.,藥物警戒與藥品風(fēng)險管理,青島市市立醫(yī)院閆美興2010.12.26,.,主要內(nèi)容,.,藥物警戒的基本概念,藥物警戒的歷史發(fā)展,藥物警戒與ADR監(jiān)測,藥物警戒,.,藥物警戒的基本概念,.,2002年，世界衛(wèi)生組織（WHO）將藥物警戒（pharmacovigilance，PV；“Pharmacovigilance”構(gòu)詞成分pharmaco-和名詞vigilance組合構(gòu)成。pharmakon希臘意為“藥、藥學(xué)”,vigilare拉丁語意為“警戒、警惕”。）定義為：“發(fā)現(xiàn)、評估、了解和預(yù)防不良作用或任何其他藥物相關(guān)問題的科學(xué)研究與活動”。藥物警戒的目標(biāo)是針對廣義的藥品安全。,藥物警戒的概念,.,合理、安全用藥更重視對上市藥品的風(fēng)險/效益進行評價與信息交流對患者開展宣傳教育使他們了解所用藥品的情況（換言之，用藥者有受到藥療教育的權(quán)利和知情權(quán)）,保障藥品與信息一體化供應(yīng)。,藥物警戒的最終目標(biāo)：,.,藥物警戒的歷史發(fā)展,.,1937,1961,19621964,中國,1848,二乙基乙二醇事件,我國藥物警戒的建立,1974,法國提出藥物警戒概念,沙利度胺事件,美、英及歐洲立法,漢納氯仿事件,藥物警戒的歷史發(fā)展,1974后,多種藥品因安全性撤市,.,1848年1月29日，在英格蘭東北部一個叫Winlaton的村莊里，為進行內(nèi)生指甲手術(shù)，15歲的漢納接受了常規(guī)的麻醉劑氯仿。氯仿的惡心、嘔吐反應(yīng)少于以前使用的其它麻醉劑。不幸的是，漢納在麻醉時死亡，可能的死因是發(fā)生了室顫。由于公眾和專業(yè)人士對麻醉劑安全的長期關(guān)注，柳葉刀請求英國及其殖民國的醫(yī)生報告麻醉劑相關(guān)的死亡事件。在1893年1月的期刊中，柳葉刀陸續(xù)報道了這些發(fā)現(xiàn)。由此確立了不良反應(yīng)自發(fā)性報告系統(tǒng)雛形。柳葉刀：托馬斯.威克利（ThomasWakley）在1823年創(chuàng)立柳葉刀時，講道“柳葉刀猶如拱形窗口，讓光亮透入，或亦是鋒利的手術(shù)刀，以切除陳雜，我意謂柳葉刀賦有上述雙重含義?！敝两?，此價值理念仍存于該雜志之精髓中。,.,1937年，美國一家公司的主任藥師瓦特金斯（HaroldWotkins）為使小兒服用方便，用二甘醇（二乙基乙二醇）代替酒精做溶媒，配制色、香、味俱全的口服液體制劑，稱為磺胺酏劑，未做動物實驗，全部投入市場，用于治療感染性疾病。當(dāng)時的美國法律是完全許可的。到這一年的910月間，美國南方一些地方開始發(fā)現(xiàn)患腎功能衰竭的病人大量增加，共發(fā)現(xiàn)358名病人，死亡107人，成為上世紀(jì)影響最大的藥害事件之一。,.,1961年發(fā)生了藥物警戒歷史上非常關(guān)鍵的一件事。澳大利亞的產(chǎn)科醫(yī)生，威廉.邁克布來德報告稱，胎兒畸形發(fā)生率增加了20%，并且出現(xiàn)了之前從未見過的罕見畸形，短肢畸形（海豹肢）。這一切都與妊娠期使用的藥物沙利度胺有關(guān)。柳葉刀全球46個國家約有12000名“海豹肢畸形”患兒出生，其中，只有8000名活過了第1年。,.,.,1962年，美國通過了基福弗.里斯修正案。該法案要求在上市前向食品藥品監(jiān)督管理局提交藥物的療效及安全性的資料。沙利度胺事件也刺激了藥物警戒系統(tǒng)自發(fā)性呈報的發(fā)展，以及歐洲的立法。這包括了，英國1964年的黃卡系統(tǒng)和1968年的藥品管理法案，以及歐共體指令。,.,1974年，法國人首先創(chuàng)造了“藥物警戒”(PV）的概念。盡管法國開展藥物安全監(jiān)測比最早建立藥物監(jiān)測體系的歐美國家晚了10余年，但法國人卻通過這個概念賦予藥物安全以新的內(nèi)涵?！氨O(jiān)視、守衛(wèi)、時刻準(zhǔn)備應(yīng)付可能來自藥物的危害”,.,1974年后，多起藥品因安全性撤市1974年，在心臟選擇性B腎上腺受體阻滯劑心得寧英聯(lián)邦首次上市4年后，報道了與其有關(guān)的異常粘膜皮膚綜合癥和硬化性腹膜炎。1年后，相關(guān)警告發(fā)出。1976年，廠商撤銷了它長期口服的用途。非甾體抗炎藥物苯惡洛芬1980年上市。1年后，報道了與其相關(guān)的光敏感及嚴(yán)重的肝毒性。1982年，該藥撤市。1982年，雙胍類口服降糖藥，降糖靈，在50例與其相關(guān)的乳酸中毒死亡事件被報道后，從英聯(lián)邦的市場上撤市。2010.9.25，歐洲藥品局(EMA)和美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)今晨發(fā)布聲明，葛蘭素史克公司旗下治療糖尿病的藥物文迪雅(羅格列酮)將在歐洲遭禁止，并在美國市場限制使用。