.,1,醫(yī)院高危藥品管理,.,2,高危藥品的概念高危藥品的范圍高危藥品的危害性高危藥品的管理,.,3,高危藥品的概念,19951996年美國醫(yī)療安全協(xié)會(ISMP)對最可能給患者帶來傷害的藥品進行了一項調(diào)查,結(jié)果表明,大多數(shù)致死或嚴(yán)重傷害的藥品差錯是由少數(shù)特定藥品引起的，首先提出高危藥品的概念。ISMP將這些若使用不當(dāng)會對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥品稱為高危藥品;高危藥品引起的差錯可能不常見，但一旦發(fā)生則后果很嚴(yán)重。高危險藥品是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。高危藥品是指藥物本身毒性大，不良反應(yīng)嚴(yán)重，或因使用不當(dāng)極易發(fā)生傷害甚至危及生命的藥品。,.,4,高危藥品的概念高危藥品的范圍高危藥品的危害性高危藥品的管理,.,5,高危藥品目錄不是一成不變的，需根據(jù)ADR情況做調(diào)整；2001年美國醫(yī)療安全協(xié)會（ISMP）最先確定的前5位高危藥物分別是：胰島素安眠藥及麻醉劑注射用濃氯化鉀或磷酸鉀靜脈用抗凝藥（肝素）高濃度氯化鈉注射液（0.9）2003年美國醫(yī)療安全協(xié)會（ISMP）公布了包含19類及14項特定藥物的高危藥物目錄，并逐年調(diào)整更新；,高危藥品目錄,.,6,1.靜脈用腎上腺素能受體激動劑（如腎上腺素、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素）；2.靜脈用腎上腺素能受體拮抗劑（如普奈洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾）；3.吸入或靜脈用全身麻醉劑（如二異丙酚、氯胺酮）；4.靜脈用抗心律失常藥（如利多卡因、胺碘酮）；5.抗凝血藥（抗血栓藥），包括：華法林、低分子肝素、普通肝素、磺達肝素、凝血酶抑制劑（如阿加曲班、來匹盧定、比伐盧定）、溶栓劑（如阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）、糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（如依替巴肽）；6.心臟停搏液；7.靜脈用或口服用化療藥；8.20%以上濃度葡萄糖注射液；9.腹膜透析液或血液透析液；10.硬膜外或鞘內(nèi)給藥；11.口服降糖藥；12.靜脈用改變心肌力藥（如：地高辛、米力農(nóng)）；13.脂質(zhì)體劑型（如兩性霉素B脂質(zhì)體）；14.靜脈用中度鎮(zhèn)靜劑（如咪達唑侖）；15.兒童口服用中度鎮(zhèn)靜劑（如水合氯醛）；16.靜脈、經(jīng)皮或口服用阿片類麻醉藥（包括溶液、即釋和緩控釋制劑）；17.骨骼肌松弛劑（琥珀酰膽堿，羅庫溴銨，維庫溴銨）；18.靜脈用放射性造影劑；19.全靜脈營養(yǎng)制劑；,2008年ISMP公布的19類高危藥品目錄,.,7,.,8,我國高危藥品目錄,為了切實加強高危藥品管理，參照美國ISMP2008年公布的19類及13種高危藥品目錄，同時結(jié)合我國醫(yī)療機構(gòu)用藥實際情況，2012年3月中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會用藥安全項目組制訂了高危藥品目錄。要求各醫(yī)療機構(gòu)可參照本目錄制定本院的高危藥品目錄和管理辦法，目錄只能擴充不能減少，管理級別只能升高不能降低。