.,PCI術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,無(wú)錫市人民醫(yī)院沈磊,.,PCI概述,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneouscoronaryintervenetions,PCI）包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)（PTCA）冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)和旋切術(shù)等多項(xiàng)血運(yùn)重建技術(shù)。,.,PCI演示,.,PCI演示,.,PCI演示,.,PCI演示,.,PCI演示,.,PCI演示,.,PCI演示,.,PCI演示,.,球囊,.,支架,.,支架,.,支架,.,支架,.,保護(hù)裝置,.,PCI術(shù)后并發(fā)癥,.,原因：PCI操作均需在有病變的冠狀動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)造影劑用量大，造成心腎功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)性明顯大于診斷性冠脈造影,.,血管穿刺部位的并發(fā)癥非血管并發(fā)癥冠狀動(dòng)脈病變解剖特征、臨床情況、影像條件、器械條件、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及操作技巧對(duì)冠狀動(dòng)脈損傷而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥,.,PCI的并發(fā)癥可以發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后PCI術(shù)后并發(fā)癥包括PCI術(shù)后至出院前所發(fā)生的死亡、急性心肌梗死(AMI)和急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG),.,PCI術(shù)后并發(fā)癥分類,.,穿刺相關(guān)假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺路徑相關(guān)橈動(dòng)脈閉塞和痙攣、冠脈相關(guān)冠脈夾層、冠脈痙攣、冠脈穿孔、冠脈遠(yuǎn)端血栓、無(wú)再流,.,出血相關(guān)穿刺處血腫、鞘管周圍滲血和血腫、外周血管血腫、腹膜后血腫術(shù)后恢復(fù)血管迷走性暈厥、急性和亞急性支架內(nèi)血栓、肺動(dòng)脈栓塞、感染造影劑過(guò)敏,.,觀察項(xiàng)目,癥狀：胸痛、胸悶、氣短、心悸、出汗腹痛、腰背疼痛、肢體麻木疼痛發(fā)涼體征：心率、血壓、神經(jīng)系統(tǒng)體征、穿刺局部情況、肢體動(dòng)脈搏動(dòng),.,檢查:心電圖、心肌酶、TNT、血常規(guī)、腎功能其它：尿量、嘔吐物與排泄物的顏色,.,常見情況的處理與護(hù)理,.,胸痛,原因：冠脈相關(guān)的并發(fā)癥冠脈夾層、冠脈痙攣、冠脈穿孔、冠脈遠(yuǎn)端血栓、無(wú)再流其它精神因素、神經(jīng)肌肉疼痛,.,典型表現(xiàn),突發(fā)胸痛ECG上ST段抬高少數(shù)表現(xiàn)為低血壓個(gè)別為AVB或室顫引起猝死,.,處理,觀察血壓、心率心電圖胸片、超聲心動(dòng)圖緊急再次CAG內(nèi)科治療外科手術(shù),.,護(hù)理,密切觀察生命體征重視主訴，及時(shí)通知醫(yī)生疼痛的觀察據(jù)病情遵醫(yī)囑控制血壓遵醫(yī)囑給藥，配合搶救,.,低血壓,原因：低血容量入量不足尿量過(guò)多出血（血腫、其他臟器出血）迷走反射過(guò)敏反應(yīng)心包填塞冠脈急性閉塞,.,處理,擴(kuò)容，必要時(shí)使用升壓藥物尋找原因：觀察癥狀、體征，查血常規(guī)、床旁超聲心動(dòng)圖、腹部超聲、胸片、CT內(nèi)科保守治療外科手術(shù)治療心率慢,阿托品0.5-1.0mgi.v.多巴胺5-10mgi.v.,加快補(bǔ)液,必要時(shí),多巴胺5-10mgi.v.,.,護(hù)理,術(shù)后觀察生命體征注意ECG變化術(shù)后補(bǔ)液擴(kuò)容動(dòng)態(tài)觀察出入量準(zhǔn)確使用藥物穿刺部位局部止血和加壓包扎時(shí)，應(yīng)以壓迫動(dòng)脈止血又不影響下肢靜脈回流為原則重視主訴，及時(shí)通知醫(yī)生,.,鞘管周圍滲血或血腫,原因術(shù)中反復(fù)更換鞘管，造成血管損傷抗凝或/和抗血小板治療以及靜脈溶栓術(shù)后多次穿刺或單次穿刺穿破動(dòng)脈后壁鞘管打折/或患者穿刺側(cè)肢體屈曲患者同時(shí)存在有出凝血功能障礙一般留置鞘管4-12小時(shí),.,處理,調(diào)整抗凝藥物用量去除鞘管，壓迫止血、加壓包扎成分輸血損傷血管局部如果已破潰或有破潰跡象，外科修補(bǔ),.,護(hù)理,觀察損傷血管下游血壓和組織器官供血情況,皮膚顏色、知覺、活動(dòng)、血管搏動(dòng)及皮溫控制補(bǔ)液擴(kuò)容速度觀察局部血腫進(jìn)展，重視主訴，及時(shí)通知醫(yī)生做好輸血準(zhǔn)備,.,造影劑過(guò)敏