膽道,一、解剖概要（一）膽囊膽囊位于膽囊窩內(nèi),呈梨形,為中空器官。膽囊分為膽囊底、體和頸三部分。膽囊頸膨出的后壁形成一個(gè)漏斗狀的囊（Hartman囊），是膽囊結(jié)石常見(jiàn)的嵌頓部位。膽囊頸下方與膽囊管相接。,（二）肝外膽管肝總管與膽囊管匯合成膽總管。膽總管長(zhǎng)約48cm，直徑約0.60.8cm，依行程分為十二指腸上段、十二指腸后段、十二指腸下段和十二指腸壁內(nèi)段。,二、檢查方法（一）病人準(zhǔn)備1、檢查前，禁食812小時(shí)，以保證膽囊、膽管內(nèi)膽汁充盈，并減少胃腸內(nèi)容物和氣體的干擾。2、檢查前24小時(shí)禁脂肪食物及易產(chǎn)氣的食物，停用影響排空膽汁的藥物，如阿托品，利膽素等。3、胃鏡及腸鏡檢查，應(yīng)在B超檢查之后進(jìn)行，以免腸氣干擾而影響膽道系統(tǒng)的顯示。4、超聲檢查應(yīng)在X線胃腸造影3日后，膽系造影2日后進(jìn)行，以免干擾。5、如果腸氣干擾太大而致使顯示不清者，可禁油23天后復(fù)查B超。,（二）檢查的體位1、仰臥位：最常用。2、右前斜位：可使膽囊向左下移動(dòng)，減少腸氣的干擾，提高了膽囊頸部和肝外膽管中下段的顯示率，是膽系檢查的重要體位。3、胸膝位：可觀察膽囊頸部結(jié)石移動(dòng)的最佳體位，部分可顯示肝外膽管結(jié)石的移動(dòng)。4、坐位或站位：肝臟、膽囊位置較高的患者可試用。,（三）掃查方法1、膽囊的觀察探頭置于右肋緣與右腹直肌外緣交界處，緩慢傾斜，直至膽囊輪廓清晰顯示，先觀察膽囊長(zhǎng)軸，再連續(xù)掃查橫斷面，并注意膽囊頸部。2、肝外膽管的觀察右上腹斜切右肋間斜斷面及右肋緣下縱斷面，顯示肝門(mén)部的門(mén)V，尋找與之伴行的肝外膽管，一直向下追蹤到胰頭部。有時(shí)采用加壓法可使肝外膽管的顯示率提高，因排開(kāi)了部分腸氣的干擾。3、肝內(nèi)膽管的觀察各級(jí)肝管與相應(yīng)的門(mén)脈伴行，不難顯示，如有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時(shí)則易于顯示，取右肋緣下和右肋間斜斷面。,三、正常聲像圖膽囊形態(tài)個(gè)體差異較大，縱切多呈梨形，為典型的囊性結(jié)構(gòu)，位于左、右半肝之間的膽囊窩內(nèi)。1、正常膽囊輪廓清晰，膽囊壁光整，后壁線明亮，囊內(nèi)為無(wú)回聲暗區(qū)，后方及后壁回聲增強(qiáng)，為典型的囊性結(jié)構(gòu)，囊壁漿膜、肌層、粘膜分別呈現(xiàn)高、低、高三層回聲帶，長(zhǎng)徑9cm，前后徑34cm，膽囊壁3mm。對(duì)反映膽囊的張力狀態(tài)，前后徑較長(zhǎng)徑靈敏。,2、肝內(nèi)膽管內(nèi)徑3mm，膽囊壁不光整，毛糙，膽囊可與周圍粘連萎縮，輪廓欠光整，模糊。3、膽囊內(nèi)不澄清，膽囊內(nèi)可出現(xiàn)強(qiáng)光點(diǎn)、強(qiáng)光團(tuán)、強(qiáng)光帶，可隨體位改變而移動(dòng)，常伴結(jié)石及聲影，膽囊后回聲增強(qiáng)不明顯。,4、膽囊壁增厚明顯或完全纖維化或膽囊萎縮時(shí)，超聲顯示膽囊液性暗區(qū)縮小或消失，僅可見(jiàn)一弧形光帶，后壁顯示不清、如合并結(jié)石，后方有聲影，可以出現(xiàn)囊壁結(jié)石聲影三合征，即“WES”征。5、增殖型膽囊炎的膽囊壁顯著增厚，可1.5cm，呈中等或較弱回聲，粘膜腔顯著縮小，粘膜表面較光整。6、萎縮型顯示膽囊縮小，囊腔變窄，嚴(yán)重萎縮的膽囊僅殘留一塊疤痕組織，超聲顯象難以發(fā)現(xiàn)和識(shí)別，即膽囊不顯示。,二、鑒別診斷1、慢性膽囊炎囊壁增厚與膽囊Ca鑒別：后者所致的膽囊壁增厚極為顯著，其厚度或強(qiáng)度不均一，一般大于5mm，且不規(guī)則，膽囊內(nèi)腔模糊不清，膽囊有變形。