,.,各省、市、自治區(qū)建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心,藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法法規(guī)文件正式頒布7月中國藥物警戒創(chuàng)刊全國藥品不良反應(yīng)與臨床安全用藥學(xué)術(shù)會議在上海召開，大會主題為“加強藥物警戒，促進合理用藥”。,11月29日舉行第一屆中國藥物警戒研討會，我國將在現(xiàn)有藥品不良反應(yīng)監(jiān)測體系基礎(chǔ)上建立藥物警戒制度。,11月頒布藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法（試行）,我國藥物警戒的建立,.,藥物警戒與ADR監(jiān)測,.,藥品不良反應(yīng),.,共同點：藥物警戒與藥品不良反應(yīng)監(jiān)測具有很多的相似之處。最主要的在于，它們的最終目的都是為了提高臨床合理用藥的水平，保障公眾用藥安全，改善公眾身體健康狀況，提高公眾的生活質(zhì)量。區(qū)別：但事實上，藥物警戒與藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作是有著相當(dāng)大的區(qū)別的。藥物警戒涵括了藥物從研發(fā)直到上市使用的整個過程，而藥品不良反應(yīng)監(jiān)測僅僅是指藥品上市前提下的監(jiān)測。藥物警戒擴展了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的內(nèi)涵。,藥物警戒與ADR監(jiān)測,.,監(jiān)測對象不盡相同：藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的對象是質(zhì)量合格的藥品藥物警戒涉及除質(zhì)量合格藥品之外的其他藥品，如低于法定標(biāo)準(zhǔn)的藥品，藥物與化合物、藥物及食物的相互作用等等。工作內(nèi)容不盡相同：藥物警戒工作包括藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作以及其他工作，例如用藥失誤；缺乏療效的報告；藥品用于無充分科學(xué)依據(jù)并未經(jīng)核準(zhǔn)的適應(yīng)證；急性與慢性中毒病例報告；藥物相關(guān)死亡率的評價；藥物濫用與誤用。,.,工作本質(zhì)不同：藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作集中在藥物不良信息的收集、分析與監(jiān)測等方面，是一種相對被動的手段。藥物警戒則是積極主動的開展藥物安全性相關(guān)的各項評價工作。藥物警戒是對藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的進一步完善，也是藥學(xué)監(jiān)測更前沿的工作。警戒就是要使醫(yī)務(wù)工作者對嚴(yán)重不良反應(yīng)更敏感，從而更迅速地采取有力的措施。藥物警戒提出之前，藥品不良反應(yīng)監(jiān)測起著藥物警戒作用。藥物警戒是人們開展不良反應(yīng)監(jiān)測之后，對藥物安全性日益認(rèn)識和重視，進而提出的比藥品不良反應(yīng)監(jiān)測更系統(tǒng)、更全面、更科學(xué)的定義。,.,PV和ADRM在藥品安全性監(jiān)測方面的不同：,.,藥品風(fēng)險管理的基本概念,藥品風(fēng)險管理的主要過程,藥物警戒與ADR監(jiān)測,藥品風(fēng)險管理,.,藥品風(fēng)險管理的基本概念,.,藥品風(fēng)險管理的發(fā)展歷史,1964年,威廉姆斯、漢斯在風(fēng)險管理與保險一書中提出:“風(fēng)險管理是通過對風(fēng)險的識別、衡量和控制,以最低的成本使風(fēng)險所致的各種損失降到最低限度的管理方法。20世紀(jì)90年代,美國首先在藥品領(lǐng)域引入了風(fēng)險管理的思想。2002年,美國食品與藥品管理局(FDA)要求重返市場的阿洛司瓊必須接受更多的使用限制并且要求其制藥企業(yè)建立該藥的風(fēng)險管理系統(tǒng)。2004年,FDA對可能造成畸胎的異維甲酸啟動了風(fēng)險最小化監(jiān)測計劃,有力地保障了人們的用藥安全。,.,藥品風(fēng)險管理的基本概念,歐盟的藥品風(fēng)險管理是一系列的預(yù)警活動和干預(yù)被設(shè)計用于確認(rèn)、描述和阻止或最小化藥品的相關(guān)風(fēng)險,包括風(fēng)險交流和風(fēng)險最小化干預(yù)活動的有效性評估。