連續(xù)性腎臟替代治療的理論與實踐,1,理論內(nèi)容,定義適應(yīng)癥治療時機治療模式血管通路抗凝方案,2,定義,持續(xù)血液凈化（CBP)治療是指通過體外循環(huán)的方法去除血液中的致病因子，清除體內(nèi)蓄積過多的水分，補充機體需要物質(zhì)的現(xiàn)代生命支持技術(shù)。連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）是CBP在監(jiān)護病房最常用的治療形式。其特點主要是持續(xù)和緩慢的清除致病因素。它對患者血流動力學要求更低，同時避免了因治療而導致的內(nèi)環(huán)境急劇紊亂。CRRT治療模式包括有:SCUF，CVVH，CVVHD，CVVHDF，CHFD，HVHF，CPFA，HP，.,3,適應(yīng)癥,腎臟疾病1.重癥急性腎損傷(AKI)伴有血流動力學不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)2.慢性腎衰竭(CRF)合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭等非腎臟疾病包括MODS，SEPSIS，ARDS，擠壓綜合征，乳酸酸中毒，SAP，心外體外循環(huán)手術(shù)，慢性心衰，肝性腦病，藥物或毒物中毒，嚴重液體潴留，需要大量補液，嚴重電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂，腫瘤溶解綜合征、超高熱等。,4,治療時機,急性單純腎損傷血清肌酐354mol/L,或尿量12小時急性重癥腎損傷血清肌酐增至基線水平2-3倍，或尿量0.5ml/Kg/h,持續(xù)12小時急性重癥胰腺炎、膿毒血癥、MODS、ARDS等危重癥及早開始治療中毒患者應(yīng)當及早治療，清除體內(nèi)毒物立即治療的情況:嚴重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療不能控制，如容量過多急性心衰、嚴重電解質(zhì)紊亂、嚴重代謝性酸中毒等。,5,治療模式選擇,6,治療模式選擇,7,血漿吸附特殊類型,免疫吸附是指通過體外循環(huán)，將分離出來的含致病因子的血漿通過以抗原-抗體或某些特定物理化學親和力作為配基與載體結(jié)合而制成吸附柱，特異地清除血液中的致病物質(zhì)。常見有蛋白A，DNA片段，抗體物質(zhì)，氨基酸等。血漿灌流吸附應(yīng)用膜式分離技術(shù)，將血漿從血液中分離，進入血液灌流器中，將血漿中各種毒素吸附后返回體內(nèi)。主要用于清除尿毒癥中分子、藥物和毒物。血漿濾過吸附配對血漿濾過吸附(CPFA），也稱連續(xù)性血漿濾過吸附，是指全血先經(jīng)血漿分離后，血漿經(jīng)吸附器吸附后與血細胞混合，再經(jīng)血液濾過或透析回到體內(nèi)的血液凈化過程。它具有溶質(zhì)篩選率高，生物兼容性好，清除細胞因子和調(diào)整內(nèi)環(huán)境功能佳的特點，廣泛清除促炎因子及抗炎物質(zhì)，用于ARF、SEPSIS、MODS等危重病搶救。,8,治療模式選擇,SCUF和CVVH用于清除過多液體為主要CVVHD用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者CHFD適用于ARF伴高分解代謝者CVVHDF有利于清除炎癥介質(zhì)CPFA主要用于清除內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì),9,血管通路,方式臨時導管植入常用的有頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導管，右側(cè)頸內(nèi)置管為首選，置管應(yīng)嚴格無菌操作，提倡在B超引導下置管，可提高一次穿刺成功率和安全性，減少感染機率，減少局部組織血管的損害。要求急診科醫(yī)師和重癥科醫(yī)師必須掌握的臨床搶救技術(shù),10,抗凝方案選擇,普通肝素前稀釋法，一般首劑量15-20mg，追加5-10mg/h靜脈注射；后稀釋法，一般首劑量20-30mg，追加8-15mg/好，靜脈注射；治療結(jié)束前30-60min，停止追加?？