此文檔收集于網(wǎng)絡，如有侵權，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除填表說明：建設單位在申報工程開工前，應按水利水電工程質量安全監(jiān)督部門要求，備齊規(guī)定有關資料，填報廣州市水利水電工程質量安全監(jiān)督書（初稿），到所屬市（區(qū)、縣級市）（農林、農業(yè)）水利（務）局質量安全監(jiān)督站或質量安全監(jiān)督組辦理質量安全監(jiān)督手續(xù)。由質量安全監(jiān)站或質量安全監(jiān)督組對監(jiān)理單位、施工單位提出審查意見確定工程質量安全目標，質量安全監(jiān)督監(jiān)形式，質量安全監(jiān)督人員及檢測單位等。質量安全監(jiān)督書一式六份，質量安全監(jiān)督站、建設單位各存三份。廣州市水務工程質量安全監(jiān)督書工程名稱：廣州市XXXXXX工程建設單位： (蓋章) 負責人： （簽名）監(jiān)督單位： (蓋章) 負責人： （簽名） 年 月 日工 程 名 稱建設地點主 管 部 門設計任務書批準機關、時間、文號初設和總概算批準機關、時間、文號投資包干協(xié)議簽訂單位、時間工程規(guī)模和主要建設內容危險性較大的分部、單元工程工程投資概算投資 2480.68（萬元）建安工作量2006.47（萬元）中標價1362.59（萬元）安全費用（萬元）主要工程量土 方1.24（萬立方米）石 方0.1521（萬立方米）（其中漿砌石: 0.05萬立方米）混凝土0.1186（萬立方米）金屬結構（噸 ） 計劃工期開工日期： 2010年 7月 2日竣工日期： 2010年 9月 2日1工程質量目標單元工程合格率 100 %安全生產(chǎn)目標無質量安全事故，死亡人數(shù)為零質量安全監(jiān)督人員監(jiān)督站負責人姓 名電話職稱（職務）質量安全監(jiān)督員證 書 號項目負責人姓 名電話職稱（職務）質量安全監(jiān)督員證 書 號質量監(jiān)督員姓 名電話職稱（職務）質量安全監(jiān)督員證 書 號質量監(jiān)督員姓 名電話職稱（職務）質量安全監(jiān)督員證 書 號電話安全監(jiān)督員姓 名職稱（職務）質量安全監(jiān)督員證 書 號監(jiān)督檢測指定單位負 責 人電 話監(jiān)督時間自年 月 日 至年 月 日備注6承包施工單位名 稱營業(yè)執(zhí)照號安全許可證號資 質 等 級等級證書編號法 人 代 表（安全領導責任人）姓名職務（職稱）電話法 人 代 表現(xiàn)場代理人姓名職務（職稱）電話項 目 經(jīng) 理（安全直接領導責任人）姓名職稱（職務）電話安全生產(chǎn)考核合格證現(xiàn)場施工員姓名職稱（職務）電話安全生產(chǎn)考核合格證現(xiàn)場安全專管員姓名職稱（職務）電話安全生產(chǎn)考核合格證工程質量安全監(jiān)督單位審查意見5建設單位名 稱項 目負責人姓名項目安全負 責 人姓名電話電話勘察、測量單 位名 稱資質等級等級證書編號項 目負責人姓名職稱（職務）電話設計單位名 稱資質等級等級證書編號項 目負責人姓名職稱（職務）電話監(jiān)理單位名 稱資質等級等級證書編號項目總監(jiān)姓名注冊監(jiān)理工程師證電話安全生產(chǎn)考核合格證項目總監(jiān)代 表姓名注冊監(jiān)理工程師證電話安全生產(chǎn)考核合格證專業(yè)監(jiān)理姓名注冊監(jiān)理工程師證電話安全生產(chǎn)考核合格證安 全監(jiān)理員姓名注冊監(jiān)理（員）工 程 師 證電話安全生產(chǎn)考核合格證工程質量安全監(jiān)督單位審查意見2承包施工單位名 稱營業(yè)執(zhí)照號安全許可證號資 質 等 級等級證書編號法 人 代 表（安全領導責任人）姓名職務（職稱）電話法 人 代 表現(xiàn)場代理人姓名職務（職稱）電話項 目 經(jīng) 理（安全直接領導責任人）姓名職稱（職務）電話安全生產(chǎn)考核合格證現(xiàn)場施工員姓名職稱（職務）電話安全生產(chǎn)考核合格證現(xiàn)場安全專管員姓名職稱（職務）電話安全生產(chǎn)考核合格證工程質量安全監(jiān)督單位審查意見3承包施工單位名 稱營業(yè)執(zhí)照號安全許可證號資 質 等 級等級證書編號法 人 代 表（安全領導責任人）姓名職務（職稱）電話法 人 代 表現(xiàn)場代理人姓名職務（職稱）電話項 目 經(jīng) 理（安全直接領導責任人）姓名職稱（職務）電