病歷書(shū)寫規(guī)范,昆明醫(yī)學(xué)院臨床技能中心楊玉萍,病歷的概念,病歷是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過(guò)程的文件，同時(shí)也客觀、完整、連續(xù)不斷地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過(guò)極其結(jié)果。因此病歷書(shū)寫是伴隨著疾病的診斷與治療過(guò)程而形成的，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的檔案。,現(xiàn)代病歷的分類,紙質(zhì)病歷電子病歷（computerpatientrecord，CPR)，我國(guó)正在試點(diǎn)。該病歷是未來(lái)病歷的發(fā)展趨勢(shì)和目標(biāo)，其法律保護(hù)問(wèn)題有待解決。,病歷書(shū)寫的種類,住院病歷住院病歷、入院記錄、首次病程錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等門診病歷（包括急診病歷）,病歷的功能,診治疾病的原始記錄醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量支付憑證法律的可靠證據(jù),病歷的功能擴(kuò)展,刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的依據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù),書(shū)寫病歷的規(guī)范和依據(jù),以法律、法規(guī)為依據(jù)病歷書(shū)寫基本規(guī)范醫(yī)療護(hù)理常規(guī)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,書(shū)寫病歷的規(guī)范和依據(jù),專業(yè)知識(shí)專業(yè)書(shū)籍：診斷學(xué)內(nèi)科學(xué)外科學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)兒科學(xué)等,書(shū)寫病歷的基本要求,嚴(yán)肅認(rèn)真，客觀如實(shí)系統(tǒng)完整，條理清楚語(yǔ)言規(guī)范，描述準(zhǔn)確字跡清晰，切忌涂改,病歷書(shū)寫的種類,住院病歷住院病歷、入院記錄、首次病程錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等門診病歷（包括急診病歷）,病歷書(shū)寫的內(nèi)容,一般項(xiàng)目,住院病歷,住院號(hào),病歷書(shū)寫的內(nèi)容,主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史及生育史家族史,病史,病歷書(shū)寫的內(nèi)容,主訴=主要癥狀+時(shí)間,病史主訴,病歷書(shū)寫的內(nèi)容,作為某一系統(tǒng)疾病的診斷向?qū)?；主訴要有一定的意向性；應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字或三個(gè)主要癥狀；診斷名稱及體征一般不作為主訴，但有些可被患者感知的體征可作為主訴。,病史主訴,病歷書(shū)寫的內(nèi)容,內(nèi)容包括：起病情況：時(shí)間、地點(diǎn)、誘因、原因等；主要癥狀發(fā)生發(fā)展的情況：按癥狀發(fā)生的先后詳細(xì)描述癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解或加重的因素等；,病史現(xiàn)病史,病歷書(shū)寫的內(nèi)容,伴隨癥狀：主要癥狀以外的癥狀，記述其發(fā)生的時(shí)間、特點(diǎn)和演變情況，與主要癥狀的關(guān)系，及有鑒別意義的陰性癥狀；診治情況：外院就診、檢查、治療、診斷情況、曾用藥物，尤其是特殊藥物，如激素、抗癆藥物、抗生素應(yīng)記錄用法、用量和時(shí)間；一般情況：患病以來(lái)的飲食、大小便、睡眠、體重。,病史現(xiàn)病史,病歷書(shū)寫的內(nèi)容,現(xiàn)病史的時(shí)間應(yīng)與主訴保持一致；既往所患疾病與本次直接有關(guān)，則記入現(xiàn)病史，無(wú)關(guān)，則記入既往史；時(shí)間用倒推法，數(shù)字前后應(yīng)一致；應(yīng)精練，類同的癥狀不需反復(fù)描述，但癥狀的性質(zhì)、程度等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)記錄變化的情況。,病史現(xiàn)病史,病歷書(shū)寫的內(nèi)容,內(nèi)容：既往健康狀況急慢性傳染病史手術(shù)史外傷史藥物過(guò)敏及過(guò)敏性疾病史預(yù)防接種史,病史既往史,病歷書(shū)寫的內(nèi)容,按時(shí)間先后順序記錄；診斷肯定者可用疾病名稱加引號(hào)，并交代目前疾病狀態(tài)；診斷不肯定者，可簡(jiǎn)述其癥狀、時(shí)間和轉(zhuǎn)歸。,病史既往史,病歷書(shū)寫的內(nèi)容,內(nèi)容：社會(huì)經(jīng)歷：出生地、遷移情況、移居地、受教育程度；職業(yè)及工作條件：工種、勞動(dòng)環(huán)境、毒物的接觸情況和時(shí)間；習(xí)慣與嗜好：生活、飲食習(xí)慣，煙、酒嗜好（量和時(shí)間），其他異嗜物和麻醉毒品。,病史個(gè)人史,病歷書(shū)寫的內(nèi)容,末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）,病史月經(jīng)史,初潮年齡,行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）,經(jīng)血的量和顏色，有無(wú)痛經(jīng)，白帶情況等,病歷書(shū)寫的內(nèi)容,婚姻狀況，結(jié)婚、離婚年齡，對(duì)方健康狀況，夫妻關(guān)系，妊娠與生育次數(shù)和年齡，生產(chǎn)情況，流產(chǎn)次數(shù)，兒女健康狀況。,病史婚育史,病歷書(shū)寫的內(nèi)容,家族中其他親屬（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情況，遺傳病史，有無(wú)同類疾病患者；對(duì)已死亡的直系親屬，要記錄死亡的原因及年齡。,病史家族史,病歷書(shū)寫的內(nèi)容,TPRBP一般狀況皮膚粘膜淋巴結(jié)頭部頭顱眼耳鼻口腔頸部,體格檢查,病歷書(shū)寫的內(nèi)容,胸部胸廓肺臟視觸叩聽(tīng)心臟視觸叩聽(tīng)血管橈動(dòng)脈周圍血管征,體格檢查,病歷書(shū)寫的內(nèi)容,腹部視觸叩聽(tīng)肛門、直腸外生殖器脊柱四肢神經(jīng)反射?？