或毒性反應(yīng),表現(xiàn)惡心、嘔吐寒戰(zhàn)、發(fā)熱皮疹過(guò)敏性休克喉頭水腫心跳呼吸驟停,.,造影劑過(guò)敏或毒性反應(yīng),預(yù)防注意食物或藥物過(guò)敏史，尤其是碘劑過(guò)敏史碘過(guò)敏試驗(yàn)：必要時(shí)先行球結(jié)膜滴注試驗(yàn)，后行靜脈推注試驗(yàn)常備氣管插管裝置處理對(duì)癥治療及抗過(guò)敏治療,.,病案分析,.,病例一,男性，75歲診斷：冠心病、高血壓、糖尿病、前列腺增生術(shù)前評(píng)估：病史、診斷、用藥、血管條件、生命體征、心理狀態(tài)術(shù)后患者于9點(diǎn)最先返回病房，右股動(dòng)脈穿刺處鞘管未拔，CAG示雙支病變，于LAD及RCA共植入5枚支架，血管遠(yuǎn)端血栓較多，囑術(shù)后欣維寧泵入10ml/h，術(shù)后測(cè)血壓190/100mmHg，心率80次/分,.,觀察重點(diǎn)：患者于術(shù)后2小時(shí)，出現(xiàn)股動(dòng)脈鞘管周圍少量滲血、可見5*7cm血腫，主訴排尿困難，叩診膀胱充盈，惡心嘔吐一次，為胃內(nèi)容物并發(fā)癥：穿刺部位出血、血腫尿潴留胃腸道反應(yīng),.,觀察重點(diǎn)病人A于術(shù)后2小時(shí)，出現(xiàn)股動(dòng)脈鞘管周圍少量滲血、可見5*7cm血腫，主訴排尿困難，叩診膀胱充盈，惡心嘔吐一次，為胃內(nèi)容物并發(fā)癥：穿刺部位出血、血腫尿潴留胃腸道反應(yīng),.,病人A術(shù)后3小時(shí)測(cè)APTT158.9秒，由于血腫逐漸擴(kuò)大，通知術(shù)者提前拔管，延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，30分鐘后，患者訴心慌、乏力、頻繁哈欠、神智淡漠，心率48次/分，血壓85/49mmHg并發(fā)癥：迷走神經(jīng)反射,.,病人A于術(shù)后3天，辦理出院手續(xù)時(shí)，突發(fā)意識(shí)喪失，心電示波室顫，予電復(fù)律成功后，ECG示V1V6aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.10.2mv，急診PCI示支架內(nèi)血栓形成，予冠脈內(nèi)注入rt-PA溶栓，欣維寧14ml/hiv泵入48至72小時(shí)，停欣維寧后，予克賽0.8mlIH3至5天并發(fā)癥：亞急性血栓形成急性心肌梗死,.,病人A于常規(guī)PCI術(shù)后10天，急診PCI術(shù)后7天，下地活動(dòng)后惡心、嘔吐一次，為噴射樣，繼之感劇烈頭痛，嘆息樣呼吸，頸項(xiàng)強(qiáng)直，瞳孔散大，不等圓，頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血/右腦大量出血，破入腦室并發(fā)癥：腦出血,.,病例二,女性，66歲診斷：冠心病心絞痛高血壓高脂血癥下肢靜脈炎術(shù)前評(píng)估：病史、診斷、用藥、血管條件、生命體征、心理狀態(tài),.,病人B于10AM返病房，右臂全程包裹彈力繃帶，主訴穿刺部位及右臂疼痛，右股動(dòng)脈留置鞘管，局部少量滲血，未見血腫，于LAD植入兩枚支架，面色略蒼白，輕微出汗，HR90次/分，BP92/58mmHg。給予常規(guī)補(bǔ)液抗炎治療觀察要點(diǎn)11AM患者訴腰部劇痛，胃部不適，滿腹脹痛，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，面色、口唇、甲床蒼白，急查Hb7.0g/dl，血壓80/45mmHg，HR108次/分并發(fā)癥腹膜后血腫、橈動(dòng)脈血管痙攣閉塞處理,.,情況1：患者B于3小時(shí)內(nèi)輸血800ml，補(bǔ)晶體液1000ml，腹部持續(xù)脹痛，膨隆明顯，血壓不能維持。？思考？情況2：患者B拔除右股動(dòng)脈鞘管，局部聽診可聞及血管雜音，患者訴穿刺局部疼痛，延遲繃帶拆除時(shí)間及臥床時(shí)間，于術(shù)后3天下地活動(dòng)后感憋氣、胸痛明顯，口唇發(fā)紺，血壓心率不能維持。并發(fā)癥動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、肺動(dòng)脈栓塞,.,病例三,男性，42歲診斷：冠心病高血壓高脂血癥術(shù)前評(píng)估：診斷、病史、危險(xiǎn)因素、用藥、心理狀態(tài),.,病人C于10AM行LAD及D1支架術(shù)后返病房，術(shù)中出現(xiàn)LCX閉塞，LAD遠(yuǎn)端穿孔，臺(tái)上給予氣囊加壓30分鐘，前間壁側(cè)壁AMI，術(shù)后病人訴持續(xù)胸部悶痛，不緩解，多巴胺300ug/miniv泵入維持，血壓90/72mmHg，HR98次/分，右橈動(dòng)脈留置鞘管，要求嚴(yán)密觀察生命體征變化。觀察要點(diǎn),.,病人C返病房后給予常規(guī)補(bǔ)液，生命體征監(jiān)測(cè)，訴胸部悶痛略減輕，血壓維持在正常臨界水平，于術(shù)后6小時(shí)遵醫(yī)囑給予克賽0.4mlih，術(shù)后8小時(shí)，小便后HR118次/分，血壓108/94mmHg，隨后胸悶加重，血壓測(cè)不到，HR驟升至140次/分后轉(zhuǎn)為室性逸搏，搶救無(wú)效死亡