消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范,PU（pepticulcer）2008年2013年2016年,消化性潰瘍病（PU）的流行病學(xué),仍是最常見消化病之一一生中約10%任何年齡可發(fā)病，多在2050歲男:女為25:1，DU:GU為3:1定義：黏膜壞死缺損穿透黏膜肌層,PU的病因與發(fā)病機制,黏膜損害因素與自身防御-修復(fù)因素失衡HP感染：最重要病因1、HP感染者15%出現(xiàn)PUHP毒力、遺傳易感性2、不同部位HP感染引起潰瘍機制不同胃竇部HP感染-DU胃體部HP感染-GU,PU的病因與發(fā)病機制,NSAIDS及阿司匹林：主要病因之一1、NSAID服用者1530%患PU2、NSAID服用者潰瘍出血、穿孔危險增加46倍3、NSAID損傷黏膜機制局部作用：透過細胞膜進入胞體，電離出大量氫離子系統(tǒng)作用：抑制COX-1，PGE,PU的病因與發(fā)病機制,胃酸分泌異常：無酸無潰瘍GCS、抗腫瘤藥、抗凝藥、其他抗血小板藥吸煙、飲食遺傳應(yīng)激與心理因素胃十二指腸運動異常,PU的診斷,主要癥狀：典型癥狀：中上腹痛、反酸腹痛發(fā)生與進餐的關(guān)系：鑒別GU與DU癥狀不典型者漸多NSAID相關(guān)潰瘍無癥狀者居多部分PU以上消化道出血為首發(fā)表現(xiàn)非特異性癥狀：惡心、厭食、納差、腹脹等,PU的診斷,主要并發(fā)癥：上消化道出血最常見穿孔：多見于老年患者幽門梗阻：少見癌變統(tǒng)計學(xué)上胃潰瘍與胃癌呈正相關(guān)病理組織學(xué)角度看胃潰瘍會否惡變尚無定論,PU的診斷,胃鏡檢查最主要的診斷方法1、觀察部位、形態(tài)、大小、深度、病期、周圍黏膜情況2、鏡下潰瘍的各種形態(tài)改變對病變的良惡性鑒別僅有參考價值3、對胃潰瘍應(yīng)常規(guī)作活檢，治療后應(yīng)復(fù)查胃鏡直至潰瘍愈合4、對不典型或難愈合的潰瘍進一步做相關(guān)檢查如胃腸X線鋇餐、超聲內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡NSAID-潰瘍：1、以胃多見，分布在胃竇、胃體、胃角等不同部位2、潰瘍形態(tài)多樣，大小不一3、常呈多發(fā)、淺表性潰瘍,PU的診斷,檢測HP：常規(guī)行HP相關(guān)檢查RUT、組織學(xué)檢測、13C-UBT、14C-UBT、糞便抗原檢測影響檢測的因素：1、近期用抗菌藥物或有抗菌作用的中藥、鉍劑、抑酸劑2、尿素酶依賴試驗假陰性：活動性出血、嚴重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤3、腸化生組織中HP檢出率低4、對策：不同時間，采用多種方法，依賴尿素酶+不依賴尿素酶的方法病理提示有活動性炎癥時高度提示有HP感染活動性PU排除NSAID-潰瘍后HP感染率95%,PU的診斷,鑒別診斷：與其他疾病繼發(fā)的上消化道潰瘍鑒別：胃癌淋巴瘤克羅恩病結(jié)核病巨細胞病毒感染,PU的治療,一般治療1、活動期注意休息，避免劇烈運動2、避免刺激性飲食3、戒煙4、戒酒,PU的治療,抑酸治療1、地位：是緩解癥狀、愈合潰瘍的主要措施，首選PPI2、用法用量：標準劑量PPI，日1次，早餐前半小時服3、療程：DU4周，GU6-8周，巨大潰瘍、高危因素者延長4、HP陽性PU：抗HP結(jié)束后繼續(xù)用PPI，直到療程結(jié)束5、治療胃泌素瘤：雙倍標準劑量或更大量PPI，分兩次用,PU的治療,根除HP治療1、地位：應(yīng)成為HP陽性PU的基本治療2、抗菌藥物耐藥率：甲硝唑很高，克拉霉素、左氧氟沙星較高阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮耐藥率低，可重復(fù)用3、目前推薦方案：鉍劑+PPI+兩種抗菌藥物4、如果兩次根除失敗，仔細評估，至少間隔3-6月再治療5、抑酸劑很重要：選作用穩(wěn)定、效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響小的PPI6、HP根除治療后需評估療效7、尚不明確益生菌能否有助于根除HP,PU的治療,其他治療1、聯(lián)合應(yīng)用胃黏膜保護劑：提高潰瘍愈合質(zhì)量，減少復(fù)發(fā)重點應(yīng)用情形：老年人消化性潰瘍、難治性潰瘍、巨大潰瘍、復(fù)發(fā)性潰瘍2、中醫(yī)藥治療有效,PU的治療,NSAID-潰瘍的防治：首選停用NSAID，用藥首選PPI胃黏膜保護劑有一定治療作用NSAID-潰瘍并發(fā)癥危險因素：1、胃腸道潰瘍病史；年齡；存在其他合并癥（DM、肝硬化、缺血性心臟病、腫瘤、腦血管病等）；并用抗血小板藥物、抗凝劑、糖皮質(zhì)激素、SSRI等；慢性腎功能不全及血液透析；合并HP感染等。2、NSAID使用類型、劑量、療程,PU的診斷,NSAID-潰瘍并發(fā)癥預(yù)防建議（2009年ACG）：,PU的治療,日本胃腸學(xué)會2015年P(guān)U循證臨床實踐指南：1、未行風(fēng)險分層，認為對于即使無PU病史的患者也應(yīng)行NSAID潰瘍的預(yù)防治療。2、將低劑量阿司匹林相關(guān)性PU單獨歸為一類，認為抑酸藥可減少并預(yù)防低劑量阿司匹林相關(guān)性潰瘍及其出血的發(fā)生，即使患者既往無PU史，仍推薦抑酸治療以減少并預(yù)防低劑量阿司匹林相關(guān)性PU的發(fā)生。,PU的治療,PU并發(fā)出血的治療：懷疑PU合并活動性出血時，盡可能24小時內(nèi)性急診內(nèi)鏡檢查，有循環(huán)衰竭征象者先迅速糾正循環(huán)衰竭。盡可能早期應(yīng)用PPI可改善出血灶在胃鏡下的表現(xiàn)。對胃鏡止血止血治療后的高危患者，給予靜脈大劑量PPI72小時，并適當延長大劑量PPI的療程，然后改為標準劑量PPI靜脈輸注，每日次，使用，此后口服標準劑量PPI直至潰瘍愈合。,PU的治療,PU并發(fā)出血的治療：對于潰瘍出血患者，早期行HP檢查，根除治療應(yīng)在出血停止后盡早開始。由于胃內(nèi)出血和PPI的使用可使急性期患者HP組織學(xué)檢測的假陰性率升高，故而對于急性期檢測HP陰性的潰瘍出血患者，建議出血停止周后重復(fù)行HP檢測，根除治療結(jié)束后應(yīng)注意隨訪評估根除的效果。,PU的復(fù)發(fā)和預(yù)防,復(fù)發(fā)因素：主要原因：HP感染、長期服用NASID和阿司匹林其他原因：吸煙、飲酒、不良生活習(xí)慣對復(fù)發(fā)性潰瘍的治療，首先分析其原因，做出相應(yīng)處理長期服用阿司匹林或NSAID不能停藥者，更