茩z查,體格檢查,病歷書(shū)寫的內(nèi)容,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查病歷摘要初步診斷：記錄者簽名,病歷書(shū)寫的內(nèi)容,臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷（分型與分期）：風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大病理生理診斷（功能診斷）：心功能級(jí)（心衰級(jí)）并發(fā)癥：房顫伴發(fā)癥：腸蛔蟲(chóng),病歷書(shū)寫基本規(guī)范,（一）新規(guī)定、新要求1.擴(kuò)大了病歷的內(nèi)涵病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書(shū)寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄歸入病歷。輔助檢查報(bào)告單：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名。,病歷書(shū)寫基本規(guī)范,2.住院病歷可用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫門診病歷（需復(fù)寫的資料）可用藍(lán)或黑色的圓珠筆書(shū)寫,病歷書(shū)寫基本規(guī)范,3.書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。4.當(dāng)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷時(shí)，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。,病歷書(shū)寫基本規(guī)范,5.特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，可由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄,病歷書(shū)寫基本規(guī)范,6.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后，6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。急診病歷記錄、病?；颊叩牟〕逃涗浻涗洉r(shí)間，搶救記錄中的搶救時(shí)間，以及開(kāi)具醫(yī)囑的時(shí)間，要求具體到分鐘。7.醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士親筆簽名。8.入院記錄既往史中增加了輸血史。,病歷書(shū)寫基本規(guī)范,9.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。10.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。,病歷書(shū)寫基本規(guī)范,11.手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。12.特殊檢查、特殊治療同意書(shū)內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,病歷書(shū)寫基本規(guī)范,（二）與既往要求有不同之處的病歷書(shū)寫項(xiàng)目1.規(guī)定患者每次門（急）診就診應(yīng)有門（急）診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。（急診病歷書(shū)寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘）復(fù)診病歷記錄書(shū)寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。,病歷書(shū)寫基本規(guī)范,2.入院記錄：一般情況由12項(xiàng)減少單位或住址、對(duì)供史者可靠程度的判斷。既往史中增加了輸血史。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。初步診斷，應(yīng)主次分明再次或多次入院記錄：因同一種疾病再次或多次住同一醫(yī)院時(shí)。,病歷書(shū)寫基本規(guī)范,3.規(guī)定各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書(shū)寫責(zé)任人：入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成；,病歷書(shū)寫基本規(guī)范,死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成；死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成特殊情況下由第一助手書(shū)寫時(shí)，但應(yīng)有手術(shù)者簽名；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即刻書(shū)寫完成；,病歷書(shū)寫基本規(guī)范,4.病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄間隔時(shí)間病程記錄：對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。,病歷書(shū)寫基本規(guī)范,病程記錄須包括：、對(duì)疾病診斷治療的分析；、更改治療、用藥方法的依據(jù)；、上級(jí)醫(yī)師查房的意見(jiàn)、指示（不是綜合）；、更改治療、用藥、方法的結(jié)果；、疾病治療前后的癥狀和體證；,病歷書(shū)寫基本規(guī)范,、院內(nèi)外專家會(huì)診記錄；、病理報(bào)告結(jié)果；、重要的輔助檢查報(bào)告結(jié)果；、傷口愈合情況；、向家屬、單位交待病情的記錄,病歷書(shū)寫基本規(guī)范,上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師主持下，對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。,病歷書(shū)寫基本規(guī)范,（三）其他需注意的內(nèi)容：1.病程記錄內(nèi)容包括：患者病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改的理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等,病歷書(shū)寫基本規(guī)范,2.階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。