病情制定了急診分診的標準并實施至今，取得了較好的效果。,.,國內(nèi)急診分診概況,童靜等在臺風“桑美”所致群體傷的救護中采用“救治時間窗”新的分診模式,提出按“救治時間窗”模式實施分診是群體傷中危重癥病人實施及救治的關鍵之一金靜芬等在2001年3月起開發(fā)了一套適合國內(nèi)急診流程、急診分診管理的軟件系統(tǒng)翟曉勤在明基醫(yī)院用檢傷分類級別界定急診搶救病人,有利于提高護士分診準確率,提高病人對急診工作的滿意度。,.,分診護士主要依靠臨床經(jīng)驗對病人進行分診,除對十分危急的病人開放綠色通道外,并不嚴格區(qū)分病人病情的輕重緩急,沒有制定詳細的分診分級量表或分診工具,對急診病人病情的正確判斷受到一定的限制,存在一定的醫(yī)療風險,參考文獻：李春盛,李寧.大型綜合醫(yī)院急診科運用ABC模式的實踐J.中華醫(yī)院管理雜志,2010,18(9):559-611.,國內(nèi)急診分診缺乏標準的預檢系統(tǒng),.,預檢工作的有效運行包含：預檢評估方法的選擇預檢系統(tǒng)的設立有能力的預檢護士配備其中高效預檢系統(tǒng)的設置至關重要!,參考文獻：陳蘭急診預檢分診的研究現(xiàn)狀護理研究2011.25（9）：2259-2261,.,預檢分診系統(tǒng)的建立,.,第一眼-立即的視診生命征象/(感染管控)*病患主訴使用首要調(diào)節(jié)變數(shù)-生理身體評估疼痛評估-十分量表受傷機制次要調(diào)節(jié)變數(shù)決定檢傷分級,再次評估,CriticalLook,Vitalsigns/InfectionControl,PresentingComplaints,1stmodifiers/Painscale/MOI,檢傷過程,.,分診系統(tǒng)應具備的要素,要能快速檢視病人要能反映疾病的急迫及嚴重性要有可信度和準確性各分級定義簡單清楚要能使用不同病患及不同年齡層的病人分診系統(tǒng)必須是動態(tài)的必須盡量結合信息系統(tǒng),.,檢傷分類系統(tǒng)的設計,一、檢傷分類的主要依據(jù)1、生命征象：血壓、脈搏、呼吸、意識、體溫2、主訴內(nèi)容：胸痛、腹痛等3、不適及疼痛的程度,.,檢傷分類系統(tǒng)的設計,二、檢傷分類的輔助依據(jù)1、年齡：老年人及兒童要留意2、慢性疾?。禾悄虿?、肝硬化等3、特殊重大疾病：冠心病、急性中風等,.,檢傷分類系統(tǒng)的設計,三、檢傷分類的等級常用的檢傷分類等級包括3級、4級或5級，不一定都要相同，因由急診的就診量及急診的醫(yī)療人力資源來決定。,.,分流指引,香港：,級-病情危重足以致命，立即診治級-病情轉(zhuǎn)危可以致命，15分鐘內(nèi)處理級-病情嚴重需盡快處理，30分鐘內(nèi)處理級-病情穩(wěn)定可等待處理，90分鐘內(nèi)處理級-病情穩(wěn)定癥狀輕微，需長時間等候約180分鐘,.,分診標準,臺灣：2010年，仿加拿大檢傷分級制度CTAS，由四級分類改為五級分類TTAS。,第一級復蘇急救(RESUSCITATION)第二級危急(EMERGENT)第三級緊急(URGENT)第四級次緊急(LESSURGENT)第五級非緊急(NOTURGENT),.,制定五級急診檢傷分級的原因,世界趨勢改善病人照顧發(fā)展標準化評估，提升檢傷過程的一致性及信、效度,.,23,檢傷時選擇最適當?shù)闹髟V,TTAS分為非外傷和外傷兩大系統(tǒng)：,非外傷系統(tǒng)分14大類，共132個主訴。