,.,9,.,10,焦作市第二人民醫(yī)院高危藥品目錄（2013年版）,.,11,高危藥品的概念高危藥品的范圍高危藥品的危害性高危藥品的管理,.,12,典型高危藥品藥害事件案例,靜脈注射甲氨蝶呤治療葡萄胎致嚴(yán)重不良事件，骨髓抑制,肝腎功能損傷；丹紅注射液導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)；重視高危藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，早發(fā)現(xiàn)、早停藥、早治療，重視！前列腺素E1導(dǎo)致不良事件；前列地爾（前列腺素E1）注射液說明書請仔細(xì)閱讀說明書并在醫(yī)師指導(dǎo)下使用警示語：以下患者禁用：1.嚴(yán)重心衰(心功能不全)患者2.妊娠或可能妊娠的婦女3.既往對本制劑有過敏史的患者貯藏：遮光，0-5保存，避免凍結(jié)（微乳劑）凝血酶凍干粉注射導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件；1.案例:僅供口服、局部灌注噴灑，嚴(yán)禁注射！因為該藥西林瓶裝，與注射劑包裝類似；2.北京案例：收費錯誤，調(diào)配發(fā)藥未發(fā)現(xiàn)，注射室未發(fā)現(xiàn)致過敏性休克；未認(rèn)真落實“四查十對”、“三查七對”和“雙人核對”制度；,.,13,醫(yī)師,收費,藥師,護士,患者,.,14,案例：上海新華醫(yī)院誤用藥事件,錯將阿糖胞苷當(dāng)阿糖腺苷開處方；錯將阿糖胞苷當(dāng)阿糖腺苷用；2012年12月4日，因嘔吐從外地來上海就診的兒童“小毅”，因進修醫(yī)生的失誤，誤將阿糖胞苷作為阿糖腺苷且注射到患兒體內(nèi)；第二天，一名護士發(fā)現(xiàn)了這一錯誤；2012年12月13日，醫(yī)院通過微博尋得“小毅”，并且給予賠償和道歉；2012年12月17日下午，與小毅在同一天就診的9名滬籍患兒現(xiàn)身，他們皆被院方通知用藥錯誤；2012年12月18日下午，針對此事，新華醫(yī)院與患兒家長召開見面會，會面內(nèi)容沒有公布；患兒家長們反映，大多數(shù)幼兒在注射“阿糖胞苷”后的兩三天內(nèi)相繼出現(xiàn)了上吐下瀉、發(fā)高燒的癥狀，部分幼兒的身上還出現(xiàn)了白色脂肪?；蚣t疹以及大便出血等情況。,.,15,.,16,分析：醫(yī)生、護士和藥師工作站在處置高危藥品時信息系統(tǒng)應(yīng)有明顯的警示信息，提醒操作人員此藥品為高危藥品，以提高用藥安全性；看似、聽似等易混淆藥品管理不到位；醫(yī)師抗腫瘤藥應(yīng)用資質(zhì)與處方權(quán)管理欠規(guī)范，進修醫(yī)生！,.,17,案例：硫唑嘌呤事件2003年，某醫(yī)院門診藥房在發(fā)放硫唑嘌呤片時，處方是硫唑嘌呤片100mgq.dp.o。因硫唑嘌呤片規(guī)格由50mg更換為100mg,藥房發(fā)藥人員未留意，仍囑其每天服用1次，每次2片，患者實際服用為200mg,1月后患者出現(xiàn)再障，住院治療，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，患者要求賠償。最終，當(dāng)事藥師被迫辭職，醫(yī)院培訓(xùn)4萬。,.,18,分析：藥品規(guī)格改變時，倉庫未及時通知藥房，或只口頭通知，無書面通知；多規(guī)格等易混淆藥品管理不到位；藥師對高危藥品的危害性認(rèn)識不深刻，缺乏高危藥品管理知識；藥房未實行前、后臺發(fā)藥制，未認(rèn)真落實“四查十對”與“雙人復(fù)核”制度；,.,19,藥品標(biāo)識,.,20,案例：誤將10%KCL當(dāng)50%葡萄糖致人死亡某醫(yī)院急診科護士在搶救低血糖昏迷病人時誤將10%KCL當(dāng)成高滲糖給患者靜脈注射，造成患者死亡；,.,21,分析：1.兩個藥品的擺放位置相鄰，無醒目警示標(biāo)志；2.急診搶救患者時比較繁忙，未落實“三查七對”與雙人復(fù)核；,.,22,誤將10%KCL當(dāng)做0.9%NaCL發(fā)出!