2、膽囊萎縮或出現(xiàn)“WES”征時(shí)，要注意與十二指腸內(nèi)氣體回聲相鑒別：后者的回聲活躍多變，且為“混濁”聲影，必要時(shí)可飲水后觀察，或改變體位及加壓法后觀察，可見(jiàn)前者的回聲固定，而后者活躍多變位置不固定。,膽囊結(jié)石,一、典型膽囊結(jié)石聲像圖征象1、膽囊內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)光團(tuán)，形態(tài)各異，較多的細(xì)小結(jié)石可在膽囊后壁上形成一張回聲光帶，并能在多方位掃查中得到證實(shí)。2、伴聲影，結(jié)石強(qiáng)回聲后方的無(wú)回聲暗帶就是聲影，結(jié)石的聲影為“干凈”的聲影，因結(jié)石的聲影邊緣銳利，內(nèi)部無(wú)多重反射的回聲，所以為“干凈”的聲影，可與胃腸道氣體形成的“混濁”聲影相鑒別，聲影的出現(xiàn)對(duì)于結(jié)石，特別是小結(jié)石的診斷更有價(jià)值。3、改變體位時(shí)，結(jié)石強(qiáng)光團(tuán)依重力方向移動(dòng)，這是結(jié)石與膽囊內(nèi)新生物的鑒別要點(diǎn)。如具有以上三個(gè)特征，就可診斷膽囊結(jié)石。,二、膽囊結(jié)石的聲像圖分型1、I型典型結(jié)石有明顯的強(qiáng)光團(tuán)或強(qiáng)光帶。后方伴清晰聲影。隨體位改變而移位。2、型填滿型膽囊內(nèi)充滿結(jié)石，膽囊內(nèi)無(wú)回聲暗區(qū)消失，膽囊前壁呈弧形或半園形強(qiáng)光帶，后方伴聲影，膽囊后壁不清晰，即“囊壁結(jié)石聲影”三合征。,3、A小結(jié)石型膽囊結(jié)石細(xì)小，5mm聲影不明顯，可隨體位改變而移動(dòng)。4、B泥砂型膽囊內(nèi)泥砂樣結(jié)石及膽囊內(nèi)膽汁淤積時(shí)，呈現(xiàn)B型，膽囊后壁沉積的強(qiáng)回聲光帶，可伴或不伴有聲影，可移位等特征，如顆粒細(xì)小，應(yīng)變動(dòng)體位，仔細(xì)觀察。,5、膽囊頸部結(jié)石典型時(shí)，橫切呈“靶環(huán)征”，不典型時(shí)，可僅表現(xiàn)為膽囊腫大或頸部有聲影，可采用變換體位及加壓掃查利于顯示結(jié)石。6、膽囊壁內(nèi)結(jié)石膽囊壁增厚，內(nèi)見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)的強(qiáng)光斑，后方出現(xiàn)“慧星尾”征，即間隔相等，逐漸衰減的多次反射回聲線段，不隨體位改變而移動(dòng)。,三、鑒別診斷診斷膽囊結(jié)石時(shí)，注意有假陽(yáng)性和假陰性。1、漂浮至膽囊前方的腸道內(nèi)氣體強(qiáng)回聲團(tuán)，后方也伴有聲影，但該強(qiáng)回聲團(tuán)活躍，不穩(wěn)定，改變體位或深呼吸及加壓時(shí)，不隨膽囊移動(dòng)或與膽囊分離，此外胃腸道內(nèi)氣體為“混濁聲影”，而膽石后方為“清晰聲影”。2、膽囊內(nèi)回聲偽像，須改變體位及探頭方向，以排除偽像。3、膽囊內(nèi)非結(jié)石性回聲，如膽泥，組織碎屑，膿性團(tuán)塊，凝血塊、腫瘤、息肉等，均與膽汁有較大聲阻抗差，其界面形成明顯的回聲反射，但其共同的特征是透聲性較結(jié)石好，能顯示內(nèi)部結(jié)構(gòu)，均無(wú)聲影，改變體位無(wú)移位性，或移動(dòng)較結(jié)石緩慢，一般容易鑒別。,4、肝門(mén)部鈣化淋巴結(jié)，韌帶等，可誤為膽囊結(jié)石，利用不同體位，多斷面掃查可發(fā)現(xiàn)該高回聲位于膽囊以外。5、小結(jié)石、充滿型結(jié)石、膽囊頸部結(jié)石、高位膽囊和過(guò)度肥胖者膽囊顯示不清者可產(chǎn)生假陰性結(jié)果。