抗栓藥物簡介,作者：迷途小書童,血栓的形成血栓形成的原因血小板與凝血凝血因子與凝血瀑布抗栓藥物分類抗血小板藥物抗凝藥物溶栓藥物降纖藥物,血栓的形成,動(dòng)態(tài)平衡,凝血系統(tǒng),抗凝血系統(tǒng),打破動(dòng)態(tài)平衡是導(dǎo)致血栓形成的原因,1.血液高凝狀態(tài)脫水，妊娠產(chǎn)后，手術(shù)后，高脂血癥（或高脂飲食），腎病綜合征，吸煙及腫瘤等。2.內(nèi)皮細(xì)胞受損靜脈內(nèi)膜炎癥、動(dòng)脈粥樣硬化、風(fēng)濕性疾病、感染性疾?。?xì)菌性心內(nèi)膜炎）、心肌梗死等3.血液動(dòng)力學(xué)改變長期制動(dòng)、動(dòng)脈瘤、心臟室壁瘤,CompanyLogo,血管損傷,血管內(nèi)皮下組織,血管收縮,血小板激活（粘附、聚集、釋放）,凝血系統(tǒng)激活,血小板止血栓（初步止血）,纖維蛋白形成,血凝塊形成（有效止血）,生理性止血過程示意圖,5-HTTXA2,血小板激活與血栓形成,CompanyLogo,凝血因子,XIa,IXa,VIIa-III,IIa,纖維蛋白原,纖維蛋白,Xa,VIIIa,Va,內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（接觸性血栓途徑）,外源性凝血系統(tǒng)（自身血栓途徑）,凝血機(jī)制凝血瀑布,XIIa,血小板激活,血栓的類型,動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成高度依賴血小板抗血小板+抗凝治療靜脈系統(tǒng)血栓形成對(duì)血小板依賴較低抗凝治療為主心腔內(nèi)血栓形成對(duì)血小板依賴介于動(dòng)靜脈之間高?；颊呖鼓委煘橹鳎臀；颊呖寡“逯委?動(dòng)脈血栓形成,管腔小，壓力高，流速快，剪切應(yīng)力高，血小板易于聚集，容易形成血小板血栓。,動(dòng)脈,TM,PGI2,預(yù)防和治療動(dòng)脈系統(tǒng)血栓抗血小板+抗凝治療,靜脈血栓形成,靜脈,TM,PGI2,預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓抗凝治療為主,管腔大，壓力低，流速慢，剪切應(yīng)力小，血小板不易聚集，但易于觸發(fā)、激活、啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，形成纖維蛋白血栓。,抗血小板藥物,CompanyLogo,抗血小板藥物的分類,一、血小板膜受體拮抗劑血小板ADP受體拮抗劑：氯吡格雷、普拉格雷、噻氯匹定、替格瑞洛、腺苷膠原受體拮抗劑：GKWEWGGPK九肽5-羥色胺受體拮抗劑：沙格雷酯腎上腺素能受體拮抗劑：受體拮抗劑,抗血小板藥物的分類,二、影響花生四烯酸代謝的藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林、消炎痛、保泰松TXA2合成酶抑制劑：奧扎格雷鈉、咪唑類藥物血栓素A2（TXA2）受體拮抗劑：塞曲司特,抗血小板藥物的分類,三、升高血小板內(nèi)cAMP的藥物腺苷酸環(huán)化酶抑制劑：前列腺素E、PGI2（依前列醇）、貝前列素鈉磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑（培達(dá)）、雙嘧達(dá)莫,抗血小板藥物的分類,四、纖維蛋白酶受體（b/a受體）拮抗劑（作用最強(qiáng)的抗血小板藥物）非肽類：拉米非班、替羅非班合成肽：依替巴肽抗血小板單克隆抗體：阿昔單抗五、其他鈣拮抗劑、硝酸類藥物、維生素E、PFA拮抗劑等。,CompanyLogo,抗凝藥物,CompanyLogo,抗凝藥物的分類,普通肝素低分子肝素磺達(dá)肝葵鈉維生素K拮抗劑Xa因子拮抗劑IIa因子拮抗劑,常用肝素類藥物的對(duì)比,磺達(dá)肝葵鈉的作用機(jī)理,間接的Xa因子拮抗劑其抗血栓活性是抗凝血酶III介導(dǎo)的對(duì)因子Xa選擇性抑制的結(jié)果。而對(duì)因子Xa的中和作用打斷了凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增長。