案例：誤將10%KCL當(dāng)做10%氯化鈣靜推，導(dǎo)致患者死亡!-藥師發(fā)藥未認(rèn)真核對處方，將藥發(fā)錯是根本原因，負(fù)主要責(zé)任；護士未認(rèn)真核對即行注射，也屬失職行為，負(fù)次要責(zé)任；,.,23,案例：環(huán)磷酰胺劑量過大致死乳腺癌患者，環(huán)磷酰胺的劑量1.0g/m2，每天一次，連續(xù)4天，總劑量4g/m2，治療19天后，患者死亡；幾個星期后，發(fā)現(xiàn)為醫(yī)囑錄錯誤“1g/m24天”；該藥常規(guī)劑量是成人單藥0.5-1.0g/m2,i.v,q.w,連用2周，休1-2w重復(fù)；,.,24,分析：1.醫(yī)囑錯誤和未實行雙人核對；2.治療方案表述不準(zhǔn)確；3.醫(yī)囑系統(tǒng)沒有最大劑量審核、攔截功能；,.,25,案例：滅菌注射用水靜脈注射500mL的滅菌注射用水誤當(dāng)作500mL的生理鹽水靜脈輸注，當(dāng)意識到錯誤時（發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)血尿），約400ml已經(jīng)進入體內(nèi)。病人發(fā)生腎功能損害，肌酐濃度從90mol/L上升到400mol/L，送入ICU搶救。,.,26,分析：1.病房藥品的擺放混亂無序,在緊急情況或繁忙情況下易拿錯；2.護士在執(zhí)行醫(yī)囑時未嚴(yán)格雙人核對；3.建議：滅菌注射用水標(biāo)簽上添加“警示語”：滅菌注射用水，僅作藥物溶劑使用，不得直接靜脈輸注；,.,27,案例：給藥途徑不當(dāng),此案例發(fā)生在1968年，一名患急性白血病的幼兒，因為長春新堿誤注鞘內(nèi)，出現(xiàn)神經(jīng)毒性死亡的案例。分析：藥品說明書特別警示“本藥僅用于靜脈給藥,鞘內(nèi)給藥可導(dǎo)致死亡”；信息系統(tǒng)中屏蔽禁止使用的給藥途徑、超過規(guī)定濃度用法時應(yīng)能夠提醒、攔截；,.,28,案例：縮宮素使用不當(dāng)產(chǎn)婦死亡,江西省廣豐縣鄉(xiāng)村醫(yī)生不懂得縮宮素適應(yīng)癥，擅自給產(chǎn)婦肌注縮宮素，導(dǎo)致子宮頸損傷，產(chǎn)后大出血，失血性休克，最終導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡；分析：1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥；2.把握用藥時機；3.由小劑量開始；4.用藥期間，嚴(yán)密監(jiān)測用藥反應(yīng)；,.,29,高危藥品常見風(fēng)險因素,醫(yī)院用藥管理系統(tǒng)不完善：缺乏完善的雙人核查制度；藥品存放不合理；缺乏醒目的警示標(biāo)記；識別病人方法不健全；缺乏標(biāo)準(zhǔn)操作流程；醫(yī)護人員本身導(dǎo)致的風(fēng)險：醫(yī)護人員過于疲勞：劑量換算錯誤；醫(yī)務(wù)人員交流不充分：字跡潦草，語言表述不清；工作環(huán)境不佳：光線不足導(dǎo)致劑量單位；缺乏相關(guān)藥學(xué)知識導(dǎo)致的用藥混淆；“相似性”和“相鄰性”兩個干擾因素：“相似性”包括：藥名看、聽相似；包裝相似；病人名字相似等；“相鄰性”包括：床位相鄰，液體擺放相鄰，治療單排列順序相鄰等；病人的依從性和藥品本身具有的風(fēng)險：依從性可以決定給藥所取得的效果；藥品本身可能具有高度風(fēng)險；治療窗窄，如地高辛；過敏反應(yīng)；非線性動力學(xué)，如地高辛、華法令等；,.,30,高危藥品的概念高危藥品的范圍高危藥品的危害性高危藥品的管理,.,31,建立高危藥品管理制度定期修訂完善,1.