探查時(shí)應(yīng)注意調(diào)整探頭方位，使膽囊處于聚焦區(qū)內(nèi)，并適當(dāng)降低增益條件，同時(shí)不斷改變體位，掃查中力求使結(jié)石的后方區(qū)域避開(kāi)腸道氣體強(qiáng)回聲的干擾，均有助于聲影的出現(xiàn)和小結(jié)石的檢出。6、“陶器樣”膽囊。又稱鈣化膽囊、“瓷器樣”膽囊，多發(fā)于50歲以上女性，多伴有慢性膽囊炎、膽結(jié)石的臨床表現(xiàn)，聲像圖顯示膽囊壁呈半月?tīng)顝?qiáng)回聲，伴有寬大聲影，膽囊內(nèi)腔難以顯示，與充滿型膽囊結(jié)石的聲像圖相類似，膽囊壁局限性鈣化時(shí)顯示膽囊壁內(nèi)強(qiáng)回聲斑，可伴聲影，局部囊壁回聲中斷。如囊壁未完全鈣化，有部分聲束穿透，可顯示膽囊輪廓呈間斷的雙凸?fàn)顝?qiáng)回聲曲線，結(jié)合線腹部平片顯示具有膽囊形態(tài)的鈣化斑或縮小的致密膽囊影。,膽囊息肉樣病變,膽囊息肉樣病變亦稱膽囊內(nèi)小隆起性病變，系指膽囊壁上的小隆起性病變，最大徑1.5cm者，多為良性病變，如膽囊息肉、腫瘤、膽囊壁粘著的膽固醇結(jié)晶體，炎性的局限隆起等，但少數(shù)病例可能為膽囊Ca早期（息肉樣Ca），息肉樣病變可單發(fā)或多發(fā)性，可合并結(jié)石。此病實(shí)際泛指膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉狀生長(zhǎng)的所有病變的總稱。,一、超聲表現(xiàn)1、膽囊形態(tài)大小一般正常，囊壁局限性或彌漫性輕度增厚。2、膽囊壁上單個(gè)或多個(gè)園形或半園形的低回聲至較強(qiáng)回聲的團(tuán)塊，有的光團(tuán)與膽囊壁間有較窄的蒂部相連，直徑多60歲。,膽囊Ca,一、聲像圖表現(xiàn)1、小結(jié)節(jié)型（息肉型）1.0cm息肉樣病變，為膽囊Ca的早期表現(xiàn)，病灶較小，典型的呈乳頭狀中等回聲光團(tuán)，自囊壁向囊內(nèi)突出，基底較寬，表面不平整，好發(fā)于膽囊頸部，多為弱回聲或中等回聲。2、蕈傘型基底寬，邊緣不整齊的乳頭狀或菜花狀，蕈傘型，低回聲或中等回聲，可單發(fā)或多發(fā)。,3、厚壁型膽囊壁不均勻增厚，厚度不一，回聲分布不均勻，可以呈局限型或彌漫型，表面不規(guī)則，內(nèi)壁不規(guī)則，以頸、體部顯著。4、混合型膽囊壁增厚，且伴乳頭狀或蕈傘狀實(shí)性塊影向囊內(nèi)突起，為厚壁型和蕈傘型的混合表現(xiàn)。5、實(shí)塊型膽囊腫大，輪廓不規(guī)則，液性腔消失，為一個(gè)強(qiáng)弱回聲不等的實(shí)性腫塊，或膽囊內(nèi)充滿了不均質(zhì)的斑片狀回聲，有時(shí)可見(jiàn)結(jié)石影，因腫瘤浸潤(rùn)肝臟，膽囊壁可不清晰，輪廓不光整，常與肝組織分界不清，可能誤診為肝內(nèi)腫瘤，多為各型膽囊Ca晚期。,二、鑒別診斷1、厚壁型膽囊Ca與慢性膽囊炎的鑒別前者壁厚不均勻，不規(guī)則，致膽囊內(nèi)腔不規(guī)則，且常伴膽囊增大及輪廓不規(guī)則，而后者膽囊壁厚較均勻，故內(nèi)腔輪廓規(guī)則。2、實(shí)性包塊型的膽囊Ca與慢性膽囊炎內(nèi)部不清晰，充滿回聲的鑒別前者常伴膽囊增大及輪廓不規(guī)則，膽囊壁回聲光帶不清楚，內(nèi)回聲分布不均勻；而后者則輪廓較規(guī)則，膽囊壁可明確分辨，且其內(nèi)壁光滑。,3、膽囊內(nèi)膽泥與膽囊Ca的蕈傘型圖象鑒別膽囊內(nèi)膽泥形態(tài)較規(guī)則呈橢園形或較扁的類園形，雖緊貼后壁但膽囊壁回聲尚可分辨，并可隨體位改變而緩慢移動(dòng)，而后者形態(tài)不規(guī)則，局部膽囊壁不能分辨，體位改變回聲不移動(dòng)。