限制性液體復(fù)蘇在失血性休克中的應(yīng)用,麻醉科,.,內(nèi)容,.,限制性液體復(fù)蘇,概念限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲性液體復(fù)蘇，是指機體有活動性出血的創(chuàng)傷性休克，通過控制補液的速度以及補液量，使機體血壓維持在一個較低的水平內(nèi)，直至徹底的止血。,.,傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇觀念認(rèn)為，對于失血性休克患者應(yīng)該在第一時間建立靜脈通道，快速、大量補液，短時間內(nèi)恢復(fù)機體的有效循環(huán)血容量，使血壓恢復(fù)至正常水平，來保證機體的供血以及供氧，這種快速、大量的補液又被稱之為即刻積極復(fù)蘇。,區(qū)別,研究發(fā)現(xiàn)大量的液體輸入導(dǎo)致了血液稀釋，影響了凝血功能，加重出血，增加了并發(fā)癥，最終導(dǎo)致病死率增加。,.,這種限制性補液的目的就是通過限制補液量，使機體的血壓維持在既能保證心、腦、腎等重要器官的基本血液供應(yīng)，同時又不會因為補液量過快、過多，擾亂機體的代償機制以及內(nèi)環(huán)境。這種補液方式同時可以避免出血加劇，減輕由創(chuàng)傷引起的全身反應(yīng)綜合征（SIRS），甚至器官功能障礙（MODS），最終降低病死率。,限制性液體復(fù)蘇,.,限制性液體復(fù)蘇的目的,通過液體復(fù)蘇，適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多的擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境，以利于改善休克期組織的灌注和氧供，促進(jìn)早期康復(fù)，減少后期的并發(fā)癥。,.,限制性液體復(fù)蘇的理由,開放的血管口出血量與主動脈根部和此部位的壓力差明顯相關(guān)；在血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的血栓被沖移，使已停止的出血再次出血；隨著血壓的回升，保護性血管痙攣解除，使血管擴張；輸入的液體降低了血液的黏稠度，增加出血量；出血發(fā)生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮膚和內(nèi)臟血管代償性收縮，能夠維持重要臟器的臨界灌注壓。,.,限制性液體復(fù)蘇的理由,在動物實驗及臨床研究結(jié)果均表明，限制性液體（低壓）復(fù)蘇治療非控制性出血休克患者效果優(yōu)于積極（正壓）復(fù)蘇。有報道，以收縮壓（SBP）100mmHg(傳統(tǒng))和SBP70mmHg(低壓)為體液復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)，觀察其對死亡率、出血持續(xù)時間等的影響，結(jié)果，低壓液體復(fù)蘇不影響死亡率。據(jù)對影響創(chuàng)傷性休克治療效果因素回顧性分析，輕度休克及中度休克病人在傷后lh輸液量為15002000ml，傷者收縮壓升高至100110mmHg，其存活率80%。,.,限制液體復(fù)蘇要點,限制液體復(fù)蘇要點是把創(chuàng)傷失血性休克病程分為三個階段.第一階段：為活動性出血期，從受傷到手術(shù)止血約8小時。此期的主要病理生理特點是急性失血、失液。治療原則主要用平衡液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例2.5：1；因為高滲溶液增加有效血容量、升高血壓是以組織間液和細(xì)胞內(nèi)液降低為代價的，對組織細(xì)胞不利，不主張用高滲溶液、全血及過多的膠體溶液復(fù)蘇。如病人大量出血，血色素很低，可增加濃縮紅細(xì)胞的輸注量。另外，此期交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血糖水平高，可不給葡萄糖液。,.,限制液體復(fù)蘇要點,第二階段：為強制性血管外液體扣押期，歷時大約13天。此期的主要病理生理特點是全身毛紅血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間，出現(xiàn)全身水腫、體重增加。治療原則是在心、肺功能耐受的情況下積極復(fù)蘇，維持機體足夠的有效循環(huán)血量。同時，此期也不主張輸過多的膠體溶液，特別是白蛋白。值得注意的是，此期由于大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙，有效循環(huán)血量不足，可能會出現(xiàn)少尿甚至無尿，這時不主張大量用利尿劑，關(guān)鍵是補充有效循環(huán)血量。,.,限制液體復(fù)蘇要點,第三階段：為血管再充盈期。此期功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。治療原則是減慢輸液速度，減少輸液量，同時在心、肺功能監(jiān)護下可使用尿劑。,.,限制液體復(fù)蘇對免疫功能的影響,現(xiàn)今輸液面臨的另一個問題是快速輸液對機體免疫功能的影響，創(chuàng)傷后免疫功能恢復(fù)與輸液速度相關(guān)。