連續(xù)性腎臟替代治療的理論與實(shí)踐,1,理論內(nèi)容,定義適應(yīng)癥治療時(shí)機(jī)治療模式血管通路抗凝方案,2,定義,持續(xù)血液凈化（CBP)治療是指通過體外循環(huán)的方法去除血液中的致病因子，清除體內(nèi)蓄積過多的水分，補(bǔ)充機(jī)體需要物質(zhì)的現(xiàn)代生命支持技術(shù)。連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）是CBP在監(jiān)護(hù)病房最常用的治療形式。其特點(diǎn)主要是持續(xù)和緩慢的清除致病因素。它對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)要求更低，同時(shí)避免了因治療而導(dǎo)致的內(nèi)環(huán)境急劇紊亂。CRRT治療模式包括有:SCUF，CVVH，CVVHD，CVVHDF，CHFD，HVHF，CPFA，HP，.,3,適應(yīng)癥,腎臟疾病1.重癥急性腎損傷(AKI)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)2.慢性腎衰竭(CRF)合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭等非腎臟疾病包括MODS，SEPSIS，ARDS，擠壓綜合征，乳酸酸中毒，SAP，心外體外循環(huán)手術(shù)，慢性心衰，肝性腦病，藥物或毒物中毒，嚴(yán)重液體潴留，需要大量補(bǔ)液，嚴(yán)重電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂，腫瘤溶解綜合征、超高熱等。,4,治療時(shí)機(jī),急性單純腎損傷血清肌酐354mol/L,或尿量12小時(shí)急性重癥腎損傷血清肌酐增至基線水平2-3倍，或尿量0.5ml/Kg/h,持續(xù)12小時(shí)急性重癥胰腺炎、膿毒血癥、MODS、ARDS等危重癥及早開始治療中毒患者應(yīng)當(dāng)及早治療，清除體內(nèi)毒物立即治療的情況:嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療不能控制，如容量過多急性心衰、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重代謝性酸中毒等。,5,治療模式選擇,6,治療模式選擇,7,血漿吸附特殊類型,免疫吸附是指通過體外循環(huán)，將分離出來的含致病因子的血漿通過以抗原-抗體或某些特定物理化學(xué)親和力作為配基與載體結(jié)合而制成吸附柱，特異地清除血液中的致病物質(zhì)。常見有蛋白A，DNA片段，抗體物質(zhì)，氨基酸等。血漿灌流吸附應(yīng)用膜式分離技術(shù)，將血漿從血液中分離，進(jìn)入血液灌流器中，將血漿中各種毒素吸附后返回體內(nèi)。主要用于清除尿毒癥中分子、藥物和毒物。血漿濾過吸附配對(duì)血漿濾過吸附(CPFA），也稱連續(xù)性血漿濾過吸附，是指全血先經(jīng)血漿分離后，血漿經(jīng)吸附器吸附后與血細(xì)胞混合，再經(jīng)血液濾過或透析回到體內(nèi)的血液凈化過程。它具有溶質(zhì)篩選率高，生物兼容性好，清除細(xì)胞因子和調(diào)整內(nèi)環(huán)境功能佳的特點(diǎn)，廣泛清除促炎因子及抗炎物質(zhì)，用于ARF、SEPSIS、MODS等危重病搶救。,8,治療模式選擇,SCUF和CVVH用于清除過多液體為主要CVVHD用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者CHFD適用于ARF伴高分解代謝者CVVHDF有利于清除炎癥介質(zhì)CPFA主要用于清除內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì),9,血管通路,方式臨時(shí)導(dǎo)管植入常用的有頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管，右側(cè)頸內(nèi)置管為首選，置管應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，提倡在B超引導(dǎo)下置管，可提高一次穿刺成功率和安全性，減少感染機(jī)率，減少局部組織血管的損害。要求急診科醫(yī)師和重癥科醫(yī)師必須掌握的臨床搶救技術(shù),10,抗凝方案選擇,普通肝素前稀釋法，一般首劑量15-20mg，追加5-10mg/h靜脈注射；后稀釋法，一般首劑量20-30mg，追加8-15mg/好，靜脈注射；治療結(jié)束前30-60min，停止追加?？鼓幬飫┝恳罁?jù)患者凝血狀態(tài)調(diào)整，治療時(shí)間越長(zhǎng)，追加劑量應(yīng)逐漸減少。