.,1,南京總醫(yī)院王楠,抗菌藥物的合理應(yīng)用,.,2,細菌耐藥性已成為全球關(guān)注的焦點,在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因,Closridiumdifficile(艱難梭菌),Enterobacteriaceae(腸桿菌科細菌),ESCAPE,.,3,革蘭氏陽性菌：,革蘭氏陰性菌：,臨床關(guān)注的耐藥菌,產(chǎn)ESBL、質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶的腸桿菌科耐碳青霉烯類的腸桿菌科（CRE）氟喹諾酮類耐藥大腸埃希菌多重耐藥銅綠假單胞菌(MDRPA、XDRPA、PDRPA)多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDRAB、XDRAB、PDRAB),耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）耐萬古霉素的腸球菌（VRE）耐萬古霉素金葡菌（VRSA）,.,4,2015年全國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)收到藥品不良反應(yīng)/事件報告表139.8萬份，較2014年增長5.3%。1999年至2015年，累計收到藥品不良反應(yīng)/事件報告表近930萬份。,CFDA網(wǎng)站,國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告（2015年）,.,5,按懷疑藥品類別統(tǒng)計，化學(xué)藥占81.2%、中藥占17.3%、生物制品（不含疫苗）占1.5%?？垢腥舅巿蟾鏀?shù)量仍居首位，占化學(xué)藥的44.9%。,CFDA網(wǎng)站,國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告（2015年）,.,6,抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或延緩細菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵。,.,7,定義,抗菌藥物的應(yīng)用需符合成本-效益原則，以最大限度地發(fā)揮其臨床治療作用，并將藥物相關(guān)不良反應(yīng)和耐藥性的發(fā)生降低到最低限度。,.,8,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）全新發(fā)布（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）,.,9,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）,.,10,第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用老年、新生兒、小兒、妊娠期、哺乳期抗菌藥物的應(yīng)用,.,11,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,1、診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。3、抗菌藥物的經(jīng)驗治療4、按照藥物的抗菌作用及體內(nèi)過程特點選擇用藥5、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案,.,12,抗菌藥物臨床應(yīng)用指征,根據(jù)患者癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無抗菌藥物指征。,.,13,細菌的耐藥性多是由細菌接觸藥物后，在抗生素壓力下產(chǎn)生的。嚴(yán)格掌握抗菌藥物的應(yīng)用指征是做到合理應(yīng)用抗菌藥物、控制細菌耐藥性上升、減少不良反應(yīng)最為重要的措施。,.,14,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,1、診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。3、抗菌藥物的經(jīng)驗治療4、按照藥物的抗菌作用及體內(nèi)過程特點選擇用藥5、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案,.,15,臨床診斷肺炎尿路感染膽囊炎腦膜炎心內(nèi)膜炎,病原診斷金葡菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌支原體,臨床診斷容易病原診斷困難,.,16,盡可能進行病原治療的益處：提高療效增加使用窄譜抗菌藥的可能減少聯(lián)合用藥的可能減少不良反應(yīng)降低藥品費用,經(jīng)驗治療可能出現(xiàn)治療失敗在使用經(jīng)驗治療前，需進行病原學(xué)檢查,克服辦法：提高送檢率，特別是血液等無菌部位標(biāo)本,.,17,細菌感染目標(biāo)治療,不同病原菌選擇不同抗菌藥物同一病原菌，耐藥性不同，選用抗菌藥物完全不同在數(shù)個敏感的藥物中選擇合適的抗菌藥物-首選藥物-根據(jù)患者的病理生理情況選藥及調(diào)整給藥方案。,.,18,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,1、診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。3、抗菌藥物的經(jīng)驗治療4、按照藥物的抗菌作用及體內(nèi)過程特點選擇用藥5、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案,.,19,為什么要進行抗菌藥物經(jīng)驗治療,現(xiàn)實性,必要性,可行性,無法獲得培養(yǎng)標(biāo)本；培養(yǎng)陽性率低,培養(yǎng)時間長，不可能等待病原體培養(yǎng)結(jié)果再用藥；經(jīng)驗用藥，結(jié)合藥敏結(jié)果判斷是否調(diào)整用藥方案,各類感染、各部位感染都有其常見微生物，耐藥性可通過監(jiān)測獲知,.,20,經(jīng)驗性抗感染治療的依據(jù),流行病學(xué)、危險因素、指南推薦、革蘭染色涂片,.,21,經(jīng)驗治療的療效評估,根據(jù)病原學(xué)檢測及藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物治療方案根據(jù)先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案兩者相結(jié)合。細菌性感染正確的診治流程：先送標(biāo)本，再給予抗菌藥物治療，根據(jù)藥敏結(jié)果及治療反應(yīng)調(diào)整用藥。,.,22,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,1、診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。3、抗菌藥物的經(jīng)驗治療4、按照藥物的抗菌作用及體內(nèi)過程特點選擇用藥5、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案,.,23,抗菌藥物種類,一、內(nèi)酰胺類二、氨基糖苷類三、四環(huán)素類四、甘氨酰環(huán)素類五、氯霉素六、大環(huán)內(nèi)酯類七、林可酰胺類八、利福霉素類九、糖肽類十、多粘菌素類,十一、環(huán)脂肽類十二、噁唑烷酮類十三、磷霉素十四、喹諾酮類十五、磺胺類十六、呋喃類十七、硝基咪唑類十八、抗分枝桿菌藥十九、抗真菌藥,.,24,各種抗菌藥物的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同,因此各自有不同的臨床適應(yīng)證。應(yīng)根據(jù)抗菌藥物的特點和適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。,.,25,.,26,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,1、診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。3、抗菌藥物的經(jīng)驗治療4、按照藥物的抗菌作用及體內(nèi)過程特點選擇用藥5、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案,.,27,根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度、患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學(xué)和藥動學(xué)證據(jù)制定抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。,.,28,特殊病理、生理狀況,.,29,抗微生物藥在妊娠期間時的危險性分類,.,30,應(yīng)結(jié)合說明書,甲硝唑注射液：孕婦及哺乳期禁用。,.,31,抗菌藥物的PK/PD分類,.,32,時間依賴性：內(nèi)酰胺類PAE短或無TMIC時間40%,療效85%超過60-70%更佳一天多次給藥,時間依賴性抗菌藥物：藥物療效與濃度大于MIC時間有關(guān)，當(dāng)其濃度達到一定程度以后，再增加劑量，抗菌療效不再增加。,按照抗菌藥物的PK/P