FDA將藥品風(fēng)險管理解釋為在藥品生命周期內(nèi),一個反復(fù)持續(xù)的管理過程被設(shè)計用于優(yōu)化藥品的風(fēng)險/收益比。藥品風(fēng)險管理是對藥品的風(fēng)險/效益進行綜合評價，并采取適宜的策略與方法，將藥品安全性風(fēng)險降至最低的一個管理過程。是藥物流行病學(xué)理念在藥品監(jiān)督管理層面上的最直接體現(xiàn)，是貫穿藥品整個生命周期的一個持續(xù)過程。,.,藥品風(fēng)險的組成,天然風(fēng)險,人為風(fēng)險,藥品的不良反應(yīng),已知的,藥品質(zhì)量問題,不合理用藥,未知的,社會管理因素,認(rèn)知局限,用藥差錯,藥品風(fēng)險的組成,.,藥品風(fēng)險管理的主要過程,.,風(fēng)險管理的過程（5步）：風(fēng)險識別：是對已知的風(fēng)險與潛在風(fēng)險加以判斷、歸類和鑒定的過程。風(fēng)險評估：是分析風(fēng)險的性質(zhì)、特點、頻度和嚴(yán)重程度,確認(rèn)在一定的社會經(jīng)濟背景下人們可接受的風(fēng)險水平的過程。風(fēng)險干預(yù)：是對產(chǎn)生的風(fēng)險因素進行有效控制的過程。如采取一些減輕風(fēng)險(最小化藥品風(fēng)險)、預(yù)防風(fēng)險(藥品預(yù)警活動)、回避風(fēng)險(撤銷藥品上市權(quán))、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(藥事經(jīng)濟組織購買商業(yè)保險)和接受風(fēng)險(有意識地選擇承擔(dān)風(fēng)險后果)的措施或方法。,藥品風(fēng)險管理的主要過程,.,風(fēng)險管理的過程：風(fēng)險交流：是對風(fēng)險信息進行交換的交互過程。藥品的風(fēng)險交流信息一定要轉(zhuǎn)化為患者可理解的信息。風(fēng)險管理活動：價是對風(fēng)險管理活動有效性的評價過程,擬從實施效果來檢查和評判風(fēng)險管理中前4個環(huán)節(jié)是否符合風(fēng)險管理目標(biāo),是風(fēng)險管理順利開展并趨向預(yù)定目標(biāo)的重要保證。,.,美國的藥品風(fēng)險管理程序有4步:評估藥品的風(fēng)險/收益比;在保證藥品療效的前提下，開發(fā)和實施使藥品風(fēng)險最小化的工具與方案;評估執(zhí)行手段的有效性，并重新評價藥品的風(fēng)險/收益比;對風(fēng)險管理的手段進行調(diào)整，以進一步改善藥品風(fēng)險/收益比,.,藥品風(fēng)險管理與ADR監(jiān)測,.,藥品風(fēng)險管理貫穿藥品整個生命周期，而ADR監(jiān)測上市后的藥品。ADR監(jiān)測包括發(fā)現(xiàn)信號、報告、評價等環(huán)節(jié)，而藥品風(fēng)險管理同樣也由發(fā)現(xiàn)信號、報告、評價組成，只是多了一個控制環(huán)節(jié)，這四個環(huán)節(jié)逐一遞進，缺一不可。ADR監(jiān)測是藥品風(fēng)險管理中一個重要步驟和組成部分。,.,藥物警戒與藥品風(fēng)險管理,.,上市后安全性監(jiān)測與評價,批準(zhǔn)上市,兩者都貫穿于藥品整個生命周期,藥物警戒與藥品風(fēng)險管理,共性,.,藥物警戒與藥品風(fēng)險管理,個性,技術(shù)層面上的關(guān)注點不同藥品風(fēng)險管理：溝通、對外信息發(fā)布、實施重點監(jiān)測、修改藥品說明書、暫停、召回、撤市、救治、補償機制等方面。藥物警戒：在確保藥品安全性、有效性、經(jīng)濟性的同時，更有意識的向大眾廣泛普及與滲透藥物信息，如在警戒信息的普及教育、警戒知識與實踐的培訓(xùn)、公眾信息交流等。,.,藥物警戒與藥品風(fēng)險管理,個性,功能性的不同藥品風(fēng)險管理：強調(diào)安全性，評估藥品有關(guān)風(fēng)險本質(zhì)、發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度。安全性是藥品風(fēng)險天然、唯一的內(nèi)在屬性。藥物警戒：不僅強調(diào)安全性，也強調(diào)預(yù)警能力的提高：藥物警戒是建立在藥品不良反應(yīng)監(jiān)測技術(shù)體系框架基礎(chǔ)上，從已發(fā)現(xiàn)的不良事件中吸取教訓(xùn)并通過明確界定不良事件的性質(zhì)，提升對不良事件的預(yù)警能力。,.,藥物警戒與藥品風(fēng)險管理,個性,決策層面的不同藥品風(fēng)險管理：是藥物流行病學(xué)理念在藥品監(jiān)督管理層面上的最直接體現(xiàn)。是政府部門的一個管理過程。藥物警戒：雖然藥物警戒已不只是傳統(tǒng)的ADR監(jiān)測，而包括了所有其他提供安全用藥保障工作，但目前在決策層面其