1,腸內(nèi)營養(yǎng)在普外科中的應(yīng)用與發(fā)展普外科區(qū)李群歡,2,什么情況下容易發(fā)生營養(yǎng)不良呢？,？,3,營養(yǎng)不良的后果？,心血管功能：心肌萎縮：低心排量，低血壓,腎臟功能：腎灌注不足，腎小球濾過率異常,呼吸功能：膈肌萎縮，呼吸肌肌力、呼吸肌結(jié)構(gòu)與功能異常,胃腸功能：粘膜萎縮，屏障功能降低,免疫功能低下或缺陷,4,臨床上通過什么途經(jīng)糾正營養(yǎng)不良？,5,學(xué)習(xí)目標(biāo),一、腸內(nèi)營養(yǎng)的概念及發(fā)展,二、腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥,三、實施腸內(nèi)營養(yǎng)的途經(jīng),四、營養(yǎng)制劑的種類與選擇,五、并發(fā)癥的預(yù)防及護理,六、普外科重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)的開展,6,一、概念與發(fā)展,腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteralnutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。,7,腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用不斷的改進(jìn)和發(fā)展,最早的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑1942年推入市場,用于治療兒童腸道疾病,依托航天事業(yè)的發(fā)展,化學(xué)配方改進(jìn)的要素膳于20世紀(jì)50-60年代,8,9,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點,符合生理，易于消化吸收有利于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)有利于腸蠕動功能有利于腸道激素的分泌有利于維護腸屏障功能，減少腸道細(xì)菌移位有利于蛋白質(zhì)合成，改善肝膽功能有利于免疫功能的調(diào)控營養(yǎng)全面、安全、價格低廉并發(fā)癥少，操作簡單，便于臨床護理,10,二、腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥,11,吞咽和咀嚼困難意識障礙或昏迷消化道瘺短腸綜合征腸道炎性疾病急性胰腺炎高代謝狀態(tài)慢性消耗性疾病糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良特殊疾病,腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證,12,麻痹性和機械性腸梗阻消化道活動性出血休克慎用-嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐-嚴(yán)重吸收不良綜合癥,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證,13,三、實施腸內(nèi)營養(yǎng)的途經(jīng),腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入，其中經(jīng)導(dǎo)管輸入包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管。,14,15,16,營養(yǎng)輸入方式選擇,灌注-一次性輸給滴注-間歇重力泵-連續(xù)喂養(yǎng),17,四、營養(yǎng)制劑的種類與選擇,要素膳非要素膳組件膳特殊膳,18,營養(yǎng)均衡合理治療性營養(yǎng)制,19,營養(yǎng)均衡合理治療性營養(yǎng)制,20,優(yōu)點：唯一含六種膳食纖維的整蛋白型營養(yǎng)制劑滲透壓低，可預(yù)防滲透性腹瀉。,缺點：不宜用于低渣膳食病人注意補充由纖維素排泄所帶走的水分,21,五、并發(fā)癥的預(yù)防及護理,常見并發(fā)癥：惡心嘔吐腹瀉脫管管道堵塞返流誤吸,國內(nèi)外文獻(xiàn)，資料回顧報道：腹脹,腹瀉發(fā)生率10%46%誤吸，返流的發(fā)生率11.5%,22,23,保證營養(yǎng)液無菌配制輸注用具清潔無菌放置于4度以下的冰箱保存，24小時內(nèi)用完造瘺口周圍皮膚保持清潔、干燥保護鼻腔黏膜，保持潤滑,護理措施-預(yù)防胃腸道并發(fā)癥,24,注意:三度濃度由低到高速度由慢到快用泵控制（50ml/h100ml/h）溫度控制：37-42營養(yǎng)量合適滲透壓從低壓開始個體化選擇營養(yǎng)配方反應(yīng)嚴(yán)重：解痙、止瀉、暫停喂養(yǎng),護理措施-預(yù)防胃腸道并發(fā)癥,25,管道選擇合適留置位置準(zhǔn)確固定美觀牢固適當(dāng)約束宣教：患者和家屬配合,護理措施-預(yù)防脫管,26,充分沖管：每次喂養(yǎng)前后、給藥前后沖洗管道。