外傷系統(tǒng)分15大類，共47個主訴。,.,2020/5/5,24,使用調(diào)節(jié)變數(shù),呼吸窘迫-Airway-Breathing血行動力-Circulation意識程度-Disability體溫疼痛程度受傷機制(外傷病患使用),.,調(diào)節(jié)變數(shù)1-呼吸窘迫,.,調(diào)節(jié)變數(shù)2-血行動力,.,調(diào)節(jié)變數(shù)3-意識程度,.,調(diào)節(jié)變數(shù)4-體溫,體溫絕對值(檢傷第一級)41C或32C,.,調(diào)節(jié)變數(shù)5-疼痛嚴重度,疼痛量表(使用十分量表)分中樞和周邊,.,調(diào)節(jié)變數(shù)6-受傷機制,因高危險性受傷機轉(zhuǎn)引起的創(chuàng)傷直接判定為檢傷2級低危險性受傷機轉(zhuǎn)需和其它判定條件一起評估,.,.,檢傷分類系統(tǒng)的設計,四、分診護士的基本條件（一）,必須是資深護理人員，至少有5年以上急診室工作經(jīng)驗。（衛(wèi)生部要求）具有熟練的臨床判斷能力，并接受過分診訓練課程，及在?？漆t(yī)師指導下聯(lián)系并擔任分診工作。如高級心臟生命支持術(ACLS)、兒童高級生命支持術(PALS)、創(chuàng)傷救命術、急診護理課程等。熟知醫(yī)院的規(guī)章和政策。熟知醫(yī)院、部門的指引。,.,檢傷分類系統(tǒng)的設計,四、分診護士的基本條件（二）1、要具有豐富的臨床經(jīng)驗2、要具備識別危險的能力3、要具備眼觀四面、耳聽八方的能力4、要具有良好的溝通能力5、要具備調(diào)節(jié)流量的能力6、要熟練各種應變流程7、要熟練各種團隊照護的啟動方式,.,檢傷分類系統(tǒng)的設計,五、檢傷分類應注意的事項1、病人不論病情輕重，都必須在5分鐘內(nèi)接收到分診2、不要在分診站對病人進行詳細的檢查3、檢傷只需記錄病人重要的信息4、輕癥要主動指引到候診室5、不適當?shù)臋z傷要進行討論6、主客觀判定結果以最嚴重者為主7、要分析病人檢傷與預后的關系以積累經(jīng)驗,.,檢傷分類因為要求快速，不可能做到十全十美。接受適度的過度檢傷，才能降低有危險性多少不足檢傷。,尊重檢傷結果提高辨識能力,.,二次分診,候診區(qū)必要的間斷多次評估病人有文獻報告,在三類病人中有25%的病人可能在等候期間會發(fā)生一些高危情況。因此,再次評估對確保分診的準確率、病人安全非常重要。,參考文獻：KennedyJ,RhodesK,WallsCA,etal.Accesstoemergencycare:RestrictedbylongwaitingtimesandcostandcoverageconcernsJ.AnnEmergMed,2004,43(5):567-573.,.,預檢分診程序,快速高效分診根據(jù)病情將急診病人分為四級：,.,預檢分診程序,分診原則,.,預檢分診程序,一看病人外表：衣著情況，有無創(chuàng)傷病人意識：神智、瞳孔，有無大小便失禁病人批復：面部、口唇顏色，皮膚出汗等病人體位：臥位、行走姿態(tài)、肢體活動情況,.,預檢分診程序,二問聽主訴患者或家屬訴說主觀感覺、發(fā)病情況引導分診發(fā)病原因、誘發(fā)因素、過去病史、本次疾病發(fā)作時癥狀、院前用藥及治療效果,.,預檢分診程序,三檢查引導問診和分診體檢