Knoferl等在創(chuàng)傷休克鼠實驗的結(jié)果顯示:出血性創(chuàng)傷后慢速液體復(fù)蘇可使細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制快速恢復(fù)，而快速液體復(fù)蘇將產(chǎn)生持續(xù)的免疫抑制,機理尚不明確,可能由于創(chuàng)傷出血后慢速液體輸注能逐漸建立循環(huán),從而減少再灌注時活性氧成分的產(chǎn)生，改善免疫反應(yīng)。,.,有關(guān)限制性液體復(fù)蘇的選擇,液體輸入速度以早期稍快，逐漸調(diào)整速度為好，不必將血壓調(diào)整到正常值。只要血壓到達(dá)80-90/50-60mmHg以上，保持略高于存活所需的最低值即可，抓緊時間進(jìn)行必要的止血等“損傷控制外科手術(shù)”治療。只要血壓到達(dá)80-90/50-60mmHg（平均動脈壓65mmHg）以上即能滿足重要臟器的基本灌流。尿量25ml/h說明腎臟灌注尚可，如果尿量較多但血壓仍然不升高，可調(diào)整輸入液種類，適當(dāng)增加膠體液的比類。,.,有關(guān)限制性液體復(fù)蘇的選擇,正確把握手術(shù)時機，特別是確定性止血，是液體復(fù)蘇和搶救傷員成功的關(guān)鍵。在液體復(fù)蘇過程中，當(dāng)早期輸入液體總量15002000ml時，血壓仍然不能達(dá)到80-90/50-60mmHg，表明內(nèi)出血尚未控制，需快速明確出血部位，盡早施行控制出血手術(shù)；當(dāng)血壓上升后再次下降，應(yīng)警惕活動性大出血的存在，要仔細(xì)查體，不要將原因簡單的當(dāng)作是補液量不足，錯失手術(shù)時機。,.,1.復(fù)蘇液的選擇,晶體液：生理鹽水，林格液，乳酸林格及高滲鹽等,主張理由：費用低、糾正脫水和低鈉血癥、擴充細(xì)胞外液的數(shù)量、保護腎，一般無不良反應(yīng),反對理由：擴容效果差、半衰期短、需大量輸液、可能引起血中白蛋白、凝血因子過分稀釋增加肺水腫、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率,.,2.復(fù)蘇液的選擇,膠體液：右旋糖酐、明膠、羥乙基淀粉、白蛋白血液制品等,主張理由：膠體在血管內(nèi)擴容能力強，停留時間長。,反對理由：膠體可降低腎小球濾過率，抑制凝血和免疫功能，有一定的變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率，因此主張根據(jù)病情,合理使用。,.,復(fù)蘇液的選擇,1.7.5%氯化鈉溶液,2.高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液,3.羥乙基淀粉,通過臨床證實了小劑量高滲鹽水復(fù)蘇可以減輕未控制創(chuàng)傷失血性休克的并發(fā)癥和病死率，值得臨床推廣。研究指出，早期應(yīng)用高滲鹽水能降低重度顱腦損傷并創(chuàng)傷失血性休克病人的病死率，改善預(yù)后。,通過實驗研究也證明，高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液對于創(chuàng)傷失血性休克病人是安全、有效、可靠的。,通過不同分子質(zhì)量的羥乙基淀粉對失血性休克的模型大鼠的作用，結(jié)果顯示，不同相對分子質(zhì)量的羥乙基淀粉均有明顯的抗失血性休克作用，其中以200效果最明顯。,.,復(fù)蘇終點評價指標(biāo),傳統(tǒng)的評價方法以血壓、心率、中心靜脈壓、心排血量、尿量作為灌注充分的參數(shù)和復(fù)蘇終點。目前大部分的研究趨向于采用新的評價方法，即血乳酸（BL）、內(nèi)皮素（ET）、堿剩余（BE）。,血液乳酸的正常值為1-2mmol/L,其水平的高低能直接反映機體的無氧代謝情況。血液動脈乳酸正常化是目前為止最好的確定復(fù)蘇終點的指標(biāo)之一,內(nèi)皮素是評價休克患者的組織氧供和氧攝取的另一個較好指標(biāo)，很多學(xué)者建議把此指標(biāo)作為復(fù)蘇終點的指標(biāo)。內(nèi)皮素（endothelin，ET）不僅存在于血管內(nèi)皮，也廣泛存在于各種組織和細(xì)胞中，是調(diào)節(jié)心血管功能的重要因子，對維持基礎(chǔ)血管張力與心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)起重要作用,研究發(fā)現(xiàn)，該指標(biāo)能準(zhǔn)確反映休克的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇效果，與持續(xù)性低堿剩余相比，持續(xù)性高堿剩余具有較低的氧耗和較低的氧利用，且MODS的發(fā)生率和病死率也明顯提高。,.,限制性液體復(fù)蘇臨床應(yīng)用探討,對于有活動性出血的失血性休克患者，徹底止血前給予限制性液體復(fù)蘇，既可減少出血量，減輕酸中毒，避免過分?jǐn)_亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境，又可在一定程度上改善休克期組織器官的灌注和氧供及減少創(chuàng)傷后期的并發(fā)癥，并具有一定免疫調(diào)理作用，改善預(yù)后，提高搶救成功率。臨床實施尚須進(jìn)一步探討，限制性液體復(fù)蘇期最適當(dāng)?shù)墓嘧骸?fù)蘇液體種類、嚴(yán)重失血性休克及顱腦損傷休克的患者是否適用等問題，可能具有的和潛在危險性也需深入研究。反映組織灌注和氧供的監(jiān)測指標(biāo)，如堿缺失、胃粘膜pH、血清乳酸水平等測定的意義也有待