臂叢麻醉操作要點及注意事項【臂叢神經(jīng)阻滯麻醉法】 【禁忌癥】 雙上肢同時進行手術(shù)。 【解剖】 （一）臂叢神經(jīng) 由頸58及胸1脊神經(jīng)的前支所組成。上列脊神經(jīng)自椎間孔穿出后，走行于頸椎橫突的前與 后結(jié)節(jié)之間（結(jié)節(jié)間溝），離開橫突后，向下向外走行于前、中斜角肌之間（肌間溝），到 達肩胛舌骨肌的后面時已基本匯集成束，繼續(xù)下行到達第一肋骨平面時，走行于鎖骨下動脈 的外側(cè)，并與它并行繼續(xù)下行至腋窩頂，圍繞腋動脈的周圍，分為肌皮、橈、正中及尺神經(jīng) 等分布于上肢。 （二）前斜角肌 起自頸椎36橫突前結(jié)節(jié)，垂直向下走行，最后匯集成細腱而附著于第一肋骨面上的斜角肌 結(jié)節(jié)，后者位于第一肋骨面上的鎖骨下動脈溝的內(nèi)側(cè)。本肌肉的上部直接位于臂叢神經(jīng)的前 面，下行至第一肋骨的附著部時，它與臂叢神經(jīng)之間被鎖骨下動脈所隔開。鎖骨下動脈則在 本肌肉止點的內(nèi)側(cè)。 （三）中斜角肌 起自頸椎27橫突的后結(jié)節(jié)，向下走行匯集成細腱，附著于第一肋骨面上，在臂叢神經(jīng)的外側(cè) 。本肌肉在上部直接位于臂叢神經(jīng)的后面。 （四）鎖骨下動脈 由胸腔穿出，在相當于鎖骨中點處，跨過第一肋骨，并彎向腋窩頂方向走行，構(gòu)成腋動脈。 鎖骨下動脈在第一肋骨面上的位置恰好在鎖骨的中點，而臂叢神經(jīng)則緊挨在它的外側(cè)伴行。 （五）從上述解剖看，臂叢神經(jīng)阻滯的穿刺點可取以下四處： 1. 前中斜角肌之間，稱“經(jīng)肌間溝法臂叢阻滯”。 2. 鎖骨中點偏外第一肋骨水平上，稱“經(jīng)鎖骨上法臂叢阻滯”。 3. 腋窩頂腋動脈周圍，稱“經(jīng)腋窩法臂叢阻滯”。 4. 鎖骨下胸小肌三角區(qū)，稱“經(jīng)鎖骨下法臂叢阻滯”（甚少采用）。 這四處的神經(jīng)束比較集中，局部的解剖標志也比較清楚，根據(jù)穿刺點的不同，臨床上分別予 以上述命名。 【局麻藥】 見下表?？筛鶕?jù)手術(shù)時間長短選用其一。麻藥中宜常規(guī)加用腎上腺素0.1 mg 。 表 臂叢神經(jīng)麻醉的常用麻藥局麻藥名稱劑量（成人）作用維持時間（小時）2%利多卡因20 ml35 h 2%普魯卡因2530 ml1.53 h 1%利多卡因、0.15%地卡因2030 ml2.55 h0.5布比卡因1520 ml36 h 【操作方法】 一、【經(jīng)鎖骨上法臂叢阻滯術(shù)】 （一）病人取仰臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩下垂，患肢貼向軀體。術(shù)者面向病人。囑咐病人一旦出 現(xiàn)放射異感時，立即告訴術(shù)者，但不能任意轉(zhuǎn)動頭部。 （二）在鎖骨上緣的中點部位，認真摸清鎖骨下動脈的搏動點。以此點為準，在其外測0.5 cm、上1 cm處做好標記，即為穿刺點。如果恰好有頸外靜脈通過此點，將穿刺點稍向外移。 （三）先作皮丘。術(shù)者左手食指按住鎖骨下動脈，右手持連接1 ml 注射器的22號注射針， 刺入皮丘，而后向內(nèi)、下、后方向緩緩刺入12.5 cm（其方向相當于指向第三胸椎椎體）。針 刺入過程中一旦出現(xiàn)異感，表示針尖已接觸及臂叢神經(jīng)，應(yīng)穩(wěn)妥地固定好針頭，抽吸證實無 血或無氣后，緩緩注入麻藥，注藥中需隨時做抽吸試驗。 如果在刺入過程中遇到骨質(zhì)，即為第一肋骨，隨即可將麻藥注在第一肋骨面上，而不必勉強尋 找異感，否則胸膜、肺組織或大血管損傷的機會大增。 （四）注藥后520 min內(nèi)，如果病人出現(xiàn)下列征象：患肢麻感，表淺靜脈擴張，皮溫上升 ，患肢上舉費力，痛覺明顯減退者，表示麻醉已成功。