可同時進行分診體檢僅限于病情有關部位重點檢查,高熱測體溫休克脈搏、血壓昏迷瞳孔、四肢活動狀態(tài)腹痛腹部體征、壓痛反跳痛、肌緊張外傷受傷部位活動及壓痛情況,.,預檢分診程序,分診步驟,.,預檢分診程序,接診保持綠色通道順暢急診病人信息登記,接聽120電話；了解病人信息，通知急救人員，迎接救護車,病人基本信息；就診簡要情況；病人的轉(zhuǎn)歸；資料信息傳報,.,預檢分診程序,護理評估常用的分診技巧-SOAP公式,S-主訴：病人或家屬提供的最主要資料O-觀察：看到病人的實際情況A-估計：綜合上述情況對病人進行分析P-計劃：組織搶救程序協(xié)調(diào)?？茣\,.,預檢分診程序,護理評估常用的分診技巧-PQRST公式,P-誘因：疼痛的誘發(fā)因素，加重及緩解因素Q-性質(zhì)：病人自己描述疼痛的感覺R-放射：疼痛不問，是否向其他部位放射S-程度：疼痛的程度，用痛尺進行評分T-時間：疼痛持續(xù)時間，開始、終止時間,.,預檢分診程序,護理評估一級：（急危癥）定義：有生命危險。生命體征不穩(wěn)定需要立即急救。癥狀：心搏呼吸驟停、劇烈胸痛、持續(xù)嚴重心律失常、嚴重呼吸困難、重度創(chuàng)傷大出血、急性中毒及老年復合傷。分診：進入綠色通道和復蘇搶救室。,.,預檢分診程序,護理評估二級：（急重癥）定義：病人情況：有潛在的生命危險，病情有可能急劇變化。癥狀：心、腦血管意外；嚴重骨折、突發(fā)劇烈頭痛、腹痛持續(xù)36小時以上、開發(fā)性創(chuàng)傷、兒童高熱等。分診：各診室優(yōu)先就診。,.,預檢分診程序,護理評估三級：（急癥）定義：病人情況：生命體征尚穩(wěn)定，急性癥狀持續(xù)不能緩解的病人。癥狀：高熱、嘔吐、輕度外傷、輕度腹痛等分診：各診室候診15分鐘內(nèi)就診。,.,預檢分診程序,護理評估四級：（非急癥）定義：病情不會轉(zhuǎn)差的非急診患者癥狀：哮喘，輕度反應，創(chuàng)面感染分診：30分鐘內(nèi)就診。,.,癥狀鑒別分診,鑒別分診-腹痛,腹痛是促使患者就診的重要原因之一，病因很復雜，其分診涉及到急診四大科室，是最容易誤診的癥狀之一,內(nèi)科,外科,婦科,傳染科,.,癥狀鑒別分診,腹痛分診方法,年齡性別神情面色體位腹痛反應：煩躁不安、呻吟、按腹輾轉(zhuǎn)有無早起休克癥狀,一看快速目測,二問傾聽主訴、引導問診,傾聽主訴腹痛開始時間、部位、疼痛性質(zhì)、伴隨癥狀引導問診四要點：1胃納情況，2伴隨癥狀，3腹痛性質(zhì)，4腹痛史,.,癥狀鑒別分診,腹痛分診方法,生命體征體溫皮膚腹部外形腹膜刺激征腹部腫塊墨菲氏征,三查分診體檢,評估危急征象,劇烈腹痛胃腸梗阻癥狀可以腹腔出血腹痛伴休克化膿性膽管炎腸系膜動脈栓塞,.,癥狀鑒別分診,內(nèi)外科腹痛鑒別分診,.,癥狀鑒別分診,常見腹痛分診,育齡期婦女、有停經(jīng)史、突發(fā)下浮持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇,婦科,傳染科,宮外孕可能,上腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，伴惡心嘔吐腹瀉，答辯一場，有不潔飲食或暴飲史,急性腸胃炎可能,.,癥狀鑒別分診,常見腹痛分診,潰瘍病史，餐后上腹突發(fā)劇痛，呼吸活動后加劇體檢：腹膜刺激征，或伴有休克癥狀,外科,消化道穿孔可能,膽道病史，中年女性飽餐油膩食物后突發(fā)右