,肝素/低分子肝素的局限性,肝素（靜脈注射給藥）靜脈注射給藥使得長期應(yīng)用和/或家庭應(yīng)用變得不現(xiàn)實(shí)有發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）的風(fēng)險(xiǎn)需要監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)低分子肝素皮下注射給藥有發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）的風(fēng)險(xiǎn)長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn),華法林的作用機(jī)理,華法林是香豆素類抗凝劑，在體內(nèi)有對(duì)抗維生素K的作用。可以抑制維生素K參與的凝血因子II、VII、IX、X在肝臟的合成。,VitK拮抗劑的局限性,藥理學(xué)性質(zhì)復(fù)雜治療窗窄很難保持在治療劑量范圍內(nèi)與很多藥物和食物之間存在相互作用起效慢（需要數(shù)天達(dá)到有效劑量和數(shù)周達(dá)到穩(wěn)定劑量）大出血和微小出血風(fēng)險(xiǎn),直接凝血酶抑制劑：阿加曲班,直接滅活凝血酶（因子IIa）的活性，對(duì)凝血酶產(chǎn)生沒有直接作用，其作用不依賴于抗凝血酶不但滅活液相凝血酶，還能夠滅活與纖維蛋白血栓結(jié)合了的凝血酶阻斷凝血瀑布的正反饋，間接抑制凝血酶的產(chǎn)生治療劑量下對(duì)血小板功能無影響，不導(dǎo)致血小板減少癥,直接凝血酶抑制劑：比伐盧定,是水蛭素來源的水蛭肽-1，無需抗凝血酶，可抑制血塊連接凝血酶，不與血漿蛋白結(jié)合，可發(fā)揮穩(wěn)定的抗凝作用，也不引起血栓性血小板減少性紫癜。,理想抗凝藥的特點(diǎn),口服療效可預(yù)測(cè)治療窗寬固定劑量無需監(jiān)測(cè)與食物、藥物相互作用小,新型口服抗凝藥,口服的Xa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班口服的直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯,利伐沙班（Rivaroxaban拜瑞妥）主要參數(shù),利伐沙班特殊情況下的應(yīng)用,性別、年齡(18y)、體重10mgqdp.o不用調(diào)整劑量。腎損害輕度(CCr5080mL/min)或中度(CCr3049mL/min)腎損害，不用調(diào)整劑量嚴(yán)重(CCr1529mL/min)腎損害，和中度腎損害患者應(yīng)慎用。CCr15mL/min的患者不推薦使用。肝損害肝病伴凝血障礙和臨床相關(guān)性出血危險(xiǎn)者禁用。中度肝損害(ChildPughB)的肝硬化患者，若無相關(guān)凝血障礙，可慎用。其它肝病患者不需劑量調(diào)整。不能合并用藥強(qiáng)的CYP3A4誘導(dǎo)劑：Rifampicin唑類抗真菌藥：除FluconazoleHIV-蛋白酶抑制劑,幾種常用藥物,CompanyLogo,幾種常用藥物,CompanyLoCrgo,溶栓藥物,第一代溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶第二代溶栓藥物：重組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）第三代溶栓藥物：TNK-組織型纖溶酶原激活劑（TNK-tPA）、瑞替普酶（r-PA）、那替普酶（n-PA）,溶栓藥物的應(yīng)用,尿激酶應(yīng)用于深靜脈血栓首劑4000U/kg，30min內(nèi)推注（如NS50ml+尿激酶25萬U，靜脈推注或溶栓導(dǎo)管注入）維持劑量60萬U120萬U，持續(xù)4872h，必要時(shí)57d。監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原（FG）和凝血時(shí)間，F(xiàn)G1.0g/L停藥，INR維持在23之間。同時(shí)低分子肝素5000Uq12h皮下注射，連續(xù)7天。,CompanyLogo,溶栓藥物的應(yīng)用,尿激酶應(yīng)用于動(dòng)脈血栓肺動(dòng)脈栓塞2萬U/kg，靜滴2h?；蛘?400U/kg10min內(nèi)靜脈推注，隨后2200U/kg/h，維持靜滴或泵人12h。（內(nèi)科學(xué)第八版）急性下肢動(dòng)脈血栓經(jīng)導(dǎo)管注入2050