低分子肝素首劑量60-80U/kg，推薦在治療前20-30min靜脈注射；追加劑量30-40U/kg，每4-6h靜脈注射，治療時(shí)間長(zhǎng)，追加劑量應(yīng)逐漸減少，監(jiān)測(cè)Xa活性。局部枸櫞酸抗凝4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后游離鈣濃度0.25-0.35mmol/L，靜脈端給予0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0-1.35mmol/L,直至結(jié)束。無抗凝劑治療前給予40mg/L的肝素鹽水沖管，保留灌注20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗，血液凈化治療過程中30-60min，給予100-200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。,11,實(shí)踐內(nèi)容,連續(xù)性血液凈化的基本設(shè)備連續(xù)性血液凈化的臨床監(jiān)測(cè)與管理,12,現(xiàn)代CBP系統(tǒng)的組成,1.泵血（液）系統(tǒng)2.管道連接3.濾器/灌流器4.安全檢測(cè)裝置:參數(shù)控制系統(tǒng)漏血監(jiān)測(cè)空氣捕獲器其他監(jiān)控系統(tǒng),13,血泵的要求,目前多采用滾壓式血泵泵速精確(有刻度顯示和液晶顯示)泵的耐久性管路材料須經(jīng)久耐用(硅膠)動(dòng)態(tài)流量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的應(yīng)用,14,濾器的要求,生物相容性好通透性高,超濾系數(shù)大能吸附清除中大分子毒素具有抗凝活性,15,容量控制系統(tǒng)的演變,中期:應(yīng)用輸液泵,后期：1、專用機(jī)器有精確的容量控制系統(tǒng)但不能與血泵聯(lián)動(dòng)2、自動(dòng)反饋式容量控制系統(tǒng),早期:每小時(shí)測(cè)量超濾量,數(shù)滴速，用廣口瓶收集,16,容量平衡系統(tǒng)/血泵分離型以及改進(jìn)型,Gambro單泵MP-300單泵JF-800A單泵,17,容量平衡系統(tǒng)/血泵分離型,早期應(yīng)用單泵實(shí)施CBP治療優(yōu)點(diǎn):裝置簡(jiǎn)單,易操作;機(jī)動(dòng)靈活,低消耗;故障率低,易排除.缺點(diǎn):液體平衡不均勻,精確度低;無靜脈壓、TMP、空氣報(bào)警等安全監(jiān)測(cè)消耗人力資源.,18,容量平衡系統(tǒng)/血泵系統(tǒng)一體化型,19,BBRAUN,優(yōu)點(diǎn):自動(dòng)化高;可多種治療模式,可同時(shí)前后稀釋;加溫裝置高效.,缺點(diǎn):專用管路,費(fèi)用高.,20,CBP機(jī)器的監(jiān)測(cè),CBP機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè):動(dòng)脈壓(PA)濾器前壓(PBF)靜脈壓(PV)超濾液側(cè)壓(PF)跨膜壓(TMP)濾器壓力降(PFD)CBP機(jī)器安全性監(jiān)測(cè):空氣監(jiān)測(cè)漏血監(jiān)測(cè)其他:溫度監(jiān)測(cè),漏電保護(hù)裝置,21,CBP機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè),壓力監(jiān)測(cè)的方法,保護(hù)罩,紐扣式裝置,22,CBP機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè),動(dòng)脈壓（PA）為血泵前的壓力，由血泵轉(zhuǎn)動(dòng)后抽吸產(chǎn)生，通常為負(fù)壓。主要反映血管通路所能提供的血流量與血泵轉(zhuǎn)速的關(guān)系。,23,CBP機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè),濾器前壓（PBE）是體外循環(huán)壓力最高處。與血泵流量、濾器阻力及血管通路靜脈端阻力相關(guān)，血流量過大，濾器凝血及空心纖維堵塞，回路靜脈端阻塞都可導(dǎo)致壓力大。,24,CBP機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè),靜脈壓（PV）血液流回體內(nèi)的壓力，反映靜脈入口通暢與否的良好指標(biāo)，通常為正值。,25,CBP機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè),超濾液側(cè)壓（PF）又稱廢液壓。由二部分組成：一是濾器中血流的小部分壓力通過超濾液傳導(dǎo)產(chǎn)生，為正壓。另一部分超濾液泵產(chǎn)生，為負(fù)壓。