新藥引進高危藥品時，須經(jīng)過充分論證，引進后應(yīng)及時將高危藥品信息告知臨床科室和護理單元，每年修訂高危藥品目錄；,.,32,2.除搶救藥品外，病區(qū)原則上不存放高危藥品，如確實需要，根據(jù)本科室用藥情況提出擬定備用高危藥品品種、規(guī)格、數(shù)量的申請，經(jīng)審核批準(zhǔn)，并在藥學(xué)部備案后，按照固定基數(shù)備用；原則：備用藥品的品種、規(guī)格、數(shù)量適宜，符合本病區(qū)臨床需要；可備可不備的不備！增加管理負(fù)擔(dān)！多余藥品退回藥房；,.,33,3.高危藥品儲存處張貼明顯的全院統(tǒng)一的專用警示標(biāo)識；,高危藥品專用標(biāo)識,高危藥品,.,34,.,35,4.高危藥品的分級管理：,高危藥品“金字塔式”的分級管理模式圖,.,36,A級高危藥品是高危藥品管理的最高級別，是使用頻率高，一旦用藥錯誤，患者死亡風(fēng)險最高的高危藥品，必須重點管理和監(jiān)護；B級高危藥品是高危藥品管理的第二層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成嚴(yán)重傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險等級較A級低；C級高危藥品是高危藥品管理的第三層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險等級較B級低；,.,37,5.專人管理:藥房組長指定專人負(fù)責(zé)本部門高危藥品的日常管理工作。病區(qū)護士長指定專人負(fù)責(zé)本科室高危藥品的管理，每月檢查備用藥品質(zhì)量、數(shù)量、有效期等，并做好記錄，以保證用藥安全；選擇責(zé)任心強、認(rèn)真負(fù)責(zé)、有一定工作經(jīng)驗的專業(yè)技術(shù)人員；,.,38,6.藥庫、藥房和病區(qū)小藥柜應(yīng)設(shè)有專用藥柜或?qū)^(qū)貯存高危藥品，不得與其他藥品混放在一起；嚴(yán)格按照藥品說明書要求貯存高危藥品，對需要冷藏者，設(shè)專用冰箱或在冰箱內(nèi)設(shè)專層、專區(qū)存放高危藥品；,.,39,7.醫(yī)生、護士和藥師工作站在處置高危藥品時信息系統(tǒng)應(yīng)有明顯的警示信息，提醒操作人員此藥品為高危藥品，以提高用藥安全性；,.,40,8.住院藥房發(fā)放A級高危藥品須單獨裝袋，發(fā)藥人、領(lǐng)用人須在領(lǐng)單上簽字；9.藥師應(yīng)嚴(yán)格審方，實行雙人復(fù)核，對不符合規(guī)定的高危藥品處方，拒絕調(diào)配；10.藥師和護士向患者發(fā)放高危藥品實行雙人復(fù)核，并進行專門的用藥交代；11.護理人員在執(zhí)行高危藥品醫(yī)囑時應(yīng)注明高危，醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，雙人核對后給藥；12.醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照法定適應(yīng)癥、劑量、給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度開具高危藥品醫(yī)囑，超說明書用藥的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字；,.,41,13.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)為醫(yī)護人員、患者提供高危藥品合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)與指導(dǎo)；14.藥學(xué)部每月期對