20 min 后仍無上述征象者，表示麻 醉失敗。 （五）手術(shù)時間長，當麻醉作用接近消失時，可再次阻滯臂叢神經(jīng)。方法如下：暫停手術(shù)， 將患肢貼向軀體，術(shù)者站在病人的頭側(cè)。穿刺點進針方向及深度同首次阻滯，緩緩進針，不 必尋求異感，當觸及第一肋骨后即注入2利多卡因1015 ml。麻醉作用可在5 min內(nèi)完全。注 意隨時做抽吸試驗。 二、【經(jīng)肌間溝法臂叢阻滯術(shù)】 （一）體位：同鎖骨上法。 （二）穿刺點：有兩種定位方法。 1. 在鎖骨上法穿刺點的直上11.5 cm，相當于肩胛舌骨肌的上緣，在此處可隱約觸到前、 中斜角肌間溝，向頸椎橫突方向重壓時，有異感向前臂方向散射，即為穿刺點。此點有時與 頸外靜脈重疊，可在后者的外側(cè)或內(nèi)側(cè)緣進針。2. 摸出甲狀軟骨的下緣（相當于第六頸椎橫突水平），向外側(cè)摸到胸鎖乳突肌后緣，然后 再稍稍向外側(cè)移動，所摸出的間隙即為前、中斜角肌肌間溝，向下摸到肩胛舌骨肌的上緣處，即 為穿刺點。 （三）穿刺及注藥： 左手食指尖按住肌間溝，右手持稍長的注射針，刺過皮膚后向?qū)?cè)腋窩頂?shù)姆较颍従彺倘爰s1 2 cm，病人主訴異感時即可停止進針而注藥。如果觸及骨質(zhì)，為頸6椎橫突，可稍退針 少許，改變針向后或前在進針尋找異感。注藥完畢后，局部應(yīng)看不見腫張，否則往往表示 注藥部位不正確。 （四）手術(shù)時間長者，術(shù)中可再次阻滯。只要將針觸及頸6椎橫突即可注藥，無需尋找異感。 三、【經(jīng)腋窩法臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)】 在腋窩頂部，臂叢神經(jīng)伴隨腋動脈下行，并與腋靜脈三者形成“神經(jīng)血管束”，其外為深筋膜 （即腋鞘）所包繞，將麻藥注入腋鞘管內(nèi)，就可阻滯臂叢神經(jīng)。本法尤其適用于小兒，但不宜 用于肥胖或腋窩淋巴結(jié)增生的病例。 （一）病人取仰臥，患側(cè)肩下墊薄枕，患肢外展并外旋90，前臂90屈曲。 （二）在胸大肌肱骨端止點的下緣，探觸腋動脈的搏動，并向腋窩頂方向追蹤到搏動接近消 失處，即為穿刺點。 （三）左手食指固定腋動脈，右手持24號針頭，在腋動脈的上緣緩緩刺入，當感到有戳破紙 樣的阻力驟減感時，示針尖已刺透腋鞘，此時病人可能出現(xiàn)異感，同時可見針頭隨腋動脈搏 動而明顯擺動。固定好針頭，抽吸證實無血后即可注入麻藥。如需縛扎止血帶，注藥后將針 退止皮下，注入23 ml麻藥，可阻滯肋間臂神經(jīng)，以防止止血帶疼痛。 因小兒皮下菲薄，針尖進入腋鞘后往往垂倒，因而不易觀察針頭的擺動。此時，如果將穿刺 針上方的皮膚稍稍拉緊，使針直立，擺動與否可因之明確。 如果穿刺及血管而出血，應(yīng)立即拔針，壓迫3分鐘后重新穿刺。 （四）局麻藥劑量和容積多少系根據(jù)腋鞘管容積而定，如18個月幼兒為69 ml，3歲為812 ml，4歲為1016 ml，成人為3440 ml，詳見表。 表 經(jīng)腋窩法臂叢阻滯術(shù)常用的麻藥 局麻藥名稱成人一次量小兒一次量作用時間1%利多卡因40 ml按0.81 ml/kg，利多卡因總量不超過810 mg/kg，體重超過30 kg者，仍按30 kg計算藥量1.52 h 1%利多卡因、15%地卡因40 ml按0.8 ml/kg計算，地卡因總量不超過1.8 mg/kg，體重超過30 kg，仍按30kg計35 h 局麻藥內(nèi)宜加用腎上腺素0.1 mg。為延長麻醉作用時間，1%利多卡因可用葡萄糖液配置，則麻 醉作用時間可延長一倍左右。一般于注藥510 min后麻醉完全。由于麻藥被吸收入血液， 可同時產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和睡眠作用。 