4、急性膽囊炎周圍炎性包塊與膽囊Ca鑒別前者表現(xiàn)為膽囊周圍有不規(guī)則液性暗區(qū)或有逸出的結(jié)石強(qiáng)回聲及聲影，膽囊壁水腫增厚尚可分辯，膽囊液性暗區(qū)尚存在，而膽囊Ca的包塊型為整個(gè)膽囊為一實(shí)性包塊，囊壁多不清楚。,四、膽管疾病1、膽管結(jié)石：肝外膽管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石。2、肝外膽管Ca。3、先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥。4、膽道蛔蟲(chóng)。5、阻塞性黃疸的鑒別診斷。,膽管疾病膽管結(jié)石,一、肝外膽管結(jié)石（膽總管結(jié)石）1、聲像圖表現(xiàn)（1）膽管擴(kuò)張，其近端膽管內(nèi)徑6mm，膽管壁增厚，回聲增強(qiáng)。（2）膽管腔內(nèi)有形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)光團(tuán)、強(qiáng)光帶或成排光點(diǎn)，單個(gè)或多個(gè)且伴聲影，且在2個(gè)相互垂直的斷面中均得到證實(shí)。（3）強(qiáng)光團(tuán)與膽管壁之間分界清楚。（4）變換體位或脂餐后結(jié)石光團(tuán)可發(fā)生位置移動(dòng)。（5）膽管內(nèi)松散，較小結(jié)石和泥沙樣結(jié)石淤積時(shí)，呈中等或較弱的回聲團(tuán)，后方聲影淺炎或不明顯。,2、注意事項(xiàng)超聲對(duì)肝外膽管結(jié)石的診斷常因胃腸氣體的干擾而顯示欠清晰，可采用探頭加壓掃查，檢查前做好胃腸道準(zhǔn)備，采用胸膝位等，可提高其顯示率。3、鑒別診斷膽總管Ca，膽總管Ca腫塊呈中等強(qiáng)度回聲，后方無(wú)聲影，腫塊與管壁緊密相連，管壁連續(xù)性中斷，而結(jié)石多為強(qiáng)回聲，與管壁分界清楚，有一窄的無(wú)回聲帶，管壁光滑。,二、肝內(nèi)膽管結(jié)石1、在肝內(nèi)循膽管的走向出現(xiàn)強(qiáng)光團(tuán)、強(qiáng)光帶且后方伴聲影。2、或可見(jiàn)其遠(yuǎn)側(cè)有擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管。3、可合并肝臟腫大，肝內(nèi)光點(diǎn)回聲不均勻或多發(fā)性小膿腫。4、肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝內(nèi)膽管積氣的鑒別診斷：前者強(qiáng)回聲形狀穩(wěn)定，邊界清楚，后方有聲影，后者強(qiáng)回聲形狀不穩(wěn)定，邊界不清楚，后方為多重氣體反射（即多次回聲帶），改變體位后可出現(xiàn)部位有改變。,上圖同一患者,肝外膽管Ca,超聲圖像：1、乳頭型和團(tuán)塊型在擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)端顯示軟組織腫塊，可為乳頭狀，園形或分葉狀實(shí)性強(qiáng)回聲光團(tuán)，無(wú)聲影，邊緣不齊，與管壁分界不清，膽管壁可顯示欠清晰或殘缺不齊。,2、截?cái)嘈突颡M窄型擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)端突然被截?cái)嗷虺叔F形狹窄或呈鼠尾狀，阻塞端及其周圍區(qū)域往往呈現(xiàn)較致密的強(qiáng)光點(diǎn)，邊界不清晰。,3、膽管Ca的間接征象病灶以上膽道系統(tǒng)明顯擴(kuò)張。肝臟彌漫性腫大。肝門(mén)淋巴結(jié)腫大或肝內(nèi)有轉(zhuǎn)移灶。,先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥,聲像圖特征：在肝內(nèi)外膽管的某一部位出現(xiàn)局限性擴(kuò)大的無(wú)回聲區(qū)、多為園形、梭形，可單發(fā)或多發(fā)。