鼓幬飫┝恳罁?jù)患者凝血狀態(tài)調(diào)整，治療時間越長，追加劑量應(yīng)逐漸減少。低分子肝素首劑量60-80U/kg，推薦在治療前20-30min靜脈注射；追加劑量30-40U/kg，每4-6h靜脈注射，治療時間長，追加劑量應(yīng)逐漸減少，監(jiān)測Xa活性。局部枸櫞酸抗凝4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后游離鈣濃度0.25-0.35mmol/L，靜脈端給予0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0-1.35mmol/L,直至結(jié)束。無抗凝劑治療前給予40mg/L的肝素鹽水沖管，保留灌注20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗，血液凈化治療過程中30-60min，給予100-200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。,11,實踐內(nèi)容,連續(xù)性血液凈化的基本設(shè)備連續(xù)性血液凈化的臨床監(jiān)測與管理,12,現(xiàn)代CBP系統(tǒng)的組成,1.泵血（液）系統(tǒng)2.管道連接3.濾器/灌流器4.安全檢測裝置:參數(shù)控制系統(tǒng)漏血監(jiān)測空氣捕獲器其他監(jiān)控系統(tǒng),13,血泵的要求,目前多采用滾壓式血泵泵速精確(有刻度顯示和液晶顯示)泵的耐久性管路材料須經(jīng)久耐用(硅膠)動態(tài)流量監(jiān)測系統(tǒng)的應(yīng)用,14,濾器的要求,生物相容性好通透性高,超濾系數(shù)大能吸附清除中大分子毒素具有抗凝活性,15,容量控制系統(tǒng)的演變,中期:應(yīng)用輸液泵,后期：1、專用機器有精確的容量控制系統(tǒng)但不能與血泵聯(lián)動2、自動反饋式容量控制系統(tǒng),早期:每小時測量超濾量,數(shù)滴速，用廣口瓶收集,16,容量平衡系統(tǒng)/血泵分離型以及改進型,Gambro單泵MP-300單泵JF-800A單泵,17,容量平衡系統(tǒng)/血泵分離型,早期應(yīng)用單泵實施CBP治療優(yōu)點:裝置簡單,易操作;機動靈活,低消耗;故障率低,易排除.缺點:液體平衡不均勻,精確度低;無靜脈壓、TMP、空氣報警等安全監(jiān)測消耗人力資源.,18,容量平衡系統(tǒng)/血泵系統(tǒng)一體化型,19,BBRAUN,優(yōu)點:自動化高;可多種治療模式,可同時前后稀釋;加溫裝置高效.,缺點:專用管路,費用高.,20,CBP機器的監(jiān)測,CBP機器的壓力監(jiān)測:動脈壓(PA)濾器前壓(PBF)靜脈壓(PV)超濾液側(cè)壓(PF)跨膜壓(TMP)濾器壓力降(PFD)CBP機器安全性監(jiān)測:空氣監(jiān)測漏血監(jiān)測其他:溫度監(jiān)測,漏電保護裝置,21,CBP機器的壓力監(jiān)測,壓力監(jiān)測的方法,保護罩,紐扣式裝置,22,CBP機器的壓力監(jiān)測,動脈壓（PA）為血泵前的壓力，由血泵轉(zhuǎn)動后抽吸產(chǎn)生，通常為負壓。主要反映血管通路所能提供的血流量與血泵轉(zhuǎn)速的關(guān)系。,23,CBP機器的壓力監(jiān)測,濾器前壓（PBE）是體外循環(huán)壓力最高處。與血泵流量、濾器阻力及血管通路靜脈端阻力相關(guān)，血流量過大，濾器凝血及空心纖維堵塞，回路靜脈端阻塞都可導致壓力大。,24,CBP機器的壓力監(jiān)測,靜脈壓（PV）血液流回體內(nèi)的壓力，反映靜脈入口通暢與否的良好指標，通常為正值。,25,CBP機器的壓力監(jiān)測,超濾液側(cè)壓（PF）又稱廢液壓。由二部分組成：一是濾器中血流的小部分壓力通過超濾液傳導產(chǎn)生，為正壓。另一部分超濾液泵產(chǎn)生，為負壓。,26,CBP機器的壓力監(jiān)測,跨膜壓（TMP）為計算值，反映濾器要完成目前設(shè)定超濾率所須的壓力，為血泵對血流的擠壓作用及超濾液泵的抽吸作用之和。