包括本月病情變化、主要用藥名稱、劑量及效果，目前病情，下一步診療意見(jiàn)。,病歷書(shū)寫基本規(guī)范,3.會(huì)診記錄包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫。,病歷書(shū)寫基本規(guī)范,4.死亡記錄內(nèi)容包括入院時(shí)間、出院時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。,病歷書(shū)寫基本規(guī)范,5.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，時(shí)間具體到分鐘。,病歷書(shū)寫中存在的問(wèn)題,現(xiàn)病史：發(fā)病時(shí)間不具體：*年（月、天）之前出現(xiàn)*。急腹癥發(fā)病時(shí)間應(yīng)具體到具體日期和時(shí)間主要癥狀描述欠細(xì)致：腹痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作間隔、發(fā)作頻次、有否誘因、有否轉(zhuǎn)移放射、伴發(fā)癥狀記錄不全：胃癌患者未記錄有否黑便,病歷書(shū)寫中存在的問(wèn)題,既往史：描述粗陋：曾行“膽囊切除術(shù)”，缺手術(shù)時(shí)間，醫(yī)院，因何病手術(shù)外科情況：胃癌患者缺左鎖骨上窩淋巴結(jié)是否腫大，缺肛診檢查查房記錄：*主任看過(guò)病人，同意目前診斷和診治措施，指示急診手術(shù)。缺診斷名稱和手術(shù)名稱,病歷書(shū)寫中存在的問(wèn)題,沒(méi)有作出疾病的完整診斷：如：診斷：胃癌。缺胃癌具體部位，是胃底？胃體？胃竇？賁門？,病歷書(shū)寫中存在的問(wèn)題,（一）影響病歷記錄真實(shí)性的問(wèn)題捏造病史涂改（二）病歷資料不完整的問(wèn)題缺某項(xiàng)病歷記錄內(nèi)容完成各項(xiàng)病歷記錄不及時(shí)輔助檢查報(bào)告單未歸入病歷里,病歷書(shū)寫中存在的問(wèn)題,（三）病歷記錄不規(guī)范的問(wèn)題格式不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范：文字描述不準(zhǔn)確不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致醫(yī)師、護(hù)士間填寫內(nèi)容不一致缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象在請(qǐng)假的病歷里多項(xiàng)記錄自相矛盾,病歷書(shū)寫中存在的問(wèn)題,醫(yī)生不認(rèn)真書(shū)寫病程記錄內(nèi)容不負(fù)責(zé)任不重視知情談話，法律依據(jù)不足醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范。操作無(wú)相應(yīng)記錄,病歷書(shū)寫中存在的問(wèn)題,存在問(wèn)題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問(wèn)題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問(wèn)題。,處方書(shū)寫規(guī)范,醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定2002，1處方管理辦法（試行）2004，8抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2004，8,處方書(shū)寫中常見(jiàn)的問(wèn)題,缺日期、門診號(hào)、無(wú)費(fèi)別、年齡單位“歲”不寫或用“y”替。正文：字跡潦草難以辨認(rèn)；未寫通用名或書(shū)寫不規(guī)范；劑型書(shū)寫不正確；用英文縮寫時(shí)，字母后無(wú)省略號(hào)“”；用“井”來(lái)代表片、粒等；藥品使用方法不具體，如：籠統(tǒng)的“外用”了之等；處方藥品及其用法寫完后不用斜線等。,處方書(shū)寫中常見(jiàn)的問(wèn)題,藥師調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄處只有一個(gè)藥師簽名。麻醉處方：前記中無(wú)“身份證號(hào)碼”。診斷病名與藥物“不對(duì)號(hào)”。,規(guī)范化處方指南要點(diǎn),合理的治療程序選擇你的個(gè)人用藥治療你的病人獲得最新信息附錄,衛(wèi)生部對(duì)開(kāi)具處方藥品合理性的要求,適宜的適應(yīng)證適宜的藥物適宜的患者適宜的信息適宜的監(jiān)測(cè),于2006年11月27日頒布，由國(guó)家衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)討論通過(guò)，于2007年5月1日起施行。該辦法對(duì)規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量,促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全具有相當(dāng)重要的指導(dǎo)意義。61,處方書(shū)寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：（一）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。（二）每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。（三）字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。,處方管理辦法,（四）藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書(shū)寫，沒(méi)有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書(shū)寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書(shū)寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書(shū)寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。,處方管理辦法,（五）患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。（六）西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧?yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方。（七）開(kāi)具西藥、中成藥處方，每