溫開水或生理鹽水30-50毫升持續(xù)滴注：8-12h沖洗一次，特殊2-4h一次附著物：NaHCO3、尿激酶沖管溶解,護理措施-預(yù)防管道堵塞,27,四度一量一壓一化濃度由低到高速度由慢到快適宜溫度37-42調(diào)整床頭高度（角度）35-40度滲透壓從低壓開始個體化選擇營養(yǎng)配方測量胃內(nèi)殘余液量及時應(yīng)急處理-病人出現(xiàn)咳嗽、嗆咳、呼吸急促時，應(yīng)暫停-必要時吸出營養(yǎng)液物，或經(jīng)氣管鏡清除護理措施-預(yù)防誤吸,護理措施-預(yù)防誤吸,28,定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量通常需要每4-6小時后抽吸一次腔殘留量喂養(yǎng)后2小時，胃內(nèi)殘留150ml為胃潴留胃潴留易引起反流誤吸致吸入性肺炎殘留量200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低速度,護理措施-預(yù)防誤吸,29,六、普外科病人腸內(nèi)營養(yǎng)的開展,1、急性胰腺炎2、短腸綜合征3、腸瘺4、外科危重病人5、消化道手術(shù)后,30,在48小時和72小時重癥胰腺炎給予腸內(nèi)營養(yǎng)，其結(jié)論是病人完全能夠耐受，不增加胰腺負(fù)擔(dān)，總并發(fā)癥和敗血癥發(fā)生率上明顯優(yōu)于PN組國內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng)的起動時間為術(shù)后3-18天，標(biāo)準(zhǔn)大致為病情穩(wěn)定，胃腸功能恢復(fù)，胰腺周圍炎癥消退，血尿淀粉酶恢復(fù)正常（國內(nèi)相對比較保守）。,急性胰腺炎,31,關(guān)鍵：1、位置距幽門90cm以上時，已不構(gòu)成對胰腺的刺激作用經(jīng)空腸途徑腸內(nèi)營養(yǎng)有三種方法：鼻空腸置管、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡空腸造瘺、術(shù)中空腸造瘺。2、腸內(nèi)營養(yǎng)中的成分和量早期腸內(nèi)營養(yǎng)成分中應(yīng)減少糖和脂肪的供給減少酸性食物攝入,急性胰腺炎,32,短腸綜合征病人的最初幾個月內(nèi)，必須行PN，但隨后殘存小腸產(chǎn)生了適應(yīng)性，殘留小腸肥大、且增強了其吸收功能。因此，一旦病情穩(wěn)定，即給予適量的腸道內(nèi)營養(yǎng)。然而在實施EN時，遠(yuǎn)端腸道要通暢、無梗阻，腹腔內(nèi)無殘余膿腔或感染。一般在2-3個月后，先給予少量腸內(nèi)營養(yǎng)，逐步向全量過渡。,短腸綜合征,33,腸瘺初期，主要以腸外營養(yǎng)為主，如有必要，腸外營養(yǎng)可在腸瘺的整個治療過程繼續(xù)應(yīng)用EN可根據(jù)瘺口的位置而異。高位瘺可經(jīng)口插管至瘺的下方，灌注EN制劑或高熱量、高蛋白質(zhì)流質(zhì)飲食或混合奶，亦可在瘺口的遠(yuǎn)端作空腸造口灌注營養(yǎng)。低位腸瘺的腸內(nèi)營養(yǎng)較為困難，往往在給予要素飲食外，同時結(jié)合PN才能取得較好的效果。要素飲食中以含單分子形式的營養(yǎng)素為主，以利于小腸的吸收。,腸瘺,34,創(chuàng)傷早期，腸道消化吸收功能不能完全恢復(fù)，腸道營養(yǎng)應(yīng)使用短肽的配方，這一配方幾乎不需要腸道消化。也有主張在EN營養(yǎng)液中加用纖維素，以改善腸道屏障功能，防止細(xì)菌移位。但高纖維配方常會導(dǎo)致胃腸脹氣，早期應(yīng)用時必須注意這一問題。另外。,外科危重病人,35,胃的功能于術(shù)后1-2天恢復(fù)正常,BaskinWN.AdvancesinenteralnutritiontechniquesJ.AmJGastroenterdogy,1992,11(87):1547-15542.SchroederD,etal,Effectofimmediatepostoperativeenteralnutritiononbody,composition,musclefunctionandwoundhealingJ.JPEN,1991,15:376-383,小腸的蠕動、消化、吸收功能在術(shù)后幾小時即恢復(fù)正