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，向左腰背部放射,膽囊炎膽石癥可能,.,癥狀鑒別分診,常見腹痛分診,飽餐酗酒后中上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)加劇向左腰背部放射伴有惡心嘔吐甚至休克,外科,壞死性胰腺炎可能,上腹部劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈疼痛，病人輾轉(zhuǎn)不安難以忍受，可有惡心嘔吐，緩解后無異常,膽道蛔蟲癥可能,.,癥狀鑒別分診,常見腹痛分診,上腹部或臍周陣發(fā)性疼痛，向右下腹轉(zhuǎn)移，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、包細胞計數(shù)升高,外科,闌尾炎穿孔可能,上腹部或臍周陣發(fā)性絞痛、腹脹伴有嘔吐、無排便排氣,急性腸胃梗塞可能,.,癥狀鑒別分診,常見腹痛分診,突然受外力作用后，腹部肝脾區(qū)疼痛,外科,肝脾破裂可能,一側腰部陣發(fā)性絞痛向下放射至大腿內(nèi)側，病人劇烈疼痛伴惡心嘔吐、面色蒼白、冷汗、排尿異常，見血尿,泌尿系統(tǒng)結石可能,.,癥狀鑒別分診,常見腹痛分診,老年人有高血壓、冠心病史，突然上腹脹痛、嘔吐伴胸悶氣急、煩躁,外科,急性心?？赡?有糖尿病史，突發(fā)痙攣性腹痛，體檢腹部無明顯體征，伴全身癥狀，近期有感染、手術等應激狀態(tài),代謝障礙酸中毒引起腹痛,.,癥狀鑒別分診,常見胸痛分診方法,年齡性別神情面色：紫紺體位伴隨癥狀：咳嗽、呼吸困難有無早起休克癥狀,一看快速目測,二問傾聽主訴、引導問診,傾聽主訴胸痛開始時間、部位、疼痛性質(zhì)、伴隨癥狀引導問診四要點：1胸痛誘因，2伴隨癥狀，3胸痛性質(zhì)及部位，4既往史及疼痛緩解方法,.,癥狀鑒別分診,常見胸痛分診,生命體征疼痛部位皮膚呼吸運動呼吸音心音,三查分診體檢,評估危急征象,突發(fā)胸痛伴咳血胸痛伴低氧血癥胸痛伴心源性休克劇烈胸痛伴瀕死感胸痛伴休克癥狀呼吸循環(huán)衰竭,.,癥狀鑒別分診,常見胸痛分診,有心血管疾病、長期臥床史或近期手術者突發(fā)胸痛、咳血、呼吸困難,內(nèi)科,急性肺栓塞可能,有冠心病史，反復發(fā)作心前區(qū)或胸骨后疼痛向左側肩背部、左臂內(nèi)側或左頸部、面部放射,心絞痛、心肌梗死可能,.,癥狀鑒別分診,常見胸痛分診,胸骨下劇烈疼痛向背、頸、下顎放射，咳嗽、呼吸時加重，心率加快，脈壓小，呼吸困難,內(nèi)科,急性心包炎可能,發(fā)熱、摳搜、一側胸痛,肺炎、胸膜炎可能,青壯年勞累后突發(fā)胸痛、呼吸困難,自發(fā)性氣胸可能,.,癥狀鑒別分診,常見胸痛分診,活動后突發(fā)劇烈胸背痛，向腹部、下腹、下肢放射伴有面色蒼白、四肢厥冷、出汗,外科,急性心包炎可能,急性創(chuàng)傷后胸痛，氣促、呼吸、困難、發(fā)紺、煩躁、血壓下降,肺炎、胸膜炎可能,.,癥狀鑒別分診,常見胸痛分診,胸痛局限于胸壁，有紅腫疼痛,外科,局部炎癥,胸痛，局部肋骨有隆起、壓痛，深呼吸、咳嗽加重,肋軟骨炎,胸骨后疼痛，進食、吞咽時加重,食道縱膈病變,.,癥狀鑒別分診,常見胸痛分診,劇烈胸部灼痛、沿一側肋間神經(jīng)分布，表面皮膚有水泡,其他,帶狀孢疹,惡性腫瘤、縱膈腫瘤也可有不同程度的胸痛，并伴有相應的癥狀,.,癥狀鑒別分診,意識障礙-資料收集,快速目測病人對周圍環(huán)境的反