,一、肝外膽管囊狀擴(kuò)張癥（先天性膽總管囊狀擴(kuò)張癥）1、在膽總管部位顯示局限性無(wú)回聲區(qū)，多呈球形、橢園形或紡錘形。2、囊壁清晰，較薄，囊內(nèi)為無(wú)回聲，后方有增強(qiáng)效應(yīng)。3、囊腫與近端的肝管相連，是重要的特征性改變：近端膽管一般不擴(kuò)張，且與囊腫相連。4、肝內(nèi)膽管可正常或輕度擴(kuò)張。5、囊腫內(nèi)可有結(jié)石。6、囊腫Ca變時(shí)見(jiàn)囊壁上有低回聲至中等回聲區(qū)，回聲輪廓不規(guī)則，分布不均勻，后方無(wú)聲影。,先天性膽總管擴(kuò)張癥：膽總管中下段呈囊狀擴(kuò)張，囊腫呈橢圓形，邊界清晰，囊內(nèi)呈無(wú)回聲區(qū)，近端膽管不擴(kuò)張，與囊腫相通,膽總管囊腫彩色多普勒血流顯像：囊腫呈梭形，內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，其后方可見(jiàn)門(mén)靜脈，呈紅色向肝血流,先天性膽總管擴(kuò)張癥，膽總管結(jié)石：膽總管中下段呈囊狀擴(kuò)張，囊腫呈橢圓形，邊界清晰，囊內(nèi)呈無(wú)回聲區(qū)，無(wú)回聲區(qū)內(nèi)見(jiàn)結(jié)石影，近端膽管不擴(kuò)張，與囊腫相通，膽囊被推向腹側(cè),二、肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張癥1、囊腫沿左、右肝管分布，并與肝管相連通。2、肝內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)園形或梭形囊腫，邊界清晰。3、可合并肝外膽管囊狀擴(kuò)張。4、繼發(fā)感染后囊腫內(nèi)出現(xiàn)細(xì)密強(qiáng)光點(diǎn)或強(qiáng)光團(tuán)，可合并結(jié)石。5、可伴雙腎增大，包膜不清晰，實(shí)質(zhì)回聲明顯增高，皮髓質(zhì)界限不清，腎孟、輸尿管無(wú)擴(kuò)張，可伴脾腫大，晚期可出現(xiàn)腹水。,先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥：肝左右葉內(nèi)見(jiàn)大小不等的圓形及橢圓形的無(wú)回聲區(qū)，且相互連通，無(wú)回聲區(qū)沿膽道系統(tǒng)的主干排列，并與膽管相通,先天性膽管擴(kuò)張癥（混合型）：肝內(nèi)內(nèi)見(jiàn)圓形及橢圓形的無(wú)回聲區(qū)，且相互連通，無(wú)回聲區(qū)沿膽道系統(tǒng)的主干排列，并與膽管相通，膽總管中下段囊性擴(kuò)張呈球形，邊界清晰，內(nèi)為無(wú)回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)（左圖為右肝，右圖為膽總管）,膽道蛔蟲(chóng)病,超聲圖像：1、肝外膽管擴(kuò)張，膽總管明顯擴(kuò)張，程度不一。2、擴(kuò)張的膽管內(nèi)有雙線狀平行的強(qiáng)光帶，“二”形可為一條或多條。3、實(shí)時(shí)超聲如看見(jiàn)蟲(chóng)體蠕動(dòng)，為活蟲(chóng)，可確診。4、肝內(nèi)膽管蛔蟲(chóng)或膽囊蛔蟲(chóng)，圖像同上。,肝內(nèi)膽管蛔蟲(chóng),膽總管蛔蟲(chóng),膽囊蛔蟲(chóng)合并膽總管蛔蟲(chóng),膽囊結(jié)石合并膽總管蛔蟲(chóng),肝外膽道阻塞,肝、膽、胰的疾病均可引起黃疸，肝外膽道阻塞可因良性病變或惡性病變所致，常見(jiàn)的良性病變?yōu)榻Y(jié)石，惡性病變?yōu)槟[瘤。,一、超聲表現(xiàn)1、肝內(nèi)膽