TMP=（PBF+PV）/2-PF,27,各壓力示意圖,28,空氣捕獲器,作用:是靜脈壓的測量點防止發(fā)生空氣栓和血栓缺點:易發(fā)生血液循環(huán)回路的凝血血氣界面血液停止區(qū),29,常見報警,壓力報警平衡報警氣泡報警溫度報警漏血報警,30,壓力報警-動脈壓力報警,血流吸出不暢,檢查血管通路,低血壓,監(jiān)測血壓并及時處理,動脈管路受壓或扭曲,解除管路受壓、扭曲狀態(tài),原因,處理,31,壓力報警-靜脈壓力高報警,靜脈管路受壓或扭曲,檢查解除管路受壓、扭曲,血管通路位置不佳,檢查調(diào)整靜脈回路的位置,靜脈穿刺血腫,檢查并重新穿刺,管路內(nèi)有血凝塊,清除血凝塊或更換管路,原因,處理,32,壓力報警-靜脈壓力低報警,原因,處理,穿刺針滑脫或管路脫開,立即關(guān)泵并重新穿刺,管路斷開或有裂縫,更換管路,濾器與靜脈壓監(jiān)測點之間的管路受壓或扭曲,解除管路受壓、扭曲狀態(tài),血流量太低或壓力報警范圍小,調(diào)整血流量和壓力報警范圍,33,壓力報警-跨膜壓力報警,原因,處理,濾器凝血,更換濾器,濾液管扭曲或處于夾閉狀態(tài),打開并疏通濾液管路,設(shè)置的超濾率太大,調(diào)整合適的超濾量,血流量過低,提高血流量,34,平衡報警,原因,處理,置換液袋、廢液袋掛的位置不正確或破損引起漏液,調(diào)整掛的位置或更換袋子,濾液袋連接處打結(jié)扭曲或夾子未打開,打開夾子并理順管道,置換液袋、廢液袋體積過大觸及機器周圍部分,檢查是否觸及機器周圍部分,35,氣泡報警,原因,處理,管路安裝不佳或連接不緊,檢查管路安裝及各連接處,靜脈液面過低或濾網(wǎng)漂浮,調(diào)整液面或更換管路,靜脈壺內(nèi)有氣泡,輕拍靜脈壺將氣泡往上趕并用針筒抽去,血流量不足,檢查血管通路,監(jiān)測血壓,靜脈壺表面不光潔，探測器污染,用酒精棉球擦拭靜脈壺表面,36,溫度報警,原因,處理,排氣壺安裝未到位,排氣壺安裝到位,置換液提前加熱溫度過高,置換液提前加熱溫度不要過高,室溫過高,調(diào)整室溫,37,漏血報警,原因,處理,濾器破膜,更換濾器,廢液壺表面光潔度不佳，探測器污染，壺內(nèi)廢液未裝滿或超濾液渾濁,用酒精棉球擦拭靜脈壺表面及探測器將廢液壺內(nèi)裝滿或更換管路,假報警:黃疸或服用利福平,采用假的廢液壺,38,CBP的管理,一.確保血流通暢置入合適的血管通路避免患者體位多變躁動病人適當鎮(zhèn)靜二.正規(guī)熟練的操作三.合適的動、靜脈壺液平面建議靜脈壺液面保持2/3水平,39,CBP的管理,正確的肝素預沖、抗凝技術(shù)先生理鹽水1000ml+肝素5000-20000U預沖，浸泡10-30分鐘，使肝素吸附在濾器膜上。肝素首劑10-20U/kg，每小時3-15U/kg維持。使ACT在180-240秒。對有出血傾向患者，可用低分子肝素或體外肝素法或無肝素法。低分子肝素一般6-8小時0.2ml由濾器前注人。,40,CBP的管理,及早發(fā)現(xiàn)濾器凝血征兆觀察濾器兩端蓋內(nèi)的血液分布是否均勻濾器纖維顏色有無變深管路內(nèi)有無血液分層靜脈壺的濾網(wǎng)有無血凝塊形成或手感發(fā)硬液面有無泡沫跨膜壓是否進行性升高可疑凝血時可以通過調(diào)整肝素的用量或加快濾器前置換液量,41,CBP的管理,正確配置置換液NS3000ml+5%GS1000ml+10%氯化鈣10ml+25%硫酸鎂3.2ml+5%NaHCO3250mlNa+143mmol/L,Cl-116mmol/LCa2+2.07mmol/L,Mg2+1.56mmol/L,HCO3-34.9mmol/L適當加鉀,42,置換液的輸入-前稀釋,超濾液,置換液,43,前稀釋(predilution),置換液輸入點在濾器前的動脈管路。優(yōu)點是減少濾器凝血，超濾率大缺點是經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%。前稀釋適用于以下情況：UFR大于10ml/min需要大量超濾和高容量血液濾過時?？梢詼p少及預防血液濃縮而導致的濾器凝血;病人紅細胞壓積大于40%;出血傾