【并發(fā)癥】 （一）氣胸或張力性氣胸 主要發(fā)生于鎖骨上法，余兩法中無這種并發(fā)癥。常因針尖越過第一肋骨的內(nèi)緣而刺破胸膜， 甚至肺組織而造成。針尖在刺破胸膜的瞬間，有時病人主訴胸痛，或出現(xiàn)咳嗽，應(yīng)引起高度 警惕，宜立即將針退出。單純氣胸一般無明顯不適現(xiàn)象。如系張力性氣胸，可在手術(shù)后期或手術(shù) 后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，氣管偏向健側(cè)，聽診患側(cè)肺呼吸音減弱或消失，叩診患側(cè)呈鼓音，X線 透視肺臟呈明顯壓縮。此時，應(yīng)在第二肋間胸骨緣外34 cm處作胸腔穿刺抽氣，并施行胸腔閉式 引流23天，一般均可痊愈。 預防：穿刺點定位必須正確，在未摸清鎖骨下動脈搏動之前，不盲目進行穿刺。注意針刺入 的深度和方向，一般不必勉強尋找異感。將注射器連接于穿刺針后再作穿刺，可預防氣體進 入胸膜腔。重視病人的胸痛主訴和咳嗽征象，一旦發(fā)生立即退針。 （二）急性局麻藥中毒 為麻藥被誤注入血管內(nèi)所造成。病人表現(xiàn)興奮、不合作、面肌痙攣，甚至全身驚厥，最后呼 吸循環(huán)衰竭。為此，在注藥過程中病人一旦出現(xiàn)興奮時，應(yīng)立即停止注藥，并給鎮(zhèn)靜藥。如 果出現(xiàn)肌張力亢進或驚厥征象，應(yīng)立即靜脈慢注2.5%硫噴妥鈉，并以面罩吸氧，維持滿意的 呼吸交換量。只要及時采取上述措施，一般均可解除。 為預防局麻藥急性中毒，在注藥前及注藥中，必須穩(wěn)妥地固定好針頭，并隨時作抽吸試驗。 穿刺中如果出血，應(yīng)立即拔針，并在局部壓迫23 min，調(diào)整穿刺點及方向后重新穿刺。如 仍出血應(yīng)放棄本麻醉。 （三）鄰近的其它神經(jīng)被阻滯 多見于肌間溝法或鎖骨上法。最常見的為星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，出現(xiàn)荷奈氏征群（即同側(cè)眼裂縮 小、瞳孔縮小、眼球后縮、結(jié)合膜充血、顏面潮紅、無汗、鼻塞等），一般無需處理。其他 有喉返神經(jīng)阻滯而出現(xiàn)聲音嘶??；膈神經(jīng)阻滯而出現(xiàn)同側(cè)膈肌麻痹、胸悶、氣短等征象，應(yīng) 予吸氧處理。為防止雙側(cè)膈神經(jīng)或喉返神經(jīng)阻滯而出現(xiàn)呼吸危象，應(yīng)禁止同時進行雙側(cè)臂叢 阻滯麻醉。 （四）全脊髓麻醉 主要發(fā)生于肌間溝法，為一種嚴重并發(fā)癥，主要是因穿刺針呈水平方向向內(nèi)側(cè)刺入過深，使 針尖誤入椎間孔而至椎管內(nèi)所造成。為預防這種并發(fā)癥，必須強調(diào)穿刺針應(yīng)指向?qū)?cè)腋窩頂 的方向刺入，且刺入不宜過深，一般在表淺處即可覓得異感。如果遇到骨質(zhì)，不能沿骨組織 繼續(xù)前進，應(yīng)退針少許，糾正方向后再刺。 【注意事項】 （一）麻醉作用有時出現(xiàn)很快，有時需20 min才完全，主要決定于針尖與臂叢神經(jīng)之間的距 離遠近，二者愈接近，作用出現(xiàn)快而完全，反之則慢，有時還不完全。如果麻醉不完全可加 用皮膚浸潤麻醉，肌注哌替啶75100 mg，或酌情補作尺神經(jīng)、正中神經(jīng)或橈神經(jīng)阻滯等方 法以彌補。 （二）三種阻滯方法的麻醉阻滯范圍不盡相同。為此，其適應(yīng)范圍也有所不同： 1. 肌間溝法的麻醉范圍有時可達肩部、頸部，且橈側(cè)阻滯較易完全。因此，適應(yīng)于肩部、 上臂中上1/3以上以及橈側(cè)的手術(shù)。有時腕部和手的尺側(cè)，麻醉出現(xiàn)較緩慢，或不完全，可 加用肘部尺神