,26,CBP機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè),跨膜壓（TMP）為計(jì)算值，反映濾器要完成目前設(shè)定超濾率所須的壓力，為血泵對(duì)血流的擠壓作用及超濾液泵的抽吸作用之和。TMP=（PBF+PV）/2-PF,27,各壓力示意圖,28,空氣捕獲器,作用:是靜脈壓的測(cè)量點(diǎn)防止發(fā)生空氣栓和血栓缺點(diǎn):易發(fā)生血液循環(huán)回路的凝血血?dú)饨缑嫜和Ｖ箙^(qū),29,常見報(bào)警,壓力報(bào)警平衡報(bào)警氣泡報(bào)警溫度報(bào)警漏血報(bào)警,30,壓力報(bào)警-動(dòng)脈壓力報(bào)警,血流吸出不暢,檢查血管通路,低血壓,監(jiān)測(cè)血壓并及時(shí)處理,動(dòng)脈管路受壓或扭曲,解除管路受壓、扭曲狀態(tài),原因,處理,31,壓力報(bào)警-靜脈壓力高報(bào)警,靜脈管路受壓或扭曲,檢查解除管路受壓、扭曲,血管通路位置不佳,檢查調(diào)整靜脈回路的位置,靜脈穿刺血腫,檢查并重新穿刺,管路內(nèi)有血凝塊,清除血凝塊或更換管路,原因,處理,32,壓力報(bào)警-靜脈壓力低報(bào)警,原因,處理,穿刺針滑脫或管路脫開,立即關(guān)泵并重新穿刺,管路斷開或有裂縫,更換管路,濾器與靜脈壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)之間的管路受壓或扭曲,解除管路受壓、扭曲狀態(tài),血流量太低或壓力報(bào)警范圍小,調(diào)整血流量和壓力報(bào)警范圍,33,壓力報(bào)警-跨膜壓力報(bào)警,原因,處理,濾器凝血,更換濾器,濾液管扭曲或處于夾閉狀態(tài),打開并疏通濾液管路,設(shè)置的超濾率太大,調(diào)整合適的超濾量,血流量過低,提高血流量,34,平衡報(bào)警,原因,處理,置換液袋、廢液袋掛的位置不正確或破損引起漏液,調(diào)整掛的位置或更換袋子,濾液袋連接處打結(jié)扭曲或夾子未打開,打開夾子并理順管道,置換液袋、廢液袋體積過大觸及機(jī)器周圍部分,檢查是否觸及機(jī)器周圍部分,35,氣泡報(bào)警,原因,處理,管路安裝不佳或連接不緊,檢查管路安裝及各連接處,靜脈液面過低或?yàn)V網(wǎng)漂浮,調(diào)整液面或更換管路,靜脈壺內(nèi)有氣泡,輕拍靜脈壺將氣泡往上趕并用針筒抽去,血流量不足,檢查血管通路,監(jiān)測(cè)血壓,靜脈壺表面不光潔，探測(cè)器污染,用酒精棉球擦拭靜脈壺表面,36,溫度報(bào)警,原因,處理,排氣壺安裝未到位,排氣壺安裝到位,置換液提前加熱溫度過高,置換液提前加熱溫度不要過高,室溫過高,調(diào)整室溫,37,漏血報(bào)警,原因,處理,濾器破膜,更換濾器,廢液壺表面光潔度不佳，探測(cè)器污染，壺內(nèi)廢液未裝滿或超濾液渾濁,用酒精棉球擦拭靜脈壺表面及探測(cè)器將廢液壺內(nèi)裝滿或更換管路,假報(bào)警:黃疸或服用利福平,采用假的廢液壺,38,CBP的管理,一.確保血流通暢置入合適的血管通路避免患者體位多變?cè)陝?dòng)病人適當(dāng)鎮(zhèn)靜二.正規(guī)熟練的操作三.合適的動(dòng)、靜脈壺液平面建議靜脈壺液面保持2/3水平,39,CBP的管理,正確的肝素預(yù)沖、抗凝技術(shù)先生理鹽水1000ml+肝素5000-20000U預(yù)沖，浸泡10-30分鐘，使肝素吸附在濾器膜上。肝素首劑10-20U/kg，每小時(shí)3-15U/kg維持。使ACT在180-240秒。對(duì)有出血傾向患者，可用低分子肝素或體外肝素法或無肝素法。低分子肝素一般6-8小時(shí)0.2ml由濾器前注人。,40,CBP的管理,及早發(fā)現(xiàn)濾器凝血征兆觀察濾器兩端蓋內(nèi)的血液分布是否均勻?yàn)V器纖維顏色有無變深管路內(nèi)有無血液分層靜脈壺的濾網(wǎng)有無血凝塊形成或手感發(fā)硬液面有無泡沫跨膜壓是否進(jìn)行性升高可疑凝血時(shí)可以通過調(diào)整肝素的用量或加快濾器前置換液量,41,CBP的管理,正確配置置換液NS3000ml+5%GS1000ml+10%氯化鈣10ml+25%硫酸鎂3.2ml+5%NaHCO3250mlNa+143mmol/L,Cl-116mmol/LCa2+2.07mmol/L,Mg2+1.56mmol/L,HCO3-34.9mmol/L適當(dāng)加鉀,42,置換液的輸入-前稀釋,超濾液,置換液,43,前稀釋(predilution),置換液輸入點(diǎn)在濾器前的動(dòng)脈管路。優(yōu)點(diǎn)是減少濾器凝血，超濾率大缺點(diǎn)是經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%。前稀釋適用于以下情況：UFR大于10ml/min需要大量超濾和高容量血液濾過時(shí)。可以減少及預(yù)防血液濃縮而導(dǎo)致的濾器凝血;病人紅細(xì)胞壓積大于40%;出血